Тема: «Менструальная функция и формы ее нарушений. Уровни нарушения менструальной функции».

Цель занятия:

Студент должен знать:

1. причины нарушений менструальной функции

2. патогенез заболеваний

3. классификацию нарушений менструальной функции

4. клиническую картину различных форм нарушений менструальной функции

5. течение и прогноз заболеваний

6. принципы диагностики заболеваний

7. принципы лечения

8. показания к переливанию крови

9. принципы профилактики нарушений менструальной функции

Студент должен уметь:

1. уметь собирать анамнез

2. выделять факторы риска развития нарушений менструальной функции

3. проводить клиническое обследование беременной

4. уметь интерпретировать результаты дополнительных методов обследования

5. проводить дифференциальную диагностику заболеваний

6. формулировать клинический диагноз

7. назначать адекватное лечение

Содержание занятия:

Менструальный цикл — циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной систе­мы, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей — менструация.
Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или дето­родного, периода жизни женщины со способностью к воспроиз­водству потомства. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки – овуля­ция. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последователь­но происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструация).
Биологическое значение изменений, которые происходят на про­тяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яй­цеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровя­нистые выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обес­печение созревания яйцеклетки.

Менструации — это повторяющиеся с определенными интерва­лами кровянистые выделения из половых путей в течение всего репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лак­тации. Менструация является кульминацией менструального цикла и возникает в конце его лютеиновой фазы в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10—12 лет. В течение последующих 1 — 1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавли­вается регулярный менструальный цикл.

Первый день менструации условно принимается за первый день цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух последующих менструаций.

Внешние параметры нормального менструального цикла:
· длительность от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя про­должительность цикла составляет 28 дней);
· продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней;
· величина кровопотери в менструальные дни 40—60 мл (в сред­нем 50 мл).

Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструально­го цикла, регулируются единой функциональной нейроэндокрин­ной системой, включающей в себя центральные (интегрирующие) отделы и периферические (эффекторные) структуры с определен­ным числом промежуточных звеньев. В соответствии с их иерархи­ей (от высших регулирующих структур до непосредственно испол­нительных органов) в нейроэндокринной регуляции можно выделить 5 уровней, взаимодействующих по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной взаимосвязи.

Первым (высшим) уровнем регуляции функционирования репро­дуктивной системы являются структуры, составляющие акцептор всех внешних и внутренних (со стороны подчиненных отделов) воздействий — кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, мин­далевидное тело).
Адекватность восприятия ЦНС внешних воздействий и, как след­ствие, ее влияние на подчиненные отделы, регулирующие процес­сы в репродуктивной системе, зависят от характера внешних раз­дражителей (силы, частоты и длительности их действия), а также от исходного состояния ЦНС, влияющего на ее устойчивость к стрес­совым нагрузкам. Хорошо известно о возможности прекращения менструаций при сильных стрессах (потеря близких людей, усло­вия военного времени и т.д.), а также и без очевидных внешних воздействий при обшей психической неуравновешенности («лож­ная беременность» – задержка менструации при сильном желании или при сильной боязни забеременеть).
Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспри­нимают внутренние воздействия через специфические рецепторы к основным половым гормонам: эстрогенам, прогестерону и андрогенам.

В ответ на внешние и внутренние стимулы в коре большого моз­га и экстрагипоталамических структурах происходят синтез, выде­ление и метаболизм нейропептидов, нейротрансмиттеров, а также образование специфических рецепторов, которые в свою очередь избирательно влияют на синтез и выделение рилизинг-гормона ги­поталамуса.

К важнейшим нейротрансмиттерам, т.е. веществам-передатчи­кам, относятся норадреналин, дофамин, гамма-аминомасляная кис­лота (ГАМК), ацетилхолин, серотонин и мелатонин.

Церебральные нейротрансмиттеры регулируют выработку гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ): норадреналин, ацетилхолин и ГАМК стимулируют их выброс, а дофамин и серотонин оказывают противоположное действие.

Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды — ЭОП, корти-котропин-рилизинг фактор и галанин) также влияют на функцию гипоталамуса и на сбалансированность функционирования всех звеньев репродуктивной системы.

В настоящее время выделяют 3 группы ЭОП: энкефалины, эндорфины и динорфины. Эти субстанции обнаруживаются не толь­ко в различных структурах мозга и вегетативной нервной системы, но и в печени, легких, поджелудочной железе и других органах, а также в некоторых биологических жидкостях (плазма крови, содер­жимое фолликула). По современным представлениям, ЭОП вовле­чены в регуляцию образования ГнРГ. Повышение уровня ЭОП подавляет секрецию ГнРГ, а следовательно, и выделение ЛГ и ФСГ, что, возможно, является причиной ановуляции, а в более тяжелых случаях — аменореи. Именно с повышением ЭОП связывают воз­никновение различных форм аменореи центрального генеза при стрессе, а также при чрезмерных физических нагрузках, например у спортсменок. Назначение ингибиторов опиоидных рецепторов (препаратов типа налоксона) нормализует образование ГнРГ, что способствует нормализации овуляторной функции и других про­цессов в репродуктивной системе у больных с аменореей централь­ного генеза.

При снижении уровня половых стероидов (при возрастном или хирургическом выключении функции яичников) ЭОП не оказыва­ет ингибирующего действия на высвобождение ГнРГ, что, вероят­но, становится причиной усиленной продукции гонадотропинов у женщин в постменопаузе.

Таким образом, сбалансированность синтеза и последующих метаболических превращений нейротрансмиттеров, нейропептидов и нейромодуляторов в нейронах мозга и в надгипоталамических структурах обеспечивает нормальное течение процессов, связанных с овуляторной и менструальной функцией.

Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус, в частности его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, которые об­ладают нейросекреторной активностью. Эти клетки имеют свой­ства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электричес­кие импульсы), так и эндокринных клеток, которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как поло­выми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейротрансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах.

Гипоталамус секретирует ГнРГ, содержащие фолликулостимулирующий (РГФСГ — фоллиберин) и лютеинизирующий (РГЛГ — люлиберин) гормоны, которые воздействуют на гипофиз.

Рилизинг-гормон ЛГ (РГЛГ – люлиберин) выделен, синтезиро­ван и подробно описан. Выделить и синтезировать рилизинг-фолликулостимулирующий гормон до настоящего времени не удалось. Однако установлено, что декапептид РГЛГ и его синтетические аналоги стимулируют выделение гонад отрофами не только ЛГ, но и ФСГ. В связи с этим принят один термин для гонадотропных либеринов — гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), по сути явля­ющийся синонимом РГЛГ. Не был также идентифицирован и гипоталамический либерин, стимулирующий образование пролактина, хотя установлено, что его синтез активируется ТТГ-рилизинг гормоном (тиролиберином). Образование пролактина активирует­ся также серотонином и стимулирующими серотонинергические системы эндогенными опиоидными пептидами. Дофамин, наобо­рот, тормозит освобождение пролактина из лактотрофов аденогипофиза. Применение дофаминэргических препаратов типа парлодела (бромкриптина) позволяет успешно лечить функциональную и органическую гиперпролактинемию, являющуюся весьма распространенной причиной нарушений менструальной и овуляторной функций.

Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и носит пуль­сирующий (цирхоральный) характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1—3-ча­совыми интервалами относительно низкой секреторной активнос­ти. Частоту и амплитуду секреции ГнРГ регулирует уровень эстрадиола —выбросы ГнРГ в преовуляторный период на фоне максимального выделения эстрадиола оказываются значительно больше, чем в раннюю фолликулярную и лютеиновую фазы.

Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является передняя доля гипофиза, в которой секретируются гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ), пролактин, адренокорти-котропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ). Нормальное функционирование репродуктивной системы возможно лишь при сбалансированном выделении каждого из них. ФСГ стимулирует в яичнике рост и созревание фолликулов, пролиферацию гранулезных клеток; образование ре­цепторов ФСГ и ЛГ на гранулезных клетках; активность ароматаз в зреющем фолликуле (это усиливает конверсию андрогенов в эст­рогены); продукцию ингибина, активина и инсулиноподобных фак­торов роста.

ЛГ способствует образованию андрогенов в тека-клетках; овуля­ции (совместно с ФСГ); ремоделированию гранулезных клеток в процессе лютеинизации; синтезу прогестерона в желтом теле.

Пролактин оказывает многообразное действие на организм жен­щины. Его основная биологическая роль — стимуляция роста мо­лочных желез, регуляция лактации, а также контроль секреции про­гестерона желтым телом путем активации образования в нем рецепторов к ЛГ. Во время беременности и лактации прекращается ингибиция синтеза пролактина и, как следствие, возрастание его уровня в крови.

К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции отно­сятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочеч­ники, щитовидная железа). Основная роль принадлежит яичникам, а другие железы выполняют собственные специфические функции, одновременно поддерживая нормальное функционирование реп­родуктивной системы.

В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуля­ция, образование желтого тела, синтез половых стероидов.

При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн примордиальных фолликулов. Основная их масса претерпевает атретические изменения в течение всей жизни и только очень не­большая часть проходит полный цикл развития от примордиального до зрелого с образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200—400 тыс. приморди­альных фолликулов. На протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа возможна многоплод­ная беременность.

Фолликулогенез начинается под влиянием ФСГ в позднюю часть лютеиновой фазы цикла и заканчивается в начале пика выделения гонадотропинов. Примерно за 1 день до начала менструации снова повышается уровень ФСГ, что обеспечивает вступление в рост, или рекрутирование, фолликулов (1—4-й день цикла), селекцию фол­ликула из когорты однородных – квазисинхронизированных (5—7-й день), созревание доминантного фолликула (8—12-й день) и овуля­цию (13—15-й день). Этот процесс, который составляет фоллику­лярную фазу, длится около 14 дней. В результате формируется преовуляторный фолликул, а остальные из когорты вступивших в рост фолликулов подвергаются атрезии.

Селекция единственного фолликула, предназначенного к овуля­ции, неотделима от синтеза в нем эстрогенов. Устойчивость про­дукции эстрогенов зависит от взаимодействия тека и гранулезных клеток, активность которых, в свою очередь, модулируется много­численными эндокринными, паракринными и аутокринными ме­ханизмами, регулирующими рост и созревание фолликулов.

В зависимости от стадии развития и морфологических призна­ков выделяют примордиальные, преантральные, антральные и преовуляторные, или доминантные, фолликулы.

Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйце­клетки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зер­нистом) эпителии. Снаружи фолликул окружен соединительно­тканной оболочкой (тека-клетки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, пре­образуясь в преантральные (первичные) фолликулы.

Преантральный фолликул. В преантральном фолликуле овоцит увеличивается в размере и окружается мембраной, называ­емой блестящей оболочкой (zona pellucida). Клетки гранулезного эпителия пролиферируют и округляются, образуя зернистый слой фолликула (stratum granulosum), а слой теки образуется из окружаюшей стромы. Для этой стадии характерна активация продукции эстрогенов, образуемых в гранулезном слое.

Преовуляторный (доминантный) фолликул выделяется среди растущих фолликулов наиболее крупным размером (диаметр к моменту овуляции достигает 20 мм). Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный слой тека-клеток и гранулезных кле­ток с большим количеством рецепторов к ФСГ и ЛГ. Наряду с ро­стом и развитием доминантного преовуляторного фолликула в яич­никах параллельно происходит атрезия остальных первоначально вступивших в рост (рекрутированных) фолликулов, а также про­должается атрезия примордиальных фолликулов.

За время созревания в преовуляторном фолликуле происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости. В про­цессе созревания антральных фолликулов состав фолликулярной жидкости изменяется.

Антральный (вторичный) фолликул претерпевает увеличение по­лости, образуемой накапливающейся фолликулярной жидкостью, продуцируемой клетками гранулезного слоя. Активность образова­ния половых стероидов при этом также возрастает. В тека-клетках синтезируются андрогены (андростендион и тестостерон). Попадая в клетки гранулезы, андрогены активно подвергаются ароматиза­ции, обусловливающей их конверсию в эстрогены.

На всех стадиях развития фолликула, кроме преовуляторного, содержание прогестерона находится на постоянном и относительно низком уровне. Гонадотропинов и пролактина в фолликулярной жидкости всегда меньше, чем в плазме крови, причем уровень про­лактина имеет тенденцию к снижению по мере созрева­ния фолликула. ФСГ опре­деляется с начала формиро­вания полости, а ЛГ можно выявить только в зрелом пре­овуляторном фолликуле вме­сте с прогестероном. Фолли­кулярная жидкость содержит также окситоцин и вазопрессин, причем в концентраци­ях, в 30 раз больших, чем в крови, что может свидетель­ствовать о местном образо­вании этих нейропептидов.

Простагландины классов Е и F выявляются только в преовуляторном фолликуле и только после начала подъема уровня ЛГ, что ука­зывает на их направленное вовлечение в процесс овуляции.

Овуляция — разрыв преовуляторного (доминантного) фоллику­ла и выход из него яйцеклетки. Овуляция сопровождается крово­течением из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки. Полагают, что овуляция происходит через 24—36 ч пос­ле преовуляторного пика эстрадиола, вызывающего резкий подъем секреции ЛГ. На этом фоне активизируются протеолитические фер­менты — коллагеназа и плазмин, разрушающие коллаген стенки фолликула и таким образом уменьшающие ее прочность. Одно­временно отмечаемое повышение концентрации простагландина F2a, а также окситоцина индуцирует разрыв фолликула в резуль­тате стимуляции ими сокращения гладких мышц и выталкивания ооцита с яйценосным холмиком из полости фолликула. Разрыву фолликула способствует также повышение в нем концентрации простагландина Е2 и релаксина, уменьшающих ригидность его стенок.

После выхода яйцеклетки в полость овулировавшего фолликула быстро врастают образующиеся капилляры. Гранулезные клетки под­вергаются лютеинизации, морфологически проявляющейся в уве­личении их объема и образовании липидных включений. Данный процесс, приводящий к образованию желтого тела, стимулируется ЛГ, активно взаимодействующим со специфическими рецептора­ми гранулезных клеток

Желтое тело — транзиторное гормонально-активное образование, функционирующее в течение 14 дней независимо от общей продолжительности менстру­ального цикла. Если беременность не наступила, желтое тело регрессирует. Полноценное желтое тело развивается только в фазе, когда в преовуляторном фол­ликуле образуется адекватное количество гранулезных кле­ток с высоким содержанием рецепторов Л Г.

В репродуктивном пери­оде яичники являются основным источником эстро­генов (эстрадиола, эстриола и эстрона), из которых наиболее активен эстрадиол. Кроме эстрогенов, в яич­никах продуцируются про­гестерон и определенное количество андрогенов.

Помимо стероидных гор­монов и ингибинов, поступающих в кровоток и ока­зывающих воздействие на органы-мишени, в яичниках синтезируются и биологи­чески активные соединения с преимущественно локальным гормоноподобным действием. Так, образуемые простагландины, окситоцин и вазопрессин играют важную роль в качестве триггеров овуляции. Окситоцин оказывает и лютеолитическое действие, обеспечивая рег­ресс желтого тела. Релаксин способствует овуляции и оказывает токолитическое действие на миометрий. Ростовые факторы — эпидермальный фактор роста (ЭФР) и инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 (ИПФР-1 и ИПФР-2) активируют пролиферацию клеток гранулезы и созревание фолликулов. Эти же факторы участвуют совместно с гонадотропинами в тонкой регуляции процессов селекции доми­нантного фолликула, атрезии дегенерирующих фолликулов всех стадий, а также в прекращении функционирования желтого тела.

Образование андрогенов в яичниках остается стабильным на протяжении всего цикла. Основное биологическое предназначе­ние циклической секреции половых стероидов в яичнике состоит в регуляции физиологических циклических изменений эндомет­рия.

Гормоны яичников не только определяют функциональные из­менения в самой репродуктивной системе. Они также активно вли­яют на обменные процессы в других органах и тканях, имеющих рецепторы к половым стероидам. Эти рецепторы могут быть как цитоплазменными (цитозольрецепторы), так и ядерными. Цитоплазменные рецепторы строго специфичны к эстрогенам, прогес­терону и тестостерону, а ядерные могут быть акцепторами не толь­ко стероидных гормонов, но и аминопептидов, инсулина и глюкагона. Для прогестерона по рецепторному связыванию антаго­нистами считаются глюкокортикоиды.

В коже под влиянием эстрадиола и тестостерона активируется синтез коллагена, что способствует поддержанию ее эластичности. Повышен­ная сальность, акне, фолликулиты, пористость и избыточное оволосе­ние ассоциируются с усилением воздействия андрогенов.

В костях эстрогены, прогестерон и андрогены поддерживают нормальное ремоделирование, предупреждая костную резорбцию. В жировой ткани баланс эстрогенов и андрогенов предопределяет как активность ее метаболизма, так и распределение в организме.

Половые стероиды (прогестерон) заметно модулируют работу гипоталамического центра терморегуляции.

С рецепторами к половым стероидам в ЦНС, в структурах гиппокампа, регулирующих эмоциональную сферу, а также в центрах, контролирующих вегетативные функции, связывают феномен «мен­струальной волны» в дни, предшествующие менструации. Данный феномен проявляется разбалансировкой процессов активации и торможения в коре, колебаниями тонуса симпатической и пара­симпатической систем (особенно заметно влияющих на функцио­нирование сердечно-сосудистой системы), а также изменением на­строения и некоторой раздражительностью. У здоровых женщин эти изменения, однако, не выходят за физиологические границы.

Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутрен­ние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии.

Циклические изменения в эндометрии касаются его поверхност­ного слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, и промежуточного, которые отторгаются во время менструации. Базальный слой, не отторгаемый во время менструации, обеспе­чивает восстановление десквамированных слоев.

По изменениям в эндометрии в тече­ние цикла выделяют фазу пролиферации, фазу секреции и фазу кровотечения (мен­струация).

Фаза пролиферации (фолликулярная) продолжается в среднем 12-14 дней, на­чиная с 5-го дня цикла (рис. 2.5). В этот период образуется новый поверхностный слой с вытянутыми трубчатыми железами, выстланными цилиндрическим эпителием с повышенной митотической активнос­тью. Толщина функционального слоя эн­дометрия составляет 8 мм.

Фаза секреции (лютеиновая) связана с активностью желтого тела, длится 14 дней (+ 1 день) (рис. 2.6). В этот период эпи­телий желез эндометрия начинает выра­батывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гли­коген.

Активность секреции становится наи­высшей на 20—21-й день. К этому времени в эндометрии обнару­живается максимальное количество протеолитических ферментов, а в строме происходят децидуальные превращения (клетки компакт­ного слоя укрупняются, приобретая округлую или полигональную форму, в их цитоплазме накапливается гликоген). Отмечается рез­кая васкуляризация стромы — спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки», обнаруживаемые во всем функциональном слое. Вены расширены. Такие изменения в эндометрии, отмечаемые на 20—22-й день (6—8-й день после овуляции) 28-дневного менстру­ального цикла, обеспечивают наилучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

К 24—27-му дню в связи с началом регресса желтого тела и сни­жением концентрации продуцируемых им гормонов трофика эндо­метрия нарушается с постепенным нарастанием в нем дегенератив­ных изменений. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин, подготавливающий менструальное отторжение слизистой оболочки. В поверхностных участках компак­тного слоя отмечаются лакунарные расширения капилляров и кро­воизлияния в строму, что можно обнаружить за 1 сут. до начала мен­струации.

Менструация включает десквамацию и регенерацию функцио­нального слоя эндометрия. В связи с регрессом желтого тела и рез­ким снижением содержания половых стероидов в эндометрии на­растает гипоксия. Началу менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Гипоксию тканей (тканевой ацидоз) усугубляют повышенная про­ницаемость эндотелия, ломкость стенок сосудов, многочисленные мелкие кровоизлияния и массивная лейкоцитарная инфильтрация. Выделяемые из лейкоцитов лизосомальные протеолитические фер­менты усиливают расплавление тканевых элементов. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение с усиленным притоком крови. При этом отмечаются рост гидроста­тического давления в микроциркуляторном русле и разрыв стенок сосудов, которые к этому времени в значительной степени утрачи­вают свою механическую прочность. На этом фоне и происходит активная десквамация некротизированных участков функциональ­ного слоя. К концу 1 -х суток менструации отторгается 2/3 функци­онального слоя, а полная его десквамация обычно заканчивается на 3-й день.

Регенерация эндометрия начинается сразу же после отторжения некротизированного функционального слоя. Основой для регене­рации являются эпителиальные клетки стромы базального слоя. В физиологических условиях уже на 4-й день цикла вся раневая по­верхность слизистой оболочки оказывается эпителизированной. Далее опять следуют циклические изменения эндометрия — фазы пролиферации и секреции.

Последовательные изменения на протяжении цикла в эндомет­рии: пролиферация, секреция и менструация зависят не только от циклических колебаний уровней половых стероидов в крови, но и от состояния тканевых рецепторов к этим гормонам.

Концентрация ядерных рецепторов эстрадиола увеличивается до середины цикла, достигая пика к позднему периоду фазы пролифе­рации эндометрия. После овуляции наступает быстрое снижение концентрации ядерных рецепторов эстрадиола, продолжающееся до поздней секреторной фазы, когда их экспрессия становится зна­чительно ниже, чем в начале цикла.

Установлено, что индукция образования рецепторов как к эстрадиолу, так и к прогестерону зависит от концентрации в тканях эстрадиола. В раннюю пролиферативную фазу содержание рецеп­торов к прогестерону ниже, чем к эстрадиолу, но затем наступает предовуляторный подъем уровня рецепторов к прогестерону. Пос­ле овуляции уровень ядерных рецепторов к прогестерону достигает максимума за весь цикл. В пролиферативной фазе происходит пря­мая стимуляция эстрадиолом образования рецепторов к прогесте­рону, что объясняет отсутствие связи между уровнем прогестерона в плазме и содержанием его рецепторов в эндометрии.

Регуляция местной концентрации эстрадиола и прогестерона опосредована в большой степени появлением различных фермен­тов в течение менструального цикла. Содержание эстрогенов в эн­дометрии зависит не только от их уровня в крови, но и от образо­вания. Эндометрий женщины способен синтезировать эстрогены путем превращения андростендиона и тестостерона с участием ароматазы (ароматизация). Этот локальный источник эстрогенов уси­ливает эстрогенизацию клеток эндометрия, характеризующую пролиферативную фазу. Во время этой фазы отмечаются самая высокая способность к ароматизации андрогенов и самая низкая активность ферментов, метаболизирующих эстрогены.

В последнее время установлено, что эндометрий способен секретировать и пролактин, полностью идентичный гипофизарному. Синтез пролактина эндометрием начинается во второй половине лютеиновой фазы (активируется прогестероном) и совпадает с децидуализацией стромальных клеток.

Цикличность деятельности репродуктивной системы определя­ется принципами прямой и обратной связи, которая обеспечивает­ся специфическими рецепторами гормонам в каждом из звеньев. Прямая связь состоит в стимулирующем действии гипоталамуса на гипофиз и в последующем образовании половых стероидов в яич­нике. Обратная связь определяется влиянием повышенной концентрации половых стероидов на вышележащие уровни.

Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» пет­ля — воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной сис­темы на выработку половых гормонов. «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом. «Ультракороткая» петля — связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуще­ствляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрическими стимулами.

Оценка состояния репродуктивной системы по данным тестов фун­кциональной диагностики.
Многие годы в гинекологической прак­тике используются так называемые тесты функциональной диагно­стики состояния репродуктивной системы. Ценность этих достаточно простых исследований сохранилась до настоящего времени. Наи­более часто используют измерение базальной температуры, оценку феномена «зрачка» и шеечной слизи (кристаллизация, растяжи­мость), а также подсчет кариопикнотического индекса (КПИ, %) эпителия влагалища.

Тест базальной температуры основан на способности прогесте­рона (в возросшей концентрации) обусловливать перестройку ра­боты гипоталамического центра терморегуляции, которая приво­дит к транзиторной гипертермической реакции. Температуру ежедневно измеряют в прямой кишке утром, не вставая с постели. Результаты изображают графически. При нормальном двухфазном менструальном цикле базальная температура повышается в прогестероновую фазу на 0,4—0,8 °С. В день менструации или за 1 сут до ее начала базальная температура снижается. Стойкий двухфазный цикл (базальную температуру нужно измерять на протяжении 2—3 менструальных циклов) свидетельствует о произошедшей овуляции и функционально активном желтом теле. Отсутствие подъема тем­пературы во вторую фазу цикла указывает на ановуляцию, запаз­дывание подъема и/или его кратковременность (повышение тем­пературы на 2—7 дней) — на укорочение лютеиновой фазы, недостаточный подъем (на 0,2-0,3 °С) — на недостаточность функ­ции желтого тела. Ложноположительный результат (повышение базальной температуры при отсутствии желтого тела) может быть при острых и хронических инфекциях, при некоторых изменениях ЦНС, сопровождаемых повышенной возбудимостью.

Симптом «зрачка» отражает количество и состояние слизистого секрета в канале шейки матки, которые зависят от эстрогенной насыщенности организма. Наибольшее количество цервикальной слизи образуется во время овуляции, наименьшее — перед менстру­ацией. Феномен «зрачка» основан на расширении наружного зева цервикального канала из-за накопления в шейке матки прозрач­ной стекловидной слизи. В преовуляторные дни расширенное на­ружное отверстие канала шейки матки напоминает зрачок. Фено­мен «зрачка» в зависимости от его выраженности оценивается 1—3 плюсами. Тест нельзя использовать при патологических изменени­ях шейки матки.

Оценка качества цервикальной слизи отражает ее кристаллизацию и степень натяжения.

Кристаллизация (феномен «папоротника») шеечной слизи при высушивании максимально выражена во время овуляции, затем она постепенно уменьшается, а перед менструацией вообще отсутству­ет. Кристаллизация слизи, высушенной на воздухе, оценивается также в баллах (от 1 до 3).

Натяжение шеечной слизи зависит от эстрогенной насыщенно­сти. Корнцангом из шеечного канала извлекают слизь, бранши инструмента раздвигают, определяя степень натяжения. Перед мен­струацией длина нити максимальная (12 см).

На слизь могут негативно влиять воспалительные процессы в половых органах, а также нарушения гормонального баланса.

Кариопикнотический индекс. Циклические колебания гормонов яичников ассоциируются с изменениями клеточного состава сли­зистой оболочки эндометрия. В мазке из влагалища по морфологическим признакам различают 4 вида клеток плоского многослой­ного эпителия: а) ороговевающие; б) промежуточные; в) парабазальные; г) базальные. Кариопикнотический индекс (КПИ) — это отношение числа клеток с пикнотическим ядром (т.е. ороговевающих клеток) к общему числу эпителиальных клеток в мазке, выра­женное в процентах. В фолликулярной фазе менструального цикла КПИ составляет 20—40%, в преовуляторные дни повышается до 80—88%, а в лютеиновой фазе цикла снижается до 20—25%. Таким образом, количественные соотношения клеточных элементов в маз­ках слизистой оболочки влагалища позволяют судить о насыщен­ности организма эстрогенами.