А - вид спереди,б, в- вид сбоку).

Установление степени (глубины) ожога основывается на характерных клинических сим- птомах. Необходимо установить площадь ожо- гового поражения. Показателем тяжести ожога (индекс тяжести поражения) с учетом глуби- ны и площади поражения служит индекс Фран-

Особенности ожогов челюстно - лицевой области.Поверхность лица составляет око- ло 3% общей площади тела. К особенностям челюстно - лицевой области относятся: обильная иннервация, хорошая васкуляризация, неровность рельефа лица (имеются выступающие части - нос, губы, уши) и различная толщина кожи на разных участках, на- личие органов зрения, начало дыхательного и пищеварительного трактов, обезображи- вание лица приводит к психическим и функциональным расстройствам (слезотечение, слюнотечение и др.).

Ожоги лица вызывают выраженный отек мягких тканей, появляющийся с первых часов после травмы и быстро нарастающий. Из-за обильной иннервации возникают очень сильные боли. В результате неровности рельефа лица и неодинаковой толщины кожи на отдельных участках лица образуются разной степени (глубины) ожоги. Глубокие ожоги чаще бывают на выступающих частях челюстно - лицевой области (нос, уши, губы, надбровные дуги, подборо- док и т.д.). Возникает выраженный отек век, отек конъюктивы глазного яблока (хемоз) и воз- можны ожоги глазного яблока. Красная кайма губ выворачивается. При ожогах приротовой об- ласти, в результате отека губ, последние приобретают характерный вид - "рыбьего рта". При непродолжительном действии термического агента (взрыв) поражаются только открытые части

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

лица. Головной убор, шлем, очки, ворот одежды могут предохранять от ожога волосистую часть головы, веки, лоб, уши, шею. Ожог лица часто сочетается с поражением верхних дыхательных путей (появляется затрудненное дыхание и даже асфиксия) и слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а иногда и гортани (наблюдается отек гортани и ларингоспазм) Нарушается прием пи- щи, носовое дыхание, а при вывороте век появляется слезотечение конъюктивы и даже кератит.

Рис. 22.1.4. Рубцовая деформация средней зоны лица у больной с наличием выворота нижнего века и эпикантуса (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог горящим газом.

а) б)

Рис. 22.1.5. Рубцовая деформация лица (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог паром.

В результате ожогов мягких тканей челюстно - лицевой области возникают послеожого- вые рубцовые деформации кожи лица и шеи, вывороты нижних и верхних век или губ, микро- стома, дефекты и деформации ушных раковин или крыльев носа и др. (рис 22.1.2-22.1.7).

22 1. Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

а) б)

Рис. 22.1.6. Рубцовая деформация нижней части лица и шеи (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог кипятком.

Рис. 22.1.7. Рубцовая деформация шеи и верхней трети грудной клетки (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог кипятком.

Лечение. Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия. Она состоит из мероприятий, направленных на прекращение действия термического агента. Чтобы сокра- тить длительность тканевой гипертермии и уменьшить глубину повреждения тканей необходи- мо быстро охладить поврежденный участок доступными средствами (погружение в холодную воду, обложить смоченным в холодной воде полотенцем, положить пузырь со льдом и др.). Ес- ли нет возможности применить холод, обожженную поверхность нужно оставить открытой для охлаждения воздухом. Больного укладывают. При оказании первой медицинской помощи нель- зя проводить какие-либо манипуляции на ожоговых ранах.

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Перед транспортировкой пострадавшего обожженную поверхность закрывают асептиче- ской повязкой. На лицо повязки можно не накладывать. Доврачебное оказание помощи должно быть направлено на превентивное лечение ожогового шока, т.е. больному вводят анальгетики, антигистаминные и сердечно - сосудистые препараты. Нельзя применять на ожоговую рану мази на жировой основе, а также красящие (метиленовый синий или бриллиантовый зе- леный) и дубящие средства, т.к. это в дальнейшем затруднит туалет раны и усложнит оп- ределение глубины ожога.

Всех пострадавших направляют в стационар. Амбулаторное лечение возможно лишь при ожогах I или II степени на ограниченном участке тела. Все остальные пострадавшие должны быть госпитализированы. В стационаре проводится противошоковая терапия, которая включает назначение следующих медикаментов: анальгетики, антигистаминные препараты, аналептики (кордиамин, коразол, бемегрид, лобелии); кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон); ин- гибиторы протеолиза (контрикал); сердечные средства; вещества, стимулирующие метаболи- ческие процессы (АТФ. кокарбоксилаза); витамины (С, В^ В6, В12, Е), диуретики и, по показани- ям, симптоматическое лечение

Местное лечение обожженных больных проводят в чистой операционной после предва- рительного введения больному обезболивающих средств (2% раствора промедола). Кожу во- круг раны обрабатывают салфетками, смоченными 0.5% раствором аммиака или теплой мыль- ной водой. Затем ее осушают спиртом или йодонатом. Марлевыми шариками, смоченными рас- творами антисептиков с анестетиками снимают с обожженной поверхности обрывки эпидерми- са и инородные тела Малые пузыри не вскрывают. Большие напряженные пузыри подсе- кают и опорожняют. Отслоившийся эпидермис (крыша пузыря), прилипая к раневой поверхно- сти, выполняет роль биологической повязки, и таким путем, ускоряет эпителизацию раны. При ожогах I-II степени на пораженную поверхность наносят препарат циминаль или цимезоль (ком- бинированный аэрозольный препарат, содержащий циминаль, тримекаин, диметилсульфоксид и др. компоненты). Ожоги лица лечат открытым методом, реже (при глубоких ожогах) - закры- тым.

Для лечения ожоговых ран используется 20% гель гранул кверцетина, иммосгент, поли- метилсилоксан с лизоцимом, мазевые препараты, основой которых является полиэтиленгли- коль (см. раздел 12.1 данного Руководства). При инфицировании ран лечение осуществляет- ся в соответствии со всеми правилами гнойной хирургии. Пластические операции (при глубо- ких ожогах) проводятся только на чистых гранулирующих ранах, которые подготовлены в процессе консервативного лечения. На лице для свободной пересадки используют только сплошные кожные лоскуты, а перфораций на лоскуте делать нельзя, т.к. это ухудшает косме- тический эффект.

По мере заживления ожоговых повреждений кожи, в целях предупреждения Рубцовых деформаций, проводится массаж. В стадии набухания рубца (первые полтора месяца) для профилактики гипертрофических рубцов можно применять электрофорез с ронидазой, лидазой, йодом; фонофорез с гидрокортизоном или прополисом, парафинотерапию, микроволновую те-

рапию и др. Через 1.5 месяца после заживле- ния раны для ускорения созревания рубцов и предупреждение ретракции тканей назначают бальнеотерапию, грязелечение и др.

Рис. 22.1.8. Рубцовая деформация лица у ребенка после контактного ожога о раскаленный металл.

Особенности термических ожогов у детей. Наиболее частой причиной ожогов яв- ляется попадание на кожу горячих жидкостей (кипятка), прикосновение к накаленным ме- таллическим предметам или ожог пламенем (рис. 22.1.8).

Площадь ожога должна определяться с учетом возраста ребенка. Для этого можно поль- зоваться таблицей Уоллеса (A. Wallace,1951).

22.1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

Таблица 22.1.1 Площадь поверхности различных частей тела у детей в зависимости от их возраста

в процентах к общей поверхности тела (A Wallace, 1951)

Ожоговая болезнь у ребенка может развиться при поражении всего лишь 5% поверхности тела. Особенно это касается младших возрастных групп Чем меньше возраст ребенка, тем тя- желее протекает ожоговая болезнь. Критическими считаются глубокие ожоги на площади 10% поверхности тела. У детей в возрасте до 3 лет шок развивается при площади ожога 3-5% от поверхности тела, а у более старшего возраста - 5-10%. Ожоговый шок у детей протекает тяжелее, чем у взрослых (быстрее происходят изменения в белковом и водно - электролитном обмене, гиповолемия, нарушения гемодинамики, олигурия и т.д.).

Кроме ранее указанных причин ожога у детей термические повреждения слизистой оболочки возникают при приеме горячей пищи (бульон, молоко). Повреждается в первую оче- редь слизистая оболочка губ, переднего отдела языка (кончика) и твердого неба. Появляется гиперемия, отек и резкая болезненность слизистой оболочки. Могут образоваться внутриэпите- лиальные пузырьки, которые очень быстро лопаются и появляются обрывки эпителия на фоне гиперемированного основания.

Среди ранних местных осложнений могут возникать келоидные рубцы, контрактуры шеи, стоматиты, лимфадениты и др., а среди общих - пневмонии, отиты, нефриты и др. Нарушения со стороны психики у детей бывают более выражены, чем у взрослых.

Местное лечение осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. При поражении слизистой оболочки полости рта назначают аппликации 0,5 % раствором новокаина (или друго- го анестетика), 0,05% раствором лизоцима, настойкой календулы (1 чайную ложку разводят в стакане воды) и др.

После ожогов у детей длительное время продолжается структурная, функциональная, ор- ганная и системная реабилитация. Дети с последствиями ожога подлежат диспансеризации до окончания роста организма.

Химические ожоги

Чаще всего вызываются неорганическими кислотами (серная, соляная, азотная и др.), щелочами (негашеная известь, едкий калий или натрий и др.), солями некоторых тяжелых ме- таллов (нитрат серебра и др.). Поражаются, в основном, открытые участки тела. При случайном приеме кислот (щелочей) или при суицидальных попытках возможны ожоги слизистой оболочки полости рта, ротоглотки и пищевода. Глубина поражения тканей зависит от концентрации хими- ческих веществ, их температуры и продолжительности контакта с кожей или слизистой оболоч- кой. Механизм действия кислот и щелочей различен.

Кислоты изменяют состояние биологических жидкостей (коллоидов) клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой (коагуляционный) некроз. Соли тяжелых металлов по механизму действия стоят ближе к кислотам. Щелочи взаимодействуют с белками и образуют щелочные альбуминаты, омыляют жиры, что способствует развитию влажного (кол- ликвационного) некроза.

Химические ожоги, как и термические, делятся на четыре степени (по глубине поражения тканей). Но при химических ожогах II степени не образуются пузыри. Ожоговая болезнь разви- вается редко, но в ране, в результате химических взаимодействий, образуются агрессивные вещества, которые всасываются в кровь и вызывают интоксикацию.

Химические ожоги имеют следующие особенности: ограничены по площади, с четкими границами и образования следов растекания (подтеков) химического вещества. На коже, как уже ранее сказано, химические ожоги протекают в виде сухого или влажного некрозов. Слизи- стая оболочка при химическом ожоге становится резко гиперемированной. В дальнейшем по- являются некротизированные участки, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина. Под этой пленкой происходит заживление раны, отторжение ее медленное.

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Тяжесть химического ожога значительно зависит от своевременности и квалифицирован- ности оказанной медицинской помощи. Необходимо как можно быстрее нейтрализовать (уда- лить) агрессивный фактор не только с поверхности кожи и слизистой оболочки, но и со стороны желудочно - кишечного тракта (промывание желудка). Обмывают пораженные участки с помо- щью проточной воды. При своевременном оказании помощи промывание пораженного участка длится 10-15 минут, а при запоздалой - 40-60 минут. Нельзя обмывать водой ожоги, вы- званные концентрированной серной кислотой и негашеной известью (соединяясь с во- дой эти вещества дают экзотермическую реакцию, что оказывает дополнительное тер- мическое действие), а также ожоги от органических соединений алюминия (при взаимо- действии с водой эти вещества воспламеняются, а удаляют их спиртом, бензином, керо- сином).

в)

Рис. 22.1.9. Рубцовая деформация лица у больного после химического ожога.

Микростома.

а,б) вид больного спереди; в) вид больного сбоку.

В дальнейшем нужно провести химическую нейтрализацию агрессивных веществ: кисло- ты - 2-3% раствором гидрокарбоната натрия; щелочи -1-2% раствором уксусной или лимонной кислоты; 0,5-3% раствор борной кислоты; негашеная известь - 20% раствором сахара; карбо- ловая кислота -глицерином; хромовая кислота - 5% раствором тиосульфата (гипосульфита)

22.1. Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

натрия; соли тяжелых металлов - 4-5% раствором гидрокарбоната натрия, ожог фосфором - 5% раствором сульфата меди или 5% раствор перманганата калия; фенолом - 40-70% этило- вым спиртом; бороводородные соединения - повязки с нашатырным спиртом.

При ожоге пищевода для снятия болей и спазма назначают тепло - влажные ингаляции с анестетиками. Наличие признаков общей интоксикации (в результате резорбции химических веществ) требуют проведения дезинтоксикационной и антидотнои терапии. При ожогах глотки и пищевода больной должен быть госпитализирован в ЛОР- отделение.

Местное лечение ожоговых ран от химических агентов не отличается от такового при термических ожогах, т.е. проводится по общим правилам.

В результате химического ожога возникают выраженные деформирующие рубцы (рис.22.1.9-22.1.11).

а) б)

Рис. 22.1.10. Рубцовая деформация лица у больного после химического ожога.

Микростома.: а) вид больного спереди; б) вид больного сбоку.

Рис. 22.1.11. Рубцовая деформация шеи у больной после химического ожога. а) вид спереди; б) вид сбоку.

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Date: 2016-11-17; view: 490; Нарушение авторских прав