III Б степень - поражена кожа во всю толщу; IV степень - поражена кожа и подлежащие ткани.

В нашей стране принята четырехстепенная классификация ожогов по глубине поражения тканей (рис. 22.1.1):

• I степень - имеется гиперемия и умеренно выраженная отечность кожи, умеренная болезненность. Эти изменения ликвидируются на 3-5 сутки. Поверхностные слои эпи- дермиса слущиваются, а ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте ожога остается разной степени выраженности пигментация, которая в дальней- шем бесследно исчезает.

• II степень - характерно отслоение рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидко- стью (по составу близкой к плазме крови). Образуются интраэпидермальные пузыри, дном которых является базальный (ростковый) слой эпидермиса. Волокна сосочкового слоя разрыхлены, сосочки сглажены. В толще дермы кровеносные сосуды расширены, капиллярные стазы, кровоизлияния. Через сутки после ожога в жидкости пузыря появ- ляются лейкоциты. Наступает лейкоцитарная инфильтрация дермы, которая наиболее выражена в сосочковом слое и вокруг эпителиальных придатков кожи. Острые воспали- тельные явления и отек начинают уменьшаться с 3-4 дня, а через 7-10 дней обожженная поверхность покрывается эпителием, который вначале не имеет рогового слоя. Рубцов не оставляет, т.к. элителизация идет из сохранившихся слоев эпидермиса.

• III-A степень - наступает разрушение всех слоев эпидермиса, включая его ростковый слой, а также омертвение поверхностного слоя дермы. Сохранившиеся глубокие слои дермы отечны. Отек распространяется на подлежащую клетчатку. Ожоговая поверх- ность может быть представлена глубокими пузырями, струпом или тем и другим. На границе омертвевших и жизнеспособных клеток через сутки начинает формироваться демаркационный вал, а через 2 недели - грануляции. Начинается отторжение струпа. Из сохранившихся эпителиальных придатков кожи происходит разрастание эпителия по грануляциям. За счет этого заживают ожоги III-A степени. Эпителизация ожоговой поверхности происходит в течение 4-6 недель с образованием рубцов.

22.1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

• И1-Б степень - наступает гибель кожи во всю ее глубину. В результате некроза образу- ется струп. Через 5-6 дней под ним начинаются пролиферативные процессы, форми- рование грануляций и его отторжение, которое заканчивается через 4-5 недель. После отторжения погибших тканей образуется гранулирующая поверхность, заживление ко- торой происходит Рубцовым стяжением и краевой эпителизацией. Сроки заживления зависят от локализации и размеров ожога. Клинически очень трудно дифференциро- вать между собой ожоги III-A и Ш-Б степени.

• IV степень - наблюдается гибель эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки и подле- жащих тканей (фасций, мышц, кости).

Могут наблюдаться не изолированные степени поражения кожи, а сочетанные, т.е. 1-11 степени, 11-111 степени и т.д.

Ожоги I, II и III-A степени относятся к поверхностным, а Ш-Б и IV степени - к глубоким. При поверхностных ожогах частично сохраняются клетки эпидермиса или эпителиальные придатки кожи, что и является источником для самостоятельной эпителизации ожоговой по- верхности. При глубоких ожогах кожный покров самостоятельно не восстанавливается.

При поверхностных ожоговых поражениях, которые занимают до 10-12% поверхности те- ла или при глубоких - на площади 5-6% к поверхности тела у взрослых ожоги протекают как ме-стное поражение. У детей и стариков соответственно: 7-8% и 3-4% поверхности тела. При бо- лее распространенных по площади ожогах появляются нарушения деятельности различных ор- ганов (печени, почек) и систем (сердечно - сосудистая, дыхательная, желудочно - кишечный тракт, кроветворение и др.).

Помимо степени (глубины) ожога большая роль в развитии ожоговой болезни принадле- жит величине площади поражения. Чаще всего площадь ожога ориентировочно можно изме- рить ладонью пострадавшего, при этом принимая во внимание то, что ладонь взрослого чело- века приблизительно равна 1% поверхности его тела. A. Wallace (1951) исходя из того, что пло- щадь отдельных частей тела взрослого человека равна 9% к общей поверхности тела, предло- жил так называемое " правил о д евяток". Согласно этому правилу поверхность головы и шеи со- ставляет 9%, верхней конечности - 9%, нижней конечности - 18%, задней поверхности туловища -18%, передней поверхности туловища -18%, промежности - 1 % от общей поверхно- сти тела взрослого человека.

Совокупность нарушений в различных системах и органах, которые возникают при об- ширных и глубоких ожогах принято называть ожоговой болезнью. В течение ожоговой болез- ни различают четыре периода - ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикоток- семии, реконвалесценции. Длительность каждого периода болезни не имеет четких границ.

Легкий шок наблюдается при поверхностных ожогах на площади не более 20% (глубоких - не более 10%). Тяжелый шок - при ожогах на площади от 20 до 55%. Крайне тяжелый шок - при ожогах на площади 60% и свыше к поверхности тела пострадавшего (глубоких - свыше 40%). Ожоговый шок продолжается от 2 до 48 часов, редко до 72 часов. В этот период насту- пает проявление второй стадии ожоговой болезни - ожоговой токсемии, которая длиться в среднем 10-15 дней и постепенно переходит в септикотоксемию (характеризуется гнойно - ре- зорбтивной лихорадкой). В течение ожоговой болезни могут наблюдаться психические рас- стройства (психозы, истерические состояния, депрессии и др.).

® Термические ожоги

Возникают в результате действия пламени, горячих жидкостей (кипятка), пара, раскален- ных металлов, горящих газов или жидкостей и др.

Клинически различные степени ожога имеют свою симптоматику. Ожог I степени харак- теризуется покраснением и небольшой отечностью, которая появляется через несколько секунд после воздействия термического фактора (кипятка, пламени, пара) или через несколько часов при лучевом воздействии (ультрафиолетовое излучение). Спустя несколько часов боли начи- нают уменьшаться и исчезают через 3-5 дней. Поврежденный эпителий слущивается, на месте ожога в течение месяца может остаться небольшая пигментация, которая в дальнейшем само- стоятельно исчезает.

Ожог II степени отличается более выраженной симптоматикой проявления гиперемии, отека и боли. Образуются пузыри, которые вначале заполнены прозрачной жидкостью, которая в дальнейшем мутнеет (из-за свертывания белка). Острые воспалительные явления уменьша- ются с 3-го - 4-го дня и через 7-10 дней заживают без рубцов. В течение до двух месяцев может сохраняться краснота и пигментация.

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

В) Г)

Рис. 22.1.2. Рубцовая деформация лица больного, у которого произошел ожог кипятком в детском возрасте (а, б - вид спереди; в, г - вид сбоку).

Ожог III степени характеризуется образованием струпа. При сухом {коагуляционном) некрозе пораженная кожа плотная, сухая, бурого или черного цвета. По краям раны свисают обрывки обгоревшего эпидермиса. Кожа нечувствительна к прикосновению. При влажном (колликвационном) некрозе (чаще возникает при действии кипятка или пара) кожа серо - жел- того цвета, покрыта пузырями. Мягкие ткани вокруг влажного некроза отечные. При ожоге III-A степени наблюдается краевая или островковая эпителизация за счет сохранившихся эпители- альных придатков и остатков мальпигиевого слоя эпидермиса). При ожоге Ш-Б степени после отторжения струпа остается гранулирующая рана, которая заживает путем рубцевания и крае- вой эпителизации.

При ожоге IV степени пораженная поверхность представлена более глубоким струпом, чем при III степени ожога. Нередко наблюдается обугливание тканей. Заживление ожогов IV степени происходит очень медленно, сопровождается частичной или полной утратой опреде- ленных анатомических образований.

22 1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

в)

Рис.22.1.3. Рубцовая деформация лица больной после ожога пламенем