Повреждения мягких тканей

Неогнестрельные повреждения мягких тканей челюстно - лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы. По нашим данным, изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обратившихся за неотложной помощью на травматологи- ческий пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди при- чин преобладает бытовая травма.

АЛ. Агроскина (1986),по характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей ли- ца делит на две основные группы:

1) изолированные повреждения мягких тканей лица (без нарушения целостности кож- ных покровов или слизистой оболочки полости рта - ушибы; с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны):

2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (без на- рушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, с нарушением це- лостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

® Ушибы

Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого на- рушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих тканях наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержа-

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

щей жидкую или свернувшуюся кровь. Наличие рыхлой клетчатки способствует быстрому раз- витию и обширному распространению отеков, кровоподтеков и гематом.

Свежий кровоподтек окрашивает кожу в сине-багровый или синий цвет (поэтому он и на- зывается синяком). Кровь в тканях свертывается, наблюдается гемолиз (распад) форменных элементов (эритроцитов) и восстановленный (бурого цвета) гемоглобин (дезоксигемоглобин - форма гемоглобина, в которой он способен присоединять кислород или другие соединения, на- пример, воду, окись углерода) переходит в метгемоглобин, а затем постепенно трансформиру- ется в вердогемоглобин (вердогемохромоген) зеленого цвета. Последний распадается и пре- вращается в гемосидерин (желтый пигмент).

Кровоподтек - это показатель прижизненности повреждения тканей."Цветение" кро- воподтека позволяет судить о давности травмы. Багрово-синюшный цвет кровоподтека со- храняется в течение 2-4 дней, на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашива- ние, на 7-8-10-е сутки - желтый цвет кожи. Через 10-14 дней (в зависимости от размеров кровоизлияния) кровоподтеки исчезают.

Размеры гематомы в челюстно-лицевой области могут быть различными - от небольших (несколько сантиметров в диаметре) до обширных (захватывающих половину лица с распро- странением на шею и верхнюю треть грудной клетки).

Гематома будет наполняться до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с давлением в окружающих тканях. Величина гематомы зависит от следующих факторов: типа и размеров (диаметра) поврежденного сосуда (артерия или вена), величинывнут- рисосудистого давления, размеров повреждения, состояния свертывающей системы крови, консистенции окружающих тканей (клетчатка, мышцы и др.).

Излившаяся в полость кровь подвергается следующим изменениям: из нее выпадает фибрин, форменные элементы распадаются и гемоглобин выходит из эритроцитов и постепен- но превращается в гемосидерин. В центральной части гематомы накапливается гематоидин - желтовато-коричневый пигмент, представляющий собой несодержащий железа продукт распа- да гемоглобина.

Гематомы классифицируются в зависимости от ткани, где они расположены (подкож- ные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные), локализации (щеч- ной, подглазничной, периорбитальной и других областей), состояния излившейся крови (не- нагноившаяся гематома, инфицированная или нагноившаяся гематома, организовавшаяся или инкапсулированная гематома), отношения к просвету кровеносного сосуда (непульсирую- щая, пульсирующая и распирающая).

Ушибы мягких тканей нередко могут сочетаться с повреждением костей лицевого скеле- та. Нарастание отека, невыраженные функциональные нарушения могут создать ложное пред- ставление об изолированности повреждения только мягких тканей. Для уточнения диагноза не- обходимо проведение рентгенологического исследования.

Лечение ушибов мягких тканей в первые два дня после травмы заключается в наложении холода (пузырь со льдом каждый час с перерывом на 15-20 минут) на данную область. С третьего дня после травмы можно назначать тепловые процедуры (УФ- облучение в эритемной дозе, соллюкс, УВЧ- терапия, ультразвук, фонофорез с йодом или лидазой, электрофорез ане- стетиков, парафинотерапия, согревающие компрессы и др.). На область ушибов можно назна- чать троксевазин (гель 2%), гепароид, гепариновую мазь, долгит - крем (крем, содержащий ибу- профен) и другие мази.

При свежих гематомах мягких тканей (в первые двое суток) показан холод, с 3-4 дня - те- пловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и инкапсулировании (органи- зовавшаяся гематома).

Лечебную физкультуру назначают со 2-3 дня после травмы. И.Н. Мишина (1986) указыва- ет, что особое внимание должно быть уделено больным с гемартрозом височнонижнечелюст- ного сустава, которым для профилактики ограничения функции показаны специальные упраж- нения для жевательных мышц.

В большинстве случаев при изолированных ушибах мягких тканей пострадавшие лечатся амбулаторно, а при сочетанных повреждениях (с костями лицевого скелета) - госпитализируют- ся в челюстно-лицевые отделения.

<8> Ссадины

Ссадина- это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи (эпидер- миса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих частях лица - нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области. Ссадины часто сопровождают ушибы мягких тканей, реже - раны лица и шеи. Занимают около 8% среди всех повреждений мягких тканей (по данным нашей клиники). В заживлении ссадины выделяют следующие периоды: 386

16.2. Повреждения мягких тканей

от образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов); зарастание дна ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов); эпителиза- ция (до 4-5 дней); отпадение корочки (на 6-8-10 сутки); исчезновение следов ссадины (на 7-14 сутки). Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление про- исходит без образования рубца.

Лечение ссадины заключается в обработке ее 1%-2% спиртовым раствором бриллианто- вого зеленого или 3%-5% спиртовым раствором йода.

® Раны

Рана (vulnus) - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глазницу и др.).

В зависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны: ушибленная

(v.contusum); рваная (v.laceratum); резаная (v.incisum); колотая iy.punctum); рубленая

{v.caesum); укушенная (v.morsum); размозженная (v.conquassatum); скальпированная.

Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно, вторичного травматического некроза. Наблюдаются в результате действия тупых предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко расположенных к кос- ти (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область подбородка и носа).

Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными крово- излияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы, в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке. Таким об- разом раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану слюна раз- дражает кожу.

При ушибленных ранах выраженность и продолжительность болевых ощущений значи- тельно резче, чем, например, при резаных ранах. Ушибленные раны лица часто сопровождают- ся переломами костей лицевого скелета (удар тупым предметом или копытом лошади, при па- дении и др.).

Рис. 16.2.1. Внешний вид больной с рваной раной мягких тканей дна полости рта, нанесенной бором во время лечения зуба.

Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их поврежде- ния.

Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются ушибленно - рваные раны, кото- рые характеризуются: неровными краями; неправильной формой; на краях видны мелкие об- рывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям; разрывы тканей могут прони- кать на большую глубину, которая бывает неравномерной на всем протяжении раны. Часто эти раны сквозные (проникающие), болезненные. В процессе их заживления наблюдается краевой

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

некроз тканей. Рваные раны в стоматологической практике наблюдаются при ранении бором, щипцами для удаления зубов и другим мелким инструментарием (рис. 16.2.1).

Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или ве- ретенообразной формой, ровными параллельными краями и почти полным отсутствием пер- вичного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над глубиной. Непосредственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного загряз- нения незначительно. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои мягких тканей челюстно-лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения ми- мических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану. Создается ложное пред- ставление о наличии дефекта тканей. На коже лица имеется большое число мелких мышеч- ных волокон, которые своими окончаниями вплетаются в толщину кожи и при их сокращении (при ранении) возникает некоторое подвертывание краев раны вовнутрь. Для более точного их прилегания необходимо отсепарировать края раны (рис. 16.2.2).

а) б)

Рис. 16.2.2 (а,б). Внешний вид больного с резаной раной носа, подглазничной, лобной, надбровной и скуловой областей, а также основания наружного уха