Лимфангоитом (по периферии патологическогоочага).

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии" Острый стволовой (трункулярный) лимфангоит наблюдается при воспалении более

крупных лимфатических сосудов. На коже появляются от одной до нескольких ярко-красных до-

вольно широких полос. Располагаются они по направлению от первичного очага до регионарно- го лимфатического узла. Появление этих полос связано с воспалительной гиперемией vasa vasorum лимфатического сосуда. По мере перехода воспалительного процесса на окружающие ткани и пропитывания их серозной жидкостью развивается перилимфангоит. Отмечается по- краснение и увеличение отечности тканей, их болезненность и развитие симптомов интоксика- ции организма больного.

В отличие от лимфангоитов конечностей, поверхностные лимфангоиты лица практически не диагностируются и в диагноз не выделяют. Глубокие лимфангоиты обнаруживают по ходу лицевой вены, особенно четко они пальпируются на наружной поверхности жевательной мыш- цы. В толще щеки, где глубокие лимфатические сосуды располагаются внутри жировой клет- чатки, лимфангоиты менее заметны. Реже они наблюдаются по ходу зачелюстной вены. На это обстоятельство следует обратить внимание, так как глубокий лимфангоит, особенно распола- гающийся в области жевательной мышцы, можно принять за опухолевидное образование.

Среди регионарных лимфатических узлов наиболее часто поражаются поднижнечелюст- ные, подподбородочные, щечные, нижнечелюстные, околоушные и шейные.

Острый серозный лимфаденит характеризуется повышением температуры до 37,3- 37,8°С, иногда она не изменяется. Ухудшается общее состояние больного. При осмотре опре- деляется припухлость пораженной области, которая может распространяться на соседние уча- стки. Кожа собирается в складку, цвет ее обычно не изменен. Пальпаторно определяется уве- личенный лимфатический узел плотноэластической консистенции, малоболезненный, подвиж- ный, с гладкой поверхностью. В полости рта выявляется: одонтогенный очаг инфекции (перио- донтит, альвеолит. периостит и др.). а при неодонтогенных лимфаденитах очаг инфекции может находиться на коже, слизистой оболочке, в миндалинах. Если серозное воспаление не перехо- дит в гнойный процесс, то узлы уменьшаются в размерах и болезненность их исчезает. В тече- ние нескольких недель (2-3) они приобретают свою обычную форму и консистенцию (рис.10.2.2).

Рис.10.2.2.Острыйсерозный одонтогенный лимфаденит щечной области справа.

При гнойном лимфадените температура тела повышается до 37,5-39,0°С. Появляется недомогание, озноб, нарушение аппетита и сна. Припухлость лица имеет четкие контуры. Кожа над припухлостью может быть гиперемирована и напряжена. Отмечается резкая болезненность пальпируемого инфильтрата. Ткани вокруг лимфатического узла инфильтрируются (развивает- ся периаденит). Узел становится малоподвижный, плотно- эластичной консистенции, может оп- ределяться флюктуация. Если происходит расплавление капсулы лимфатического узла и гной проникает в окружающую клетчатку, то возникает аденофлегмона. В результате проведенных исследований мы выявили, что гнойные лимфадениты и аденофлегмоны чаще возникают у сенсибилизированных больных. Частота и выраженность микробной сенсибилизации к гемоли- тическому стафилококку коррелирует с тяжестью и распространенностью процесса (рис.10.2.3). Хронический гиперпластический (продуктивный) лимфаденит характеризуется невыраженной острой стадией, что связано с особенностями микрофлоры и ее слабой виру- лентностью. Хронический воспалительный процесс в лимфатическом узле протекает волнооб-

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

разно, периоды обострения чередуются с ремиссией (стиханием) воспалительных явлений. В хронической стадии заболевания общее состояние больного обычно не нарушается, лишь у не- которых обследуемых появляются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль, повышение температуры тела до 37,0-37,4°С. Клиника за- болевания характеризуется увеличением лимфатического узла до различных размеров. Он безболезнен при пальпации, имеет округлую или овальную форму, плотноэластическую конси- стенцию, ровные контуры, кожа над ним подвижная, цвет ее не изменен. При обострении вос- палительных явлений клиническая картина не отличается от таковой при остром лимфадените.

Рис.10.2.3. Острый гнойный лимфаденит средней трети шеи слева, осложненный периаденитом (а - вид спереди, б- вид сбоку).

Изменение лабораторных показателей, наблюдаемое при воспалительных процессах в лимфатических узлах, зависит от формы и характера заболевания. Острые лимфадениты ха- рактеризуются увеличением числа лейкоцитов крови до 12-14*109/л, а по данным B.C. Ворони- на и Л.М. Цепова (1973), количество лейкоцитов может достигать 33-35*109 /л. Увеличивается количество эозинофилов- до 10-12%, что указывает на определенное значение микробной сенсибилизации организма в развитии этого заболевания. Наблюдается нейтрофильный сдвиг влево. СОЭ достигает 42-54 мм/ч и находится в прямой зависимости от выраженности воспали- тельных явлений. У подавляющего числа больных с острым лимфаденитом челюстно-лицевой области изменений в моче нет. У некоторых обследуемых наблюдается появление белка (до 0,033%), лейкоцитов, эпителия, реже - цилиндров и эритроцитов.

Воспаление регионарных лимфатических узлов у детей возникает вследствие их инфи- цирования патогенной микрофлорой, проникающей из одонтогенных, стоматогенных и других очагов. Кроме того, лимфадениты могут возникать при гриппе, инфекционном мононуклеозе, детских инфекциях (корь, скарлатина, ветряная оспа), специфической инфекции (актиномикоз, туберкулез). Однако у многих детей (до 40%) установить источник инфекции не удается. На частоту и течение острого неспецифического лимфаденита в детском возрасте оказывают влияние анатомо- физиологические особенности детского организма, а также предшествующие и сопутствующие заболевания. У половины детей, госпитализированных по поводу острых вос- палительных заболеваний челюстно- лицевой области, были выявлены лимфадениты и аде- нофлегмоны (А.П. Щеглова, Н.В. Зотова, 1981).Особенно часто возникают эти патологические поражения у детей в возрасте до 3 лет, что объясняется низкими барьерными свойствами че- люстно- лицевой области у них в этот период (Л.Я. Богашова, Н.Д. Лесовая,1980). Причиной развития лимфаденитов в этом возрасте являются неодонтогенные очаги инфекции. В после- дующие годы возрастает роль одонтогенных очагов, и в 7-9 лет она становится максимальной. Это связано с увеличением интенсивности поражения зубов кариесом. По наблюдениям Т.Н. На- заровой (1973). число острых одонтогенных воспалительных процессов у детей увеличивается в летнее время, так как в этот период они чаще подвергаются перегреванию и переохлаждению.

По мнению И.Л. Чеховой (1994) лимфаденит челюстно- лицевой области и шеи у детей является наиболее распространенным заболеванием и составляет 33,7% от всех воспалитель- ных процессов. Чаще (88% случаев) встречаются лимфадениты неодонтогенного происхожде- ния (у детей до 6 лет), лимфадениты одонтогенного происхождения - в 12% случаев.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии" Несовершенство тканевого барьера способствует быстрому переходу одной нозологиче-

ской формы заболевания в другую: серозный лимфаденит - гнойный лимфаденит - пе-

риаденит - аденофлегмона. Общие реакции часто опережают развитие местных воспали- тельных проявлений. Общие клинические симптомы заболевания выступают на первый план, что иногда служит причиной диагностических ошибок.

При изучении иммунологических сдвигов у детей с лимфаденитами челюстно- лицевой области Ю.А. Юсубов и Л.В. Харопов (1983) выявили у них снижение числа Т- лимфоцитов. Оно зависело от фазы воспаления. Так, резкое снижение уровня Т- лимфоцитов наблюдалось у больных с аденофлегмонами.

У людей пожилого возраста течение лимфаденитов имеет свои особенности. Воспали- тельный процесс у них протекает медленно. Аденофлегмоны являются редким осложнением, они носят ограниченный характер, напоминая осумкованный абсцесс. Лимфадениты одонтогенного происхождения необходимо дифференцировать со многими заболеваниями, свойственными лю- дям пожилого возраста. Так, у стариков можно наблюдать увеличение шейных и поднижнечелю- стных лимфатических узлов, возникшее на почве туберкулезной интоксикации, перенесенной еще в детстве. Иногда в этих узлах появляются очаги петрификата, что затрудняет их дифференци- альную диагностику со слюннокаменной болезнью или флеболитами. В пожилом возрасте чаще встречаются так называемые хронические продуктивные сиалоадениты, воспалительная природа которых с достоверностью не установлена. Порой они очень напоминают хронические сиалоаде- ниты, особенно в области околоушных желез. Иногда хронический субмаксиллит принимают за лимфаденит и безуспешно лечат консервативным путем. Вместе с тем, длительно существующий и значительно увеличенный лимфатический узел лучше удалить, даже если он не беспокоит па- циента. Иногда под видом лимфаденита скрывается смешанная опухоль или дермоидная киста, и, что самое опасное, - метастаз злокачественной опухоли, первичный очаг которой не всегда удается сразу установить (Солнцев А.Н., Тимофеев А.А.,1989). Развитие банальных лимфадени- тов у людей пожилого возраста само по себе не представляет опасности для их здоровья и жизни, но следует помнить, что под их признаками могут скрываться такие заболевания как лейкоз, лим- фогранулематоз, лимфосаркоматоз, метастазы опухолей и другие новообразования. У людей по- жилого возраста лимфадениты встречаются реже, чем у людей других возрастных групп. У стари- ков они протекают менее бурно, чем у молодых, и чрезвычайно редко осложняются сепсисом, но период реабилитации у них более длительный.

Диагностика. Клиническое течение лимфаденитов челюстно-лицевой области разнооб- разно. В практической деятельности врача все чаще встречаются случаи нетипичного течения лимфаденитов. Отмечено несоответствие между его местными проявлениями и общей реакцией организма больного. Острые серозные лимфадениты часто сопровождаются выраженной инток- сикацией организма, в то время как гнойные лимфадениты и аденофлегмоны могут протекать от- носительно спокойно, без выраженной общей реакции. В последние годы все чаще стали наблю- даться, в области лимфатических узлов, быстро развивающиеся гнойно- воспалительные процес- сы, когда нагноение появляется уже на 1-2-е сутки от начала развития заболевания.

В связи с этим возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики этого заболевания. Частота диагностических ошибок при установлении диагноза лимфаденита (на разных его стадиях) колеблется от 26 до 56,3% (А.П. Ненашев, В.К. Сув.орченкова,1969; В.А. Бало- де, В.Ф. Кандаурова,1972; Е.М. Суслов, 1984), а по нашим данным - 29%.

Неспецифические лимфадениты челюстно-лицевой области необходимо дифферен- цировать со следующими заболеваниями: одонтогенными абсцессами и флегмонами; одонто- генной подкожной гранулемой лица; сиалоаденитом: нагноившейся атеромой; дермоидными и эпидермоидными кистами; специфическими лимфаденитами; лимфогранулематозом; лимфо- лейкозом; опухолями и опухолеподобными образованиями.

Одонтогенная подкожная гранулема - это самостоятельное заболевание, которое являет- ся составной частью хронического гранулирующего периодонтита и имеет генетическую связь (тяж) с причинным зубом.

При остром воспалении глубоких околоушных лимфатических узлов, локализующихся под околоушно- жевательной фасцией или в толще околоушной железы, возникает так называемый ложный паротит Герценберга. Возникновение этого заболевания связано с поступлением инфекции из носовой части глотки и миндалин, которое происходит при затрудненном прорезы- вании зубов мудрости. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, подвиж- ность его ограничена. Цвет кожных покровов обычно не изменен. Из околоушного протока вы- деляется прозрачная слюна.

При нагноении лимфатического узла, который располагается в толще околоушной желе- зы, может наблюдаться прорыв гноя через капсулу узла и опорожнение последнего через вы- водные протоки слюнной железы. В этих случаях развивается лимфогенный паротит. Для

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

дифференциальной диагностики мы используем данные сиалографии. При наличии лимфоген- ного паротита на сиалограмме отмечается скопление водорастворимого рентгеноконтрастного вещества в виде "чернильного пятна", которое связано с выводными протоками слюнной желе- зы. Сиалоаденит отличается от острого серозного лимфаденита наличием серозно-гнойного отделяемого из выводного протока большой слюнной железы. При слюннокаменной болезни наличие слюнного камня в протоке или в паренхиме железы можно определить пальпаторно или с помощью рентгенологического исследования. Отмечено, что увеличение припухлости слюнной железы связано с приемом острой пищи. Некалькулезный и калькулезный сиалодохит отличаются данными сиалограммы. Хронический лимфаденит околоушно-жевательной области следует дифференцировать со смешанной опухолью (плеоморфнои аденомой) околоушной железы. Существенную помощь в постановке диагноза оказывает сиалографический метод об- следования (рис.10.2.4, 2.6.25-2.6.32).

Дермоидные и эпидермоидные кисты мягких тканей лица клинически могут быть сходными с хроническим лимфаденитом. Пункция кисты и получение характерного пунктата облегчает диагностику. В последние годы для дифференциальной диагностики мы используем метод непрямой лимфографии лица и шеи. Данные лимфограммы с большой достоверностью дают возможность установить правильный диагноз.

При проведении дифференциальной диагностики кисты сальной железы (атеромой) необходимо помнить, что киста сальной железы растет чрезвычайно медленно и может беспо- коить больных только при нагноении. Атерома обычно имеет шаровидную форму, покрыта не- измененной кожей. Только в тех случаях, когда она существует на протяжении ряда лет, кожа над ней может истончаться, лосниться и приобретать буровато-коричневый цвет. Кожа над ате-

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

ромой подвижна и только в одном месте всегда спаяна с оболочкой кисты - в области выводно- го протока сальной железы. В этом месте обычно можно обнаружить ее небольшую точечную втянутость. Кардинальным признаком, позволяющим клинически отличить атерому от воспа- ленного лимфатического узла, является точечная втянутость кожи в области выводного прото- ка сальной железы и спаянность в этом же месте кожи с оболочкой кисты. При пункции из ате- ромы извлекают белую кашицеобразную массу со зловонным запахом.

Рис. 10.2.4. Сиалограмма околоушных желез: а) здорового человека; б) ложный паротит Герценберга; в) доброкачественная опухоль;