С карбункулом околоушно-жевательной области.

Следует обратить внимание на сроки обращения больных к врачу с момента начала за- болевания. Так, 25% больных обратились за медицинской помощью через 1-2 мес. с развития начала заболевания, 32% - через 2-3 мес, 29% - через 3-4 мес, 14% - в более поздние сроки.

Клинически подкожные гранулемы бывают одиночными (рис. 9.1, 9.2) или множествен- ными (рис. 9.3), что дает повод некоторым авторам называть их мигрирующими. Размеры гранулемы вариабельны (от 1 до 3-4 см), границы четкие, при пальпации они малоболезненны. Пораженная кожа резко истончена, синюшна, лоснится, образует складки и неровности. Опре- деляется флюктуация, но при вскрытии гноя обычно нет. Симптом ложной флюктуации объ- ясняется обилием в патологическом очаге грануляционной ткани. От подкожной грануле- мы тянется тяж к зубу, который и явился причиной развития заболевания.

9. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

Рис. 9.3. Внешний вид больного с множественной подкожной гранулемой лица.

Мы наблюдали возникновение неодонтогенной подкожной гранулемы вследствие вне- дрения инородных тел, например, хвойных игл. Нами отмечен также уникальный случай, когда врач, удаляя зуб, срезал элеватором часть своего ногтя и протолкнул его в подкожную клетчат- ку подбородка больного. Удаление зуба закончилось благополучно, но через 2 мес. в области подбородка образовалась подкожная гранулема, а во время операции удаления гранулемы в грануляционной ткани был обнаружен ноготь (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989).

Таким образом, подкожные гранулемы лица могут иметь одонтогенное и неодонто- генное происхождение. В первом случае мы кроме гранулёмы всегда находим причин- ный зуб и тяж, идущий от него к гранулеме, во втором - эти признаки отсутствуют. При подкожной гранулеме размеры поражения кожи соответствуют размерам поражения подлежа- щей ткани, что является отличительным признаком этого заболевания.

В развитии одонтогеннои подкожной гранулемы лица различают два периода: скрытый, когда изменений со стороны кожи лица еще не отмечается и период кожных проявлений, ко- гда возникают изменения со стороны кожных покровов.

В клиническом течении одонтогеннои подкожной гранулемы лица необходимо вы- делить две стадии - инфильтрации и абсцедирования. Стадия инфильтрации характеризу- ется наличием в коже и подкожной клетчатке плотного, подвижного, малоболезненного ин- фильтрата. Изменения со стороны кожи были описаны нами раньше. При абсцедировании про- исходит формирование поверхностно расположенного абсцесса. Появляются жалобы на боль, зуд и жжение в месте образования подкожной гранулемы. Общее состояние больных обычно не нарушается. На этой стадии развития процесса при вскрытии гранулемы из нее выделяется кровянистое или кровянисто-гнойное содержимое, а в ране видны обильные грануляции.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика подкожной грану- лемы с поверхностным лимфаденитом (распространяющееся по ходу лицевой вены воспале- ние поверхностных лимфатических узлов околоушно-жевательной области). Поражение лим- фатических узлов, равно как и возникновение подкожной гранулемы, может иметь одонтоген- ное и неодонтогенное происхождение. Но независимо от этиологии своего развития лимфаде- нит отличается от подкожной гранулемы тем, что в случае его возникновения площадь поражения кожи будет меньше инфильтрата подлежащих тканей, а глубина - значительно больше. При подкожной гранулеме окраска кожи на всем протяжении имеет багрово- си- нюшный цвет, а при лимфадените - центральные отделы синюшны, а к периферии ин- тенсивность окраски снижается. Течение подкожной гранулемы всегда хроническое, вя- лое. Самоизлечение не наблюдается.

Лечение заболевания заключается в удалении зуба, явившегося причиной развития воспалительного процесса, и тщательном выскабливании лунки. Обязательно иссекают всю пораженную кожу. Выскабливать грануляции нужно до места образования грануляционного вала, который представляет собой плотную, малоболезненную белесоватую ткань, от которой довольно легко (при помощи хирургической ложки) отделяется грануляционная ткань. Отыскав тяж, его также иссекают. Хирургическое лечение лучше закончить местно-пластической опе- рацией. Если из-за обширности поражения сделать это не удается, то проводят свободную пересадку кожи.

Профилактика данного заболевания заключается в своевременном лечении кариеса зу- бов и его осложнений.

9. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА