Анафилактический шок

Анафилактический шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм медикаментозного препарата, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Через непродолжительное время после введения анестетика (может возникнуть сразу по- сле инъекции препарата или через 15-30 минут, а иногда позже) появляется чувство беспокой- ства, страха. Слабость усиливается. Отмечается чувство сдавления за грудиной, боль в серд- це, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным липким потом, появляются боли в животе, тошнота или рвота, потеря сознания, могут появляться судороги. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление не определяется, тоны сердца глухие, плохо прослушиваются. Затрудненное дыхание.

При легкой и средней степени тяжести анафилактического шока можно выявить ранее пере- численные клинические симптомы. При тяжелой форме анафилаксии возможен летальный исход.

Лечение должно быть неотложным. Необходимо уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного имеются съемные зубные протезы, то их необходимо вынуть. При проведении анестезии в легко доступном участке челюстно-лицевой области, для прекращения поступления антигена в кровь, зону введения анестетика следует обколоть 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, который предварительно разводят в 10-15 мл изотонического раствора.

Больному внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (норадре- налина, мезатона, фетанола или эфедрина) на 20 мл 40% раствора глюкозы. Сразу же внутри- венно вводят кортикостероиды: преднизолон 250-1000мг или дексаметазон (в 25 раз активнее гидрокортизона) 40-80мг. Дозы кортикостероидов можно увеличить в 1,5-2 раза (в тяжелых слу- чаях). Вводят обязательно антигистаминные препараты (2-4 мл 1% раствора димедрола или 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2-4 мл 2% раствора супрастина или 2 мл тавегила).

Для поддержания сердечной и дыхательной деятельности вводят 1-2 мл кордиамина и сердечные гликозиды (0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 0,5-1,0 мл 0,06% корглюкона). На- значаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл 1% раствора внутривенно.

При бронхоспазме показано введение 2,4% раствора эуфиллина (5-10 мл) или 10% рас- твор дипрофиллина (5 мл), которые предварительно разводятся в 10-20 мл изотонического рас- твора натрия хлорида. Тербуталин вводят в виде аэрозоля (1-2 впрыскивания) и подкожно 0,25- 0,5 мг. Медикаментозная терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При необходимо- сти выполняют сердечно- легочную реанимацию.

Лица, которые выведены из анафилактического шока, должны быть госпитализирова-ны из-за опасения развития поздних осложнений со стороны сердца, почек и других о рганов.

3.6 Общие осложнения местной анестезии

Профилактика заключается в тщательном собирании аллергологического анамнеза, про- ведении кожных проб на чувствительность больного к медикаментозному препарату, правиль- ном подборе анестетиков при наличии повышенной чувствительности к некоторым из них.

Исход анафилактического шока во многом зависит от своевременной, энергичной и адек- ватной терапии, которая направлена на выведение больного из асфиксии, нормализацию гемо- динамики, снятие аллергического спазма гладкомышечных органов (бронхов), уменьшение со- судистой проницаемости и предотвращение развития дальнейших осложнений.

Повреждение сосудов

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможно ранение инъекционной иглой сосудов, которые находятся по ходу ее продви- жения в толще мягких тканей. Повреждение сосудов ведет к образованию гематомы, которая обычно не вызывает у больных субъективных ощущений. Наполнение гематомы происходит до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с таковым в окружающих мягких тканях. Пре- пятствовать распространению гематомы возможно за счет наложения больному давящей по- вязки на поврежденную область.

Размеры гематомы зависят от диаметра поврежденного сосуда, его типа (артерия или вена), эластичности сосудов, от уровня артериального или венозного давления в сосудах, со- стояния свертывающей системы крови, от эластичности и структуры мягких тканей, где про- изошло кровоизлияние (подкожная, межмышечная, межфасциальная и другие клетчаточные пространства).

Чтобы предупредить образование гематомы необходимо по ходу продвигаемой иглы предпосылать обезболивающий раствор, т.е. следует продвигать иглу за током анестетика. Это дает возможность избежать ранения сосудов, которые оттесняются под давлением жидкости в сторону от кончика инъекционной иглы.

В узких костных каналах (подглазничном, подбородочном) избежать ранения сосудов обычно трудно.

В результате повреждения сосуда анестетик попадает в ток крови, что увеличивает веро- ятность интоксикации организма обезболивающим раствором или вазоконстриктором, а также отмечается ослабление анестезирующего эффекта.

Лечение гематомы сводится к следующему: в первые часы больному на пораженную об- ласть назначают холод (лед), а спустя 2-3 дня - тепло (сухая повязка, полуспиртовые компрес- сы и т.п.) для ускорения ее рассасывания.

Вскрытие гематомы проводят только при ее нагноении или её организации (инкапсу-л ирования).

Профилактика образования гематомы заключается в правильной методике проведения анестезии, предпосылке обезболивающего раствора по ходу продвижения иглы, конец инъек- ционной иглы должен быть острым (без заусениц). Если продвигая иглу вы убеждаетесь в ра- нении сосуда (кровь попала в шприц при оттягивании поршня назад), то следует обколоть по- врежденный сосуд обезболивающим раствором, что способствует его сдавлению.

® Повреждение нервов

Повреждение нервов возникает в результате несоблюдения правил анестезии, особенно в момент извлечения иглы, если кончик ее крючкообразно изогнут.

В результате ранения лицевого нерва возникает парез, который выражается в опущении угла рта и нижнего века, сглаживании носогубной борозды и невозможности закрыть глаз на со- ответствующей стороне. При обезболивании в области подглазничного отверстия временный парез ветвей лицевого нерва развивается в результате действия анестетика на скуловые и щечные его ветви.

Парез глазодвигательных мышц возникает в результате воздействия анестетика на гла- зодвигательные нервы (наблюдается при инфраорбитальной анестезии и при проведении крылонёбной анестезии нёбным путем) - наблюдается диплопия.

® Ишемия кожи

Ишемия кожи наблюдается чаще при проведении инфраорбитальной анестезии из-за ме- стного действия вазоконстрикторов. Быстрое введение анестетика и значительная инфильтра- ция тканей может привести к ишемии. Клинически проявляется участком резкого побледнения (анемизации) кожи, которая имеет более низкую температуру, чем окружающие ткани. Ишемия

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

кожи не требует какого либо лечения, так как самостоятельно проходит по мере прекращения действия сосудосуживающих препаратов. Осложнений не бывает.

® Поломка инъекционной иглы

Чаще всего инъекционная игла ломается в месте ее соединения с канюлей. Не исключена также возможность поломки иглы в любом другом месте. Когда игла ломается в месте ее со- единения с канюлей и остается ее часть над кожей, то удаляют последнюю за выступающий ко- нец. Хуже обстоит дело, если игла обламывается в другом месте и обломок остается глубоко в мягких тканях.

Если произошла поломка иглы при проведении анестезии и выступающего из мягких тка- ней конца иглы не видно, то необходимо провести рентгенологическое исследование для того, чтобы убедиться в наличии в мягких тканях инородного тела.

Рекомендация С.Н. Вайсблата (1962) о том, что не всегда больному следует сообщать о случившейся поломке иглы считаю неправильным. По моему мнению, больные должны всегдазнать о произошедшем осложнении от того врача, у которого возник этот случай.

В литературе описаны случаи поломки инъекционной иглы при проведении как внутриро- товых, так и внеротовых методов обезболивания.

Бытует мнение, что отломки иглы способны мигрировать и могут быть занесены током крови в сердце или мозг. Считаю это неправильным. Во многих случаях, при проведении по-вторных рентгенограмм мною отмечено нахождение отломка иглы в том же самом месте, где оннаходился ранее (месяцы или годы спустя). Отмечено смещение отломка иглы не более, чемна 1-1.5 см от прежнего места.

Стерильный отломок иглы через 12-14 дней инкапсулируется, т.е. окружается плотной фиброз- ной тканью и не вызывает болезненных явлений. В том случае, если происходит инфицирова- ние мягких тканей, то развивается гнойно-воспалительный процесс, который заканчивается абсце- дированием или открывается свищ с гнойным отделяемым. При травмировании отломком иглы сосуда может возникнуть гематома, а при травмировании нервных стволов - невралгии, невриты.

Показанием для удаления сломанной инъекционной иглы, которая находится глубоко в мягких тканях являются те случаи, когда поддерживается хроническое воспаление, или при травмировании сосудов и нервов (упорные болевые ощущения, невралгии и др.). По моему мнению, настойчивые требования больного произвести удаление оставшегося инородного тела не всегда могут являться показанием к оперативному вмешательству, т.к. последнее часто бы- вает технически очень сложно выполнимо.

В условиях поликлиники удалить отломок иглы можно лишь в том случае, если виден ее конец. В других случаях удалять иглу необходимо только в условиях стационара, т.к. это часто может оказаться технически очень сложным.

В стационаре проводят рентгенографию интересующего нас участка челюстно-лицевой области в нескольких проекциях (как минимум в двух) для уточнения правильной локализации отломка в тканях по отношению к определенным костным фрагментам черепа.

Операцию следует проводить не ранее, чем через две недели после поломки иглы и по- сле снятия воспалительных явлений со стороны окружающих мягких тканей. В предоперацион- ный период больному необходимо назначить противовоспалительное лечение (антибактери- альные препараты, анальгетики, снотворные, физиотерапевтические процедуры).

Для удаления иглы из крыловидно- нижнечелюстного пространства используют доступ по крыловидно- нижнечелюстной складке, из крылонёбного канала - путем проведения вскрытия верхнечелюстной полости и образования отверстия на задней ее стенке. В других случаях дос- туп подбирается в зависимости от конкретной локализации отломка инъекционной иглы.

® Повреждение мягких тканей

Повреждение мягких тканей происходит вследствие травмирования крючком Фарабефа, пинцетом, стоматологическим зеркалом при попытке широко оттянуть угол рта. При этом на- блюдается разрыв слизистой оболочки. При обнаружении ссадины ее медикаментозно обраба- тывают, а при наличии раны накладывают швы.

В результате повреждения деформированной инъекционной иглой волокон медиальной крыловидной мышцы может развиться контрактура нижней челюсти. Для лечения миогенной контрактуры назначают в течение 4-5 дней физиотерапевтические и обезболивающие средства. С целью профилактики образования рубцовой контрактуры больному показана механотерапия. А для того, чтобы легче было убедиться в ее эффективности или же недостаточной эффектив- ности больному предлагают составить график величины открывания рта в течение дня (изме- рение производят между режущими краями центральных резцов).

3.7. Местные осложнения

Профилактикой данных осложнений является строгое соблюдение правил выполнения анестезии; недопустимо использование деформированных игл.

<8> Некрозобезболиваемыхтканей

В литературе приводится достаточно наблюдений, когда вместо анестетика в мягкие тка- ни вводятся перекись водорода, спирт, формалин, хлористый кальций или другие протоплазма- тические (деструктивные) яды.

Первый клинический признак введения в мягкие ткани неанестезирующей жидкости - это резкая боль, которая появляется сразу же после введения такого раствора. В этом случае необходимо сразу прекратить инъекцию препарата и как можно быстрее выяснить название вводимой жидкости. Если случайно был введен раствор хлорида кальция, необходимо помнить, что его антидотом является 10% раствор сульфата натрия или 5% раствор гидрокарбоната на-трия, которые следует ввести в количестве 3-5-10 мл в место инъекции. При введении неиз- вестной в данный момент жидкости нужно окружающие место инъекции ткани инфильтри-ровать слабым раствором анестетика и широко (по возможности) рассечь их для обеспече-ния д ренирования. Можно обколоть физиологическим раствором. Возможно ошибочное введе- ние в мягкие ткани неизотонических растворов. Во всех этих случаях больным требуется сроч- ная госпитализация и проведение вторичных профилактических мероприятий.

В ближайшие часы в месте введения несовместимой жидкости происходит нарастание отека окружающих мягких тканей с наличием очагов некроза в месте инъекции. На 2-е сутки по- сле инъекции возможно присоединение инфекции. Поэтому с целью профилактики больномунеобходимо назначить антибактериальное и обезболивающее лечение, антисептические ирри-гации и полоскания. При присоединении микрофлоры полости рта тяжесть состояния больного значительно ухудшается - симптомы интоксикации усиливаются, гнилостный запах изо рта уве- личивается, жалобы усугубляются. В дальнейшем (через 2 недели) могут образоваться секве- стры. Среди профилактических мероприятий следует обратить внимание на соблюдение об- разцового порядка медперсоналом на рабочем месте, врачу и медицинской сестре следует быть внимательными и ответственными.

<8> Прочие осложнения

Дерматит является довольно редким осложнением. Аллергические дерматиты возника- ют только у сенсибилизированных больных. Первыми признаками болезни могут быть высыпа- ния на коже, эритема, сильный зуд и жжение. Лечение заключается в назначении гипосенсиби- лизирующей терапии (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил и др.), местно используются преднизолоновая или гидрокортизоновая мази. Профилактика заключается в том, что при нали- чии аллергических реакций на анестетики из группы сложных эфиров используют обезболи- вающие средства других групп.

Наблюдаются постинъекционные пульпиты и п ериодонтиты. Чаще всего они возника- ют при использовании для анестезии большого количества обезболивающего раствора, что вы- зывает ухудшение микроциркуляции в зоне кровоснабжения зуба. Постинъекционные пульпиты и периодонтиты не требуют лечения, т.к. самостоятельно подвергаются обратному развитию. Только в некоторых случаях можно прибегнуть к обычному лечению пульпита и периодонтита.

При развитии гнойно-воспалительных заболеваний на месте инъекции обезболивающе- го раствора лечение проводят по общепринятой методике.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Контрольные тесты обучения

Vudouxodtruз язоиэкх БонgосиеgонипееdеіЈ dифе кявоииtа -

'vиdouxodt/иJвкиexвгde +

vudouxodbuэ яюиэих уон

-воснвgонипееdви dиф8 gяеоvонвzвониивииzскЬ -§ -

!zs6uiв‹ іятлиэих воеоноОdю dифв gяaovкtc -

:¿ots • edf.ш£dxэ Бохэм›иыих он нив»вd‹пиА 'g8

"9ЈЭОИЯLГВ1ИЖВdt'tеd -

'su'8'dexutrвdg +

ЈФЖОИ€ Эниеяввии4g иинеаоечиеиэи иdЦ g¿

'шеноииэх 'тлане‹ип -

:ниехиv'нехс ‘нисаЈэеаииеп ’нивхоgdвх -

:нивхdеИ 'ниsвшоgdех ’ниехdеп у

!ииexodu 'ниехоьие 'ниахоgпе -

'tЭЭНОUМЭХ 'НИВХиЭХ 'НИФІОШИU -•

!ИИБХИ 'ИСВкЧ ’NИBXO£ФN --

:енивяееии4д пинони: •g¿

ениехевии4g всеЬ аваокМ ввнчивниэхвщ -¿¿

”%0L -

!'X›S -

ввmчuog cвd g -g в -

'ввmяuog cBd ¿•р о +

:aemяuog вгвd jr-g в -

!вэЈаВhиtгЈо ан --

!ВГП9Н8Ж БННВХБЯИПЈГ§) -•

:¿внивхоеон Бовохg‹ zo вэЈвві•ииЈо внивхваииХg чtэонкиэхоg -у¿

'emlя8 Red g-¿ в -

'атяв sвd g-j• в +

:втпв eced у›-g в -

!ж'пlчв e9вd g•g я -

:¿вииюоаон Х пак 'отыв ced oxwuoxэ oa вниехеаии4g чЈэонвиzяе вето4dиsвшену -g¿ 'гlпвdоЈэікбшноаосвв э иинеtаіюэ udu oxsuo‹ -

'eb +

иинэм•иэяо‹озиh кив»еаии/tg ииteebeugig -g¿

”ниsхеаииеп -- 'ни8хоьиdн - 'нивхваииХg +

вэЈевиаs вохиzаЈэвнв xi•iннeusит•edeu си poxejj - $,¿

dифб $Ж8DUkLLC -

'Ь'иdоихоdЬизен•е»імdе -

!ЯоЬИWВ +

”ЬЗЈЕБhИИЈD ЯИ -

:вdг›вшвd $$g -

!вdовшсd ¶,g + 'вdовшвd;g - 'вdевшеd $$[ -

:вЬив в иисвшвне qовояинооаоdи виъ' аэЈеХсчиоиэк ниюсаиивщ 'gg

dифс gяeotrкze -

!Ь'иdоихоdЬ'иЈвнивхязdв -

:вuu4‹iJ х вэqитвэонtо ‘хкгяаэене - ниюювкиен ”gg

'киdаввап 'нивхиУнвхэ 'ниюоgdвх -

:нисешофвх 'нивхdвп -

'ниюоdи ‘ниwоgкв -

!NИЯХОИЈИU 'МИЮЮХ -

'ниюиvисан 'нхвхоееп -

:¿вниеяоииdн тнлнони$ј •yg

'онвиzхеффс еекеп и oичueшжuobbdu eauog -

:онвкzхвффв веквя и ончиешжvоvЬdи ееквп +

!ОИВИЈ#Оффб BBLГOg И OИЧlJBJ£0JCLfObbdU MH9W - 'ОNВИаИВфф£ BBUOД И ON4UBLИЖLЮbbdU ББUОД -

:иисв‹эена gово»ииЬояоdи вud aiwnetEcчuouэu 'виивяеииdи ічаоезоіз,ј •gg

воdифв хічвоиязв --

:Ьиdоихоd8'извнивхиzdв -

:вО8'ииВ +

:яоdифв хічижоиэ -

:euutШ я вэиимsэонzо ‘хиіжtэенк - ниюоииdјј " $g

нивхиЬнвхэ 'няевшввииоп ’нквхоgdвх -

:нивхdвн ‘кисвЈэоgdв» 'нквхdsп -

:нивхоdи ’кивхонипв 'нивхоgпв -

'HkLjБhOUИЭX ’ЧИВХОUИЭІ4 'НИВХОН-ГКLГ +

'ИИФІИЬИСО#€ 'ИПФОСБФ -

:енивхоtУин Іяпинониg ”gg

”IЮLBБhИUJD ЛИ +

:xяuэodsa t ввпякоg -

'Xl9ИИ905k0dOBDN Й ЬВГГІЧLІОД -

:¿мuu£diqe»вx хиіаЈлвчв - ккюевии4g 'g¿ ипякгжкнп 'кnвгвd/шtgda e ×явdozвxougoxedtfв ф +

иизово±v о±э иoxээки›ьxdиxи ииз•иаих иоаэtіикюнzэыкэн в эинvвккоssэsо”г

Контрольные тесты обучения

хо8Вэо ЈяаЬЬияя ”s'A 'вечtгаН +

!aиd.teн • uetнeuoкt еиешgеЬ zeвeegвuэo ъ”‹ ’вс•іиви -

:Ьибtвн - trBшeuout еивш9еV вэюе8пшю/‹ эі”‹ ’аечион -

”ииhвниhышгвз и eянetfж4gcoe оижопсов +

:вhЬЬю в»аонвшо еюкопсоа -

'аинЈлds анжонеое -

:¿иинвчкчио поичиаао»ия udu ишаинеsvиdи ен вaoes чэюsс Gºш•oU 9ft

вdовшвd •j$g -g -

!вdояшвd Цg-g -

вdовzэвd $$g -g -

:sdoeшвd щg-g -

'sdoвшвd ', -

:еЬ'ив в ЈаЬ'оав пгчиэ‹›dве аиdЈан - ишиеиои1 '6zr

”uobonodu -

!vo#'udeuod8'-

:нииобtв -

нохю юнtсчиоиэи вsoxasн оюяшzвиеэхсz вub”szr

зenвgoduan -

'иeэxZt/яs и uov'udeuodb'-

'нз‹ьtифюхоzеп -

:веохdвн airУ dяфе -

!неккгваокхибг -

!нвdАгфююzек +

:всохdвн вггЬ dифс -

:ивюdо ф -

!HИhBtвt8 ИLЈИ ИИПоdЈЖ +

'eнuudвxotruu dовшвd $$ -

'HИLГEHB€[tJ'Bd DИ ИLГИ НИLГ5NЖІ9'И -

:¿ecoxdeн udu тиошэ ияtіШхеэ

вннетчнеи4 •»ь юівьвкссн мzвdвuedu sкхвјј 'gr

:вэляюяв (ишончиеzъю коннеЬЬеэ юнчиаиdшdа зsвнеяси яю всо»dсн «uv dиФg •rrt

винет£dвн ’вннвхгчЬ' еинезянЈ4) еиаиаэхе› ”(виЬdвхиtrВdg Јавхинsоs) шtевгяяеои +

БoяoodиsobФdou э хгчннвсааэ 'хаинвнжоиэо иdjj j•g$:(sиЬdвхихвt zeaxинcos) юююанон -

”еивнв›хеЈ вdовшвd 'к,oz «н of-z -:кяdен оЈешогкЬжАzg

*sueнeэxei adoвшed ¶g f- uтг g f-g + э£нет ккояdсн вuЬ' вdифс м•ивtэgИг' Ь'пЦ 'gj$

:виенюхеЈ edoвшcd ¶,g im gr-g - ивdАгфююіен -

:sueнeэxeJ сdовіэвd $$ ьп 0r-z -!квuиzsdoгrxш±г -

:tліюяя:еежdвн auY dифс +

а«• в винеЬж4gеве аzо»эеьихиэи яилгиs вug ”CgL:нaюdaub -

ниээаdикиаф 'ноzесел -:¿£нитиеdЬ'кdон х £киucнedb•s

!HИUO€I•LБ ’ИИИВLЭ#€ +' И ЕВ'€ІЕИОИW Я.LЭОNЯUВ4.NЯЈЭБ Ь ЈGИ£ЛГNЯОМ GM ЕФОИ ËEN

:uиcaнedbedoн 'иииенаdVв - аzониоиивггюии шю вozжtcuшfu си gокщј -$gj.

:шЬоаа 'ecoкdsн поеоиеноэхеЈ вhbdeэ влшd икнмтіХdви -

udu cedeи ашtчоівЬжАгg меинеЬtк£gсоа tииеиеіокиЈ -

э хіяннвсваэ 'иинвнжоиэо викмzжеdиФаdи вujj' $:оЈон•іиоg шлопкУ4gюа јјоннмппвои +

'zeн -:инet›eu xsuнaaeuogm хянежьt -

'вv' +:(eoedшdeuuJ) ивоdх а аниивкеdЬв ви

:¿,чшоовв -•›‹и пвпнвпяеоі› к:аишоък›коеоdиоэ ’хвихееекоgег - он›к£н noco»dsн мmяou•uesxei вedsu нuuodty ‘jg$:udu чшіюее онжои ивюdоzф› ”gg$

ИИЈОІЈО1VІЛОбЭ I¿IOXЭ9hИJdAdИX И ИШ<ИdИХ I§OBЭTlИl/Юl•LLЭOltfЭh В ЗИНЬВНtfОЯС9ЯО 'Е

Контрольные тесты обучения

поеdвн пяінчивtвзивЬ +

!повdан пмаоэ tха -

:поаdвн пянdо‹еdхеэ -

:поаdвн ппняиеліеЈлвХк -

-oнuoder вdвu вехю ozc - аdвн gоввпијј •ggg

ваdен oзemoвtN‹/Lug -

.EadaH ОЈОНІЮ±ОUЈОХІя£ь -

!ºtlº!ºBJ”U ВЯd9н оюЈлинвнех о‹оттчиоg -

'º!Ië!*ºJ”UГЧН/tС|ЈЭ §јОНйБДВdвg+

:zo zeeьaтou qииЈнві

gонzэоьа+›енжикЬ'он вк»оиов вгчиdоzеdхэ$ј -gg$

'евdВИ ОЈОИhЫ£Ь +

!ввт азоніюэие -oнrrut -

!ваdен оЈонгшкэеdоэон -

!BЯdBH аЈОИdБUОввЯLГВБиЖИИ -

eedaн аЈоваhив ян4dш goннegedвg + 'еаdвн озовоhиv ввdвн оЈошинеивх oзomчvog -

!ваdвк аюнгюzоиЈохяев -

!сяdен оЈаптовіякtиg -

:ю tвенШои јјииЈкез 9онЈэо‹иокенжиwои внхоиоа вiчнdetadxв:g -gg$

ввdан оЈоньинэаdооон -

'веdаи аюнdшоввяиванжин -

'ваdвн оЈонияев +

:eedaн озонноэив юнт4 -

:ю внлоиов етнчиешвша£г

'йdен gвithlя0a - 'вdан gявохюнДге+х‹ин - 'edeн gяніюэив юнгя£ +

'вdеч |§lЯИhИИбЬUЈЬОU -

!вdен gовои7лэ -

вdан gянгеиэ -

'B€|OH ¶ЈЯИhИИЭВdОООН -

мtчнкинјјоdх э нвеваэ (јјинЈнвј) uвc4 jjoнm,g • $g $

'БtЈВНВ;8 ОЈОИД$ИОUЖdя BdEИ -

'edeн 8гјнноэиа -oнmX +

'вdон jjeiнggи gяuan -

!odaн gянggн цomяuog -

:вdеи gянggиоэои -

!вdЭН yjЯNhИHCBUJ -

:¿ааdвк оЈоининиоd± oiwв‹ea ttº³•• ® ®ºº ® (guuJнsi) uec£ 9мн9gноитчdХ бZГ ваdвн oJoнquezudв кшонхdееои gончваdвzаь ек 'oxougв еоняvэzиdг gвhтов›к:4dхо 'ихzвшаих goaodиж +

!ввеиЈ вvJX оЈеннв‹Шнв - 'вгеvз вьз4 озок›к tdен -

!axoe оЈеюкин -

:вхае оЈонхdев -

:вtnuoz в нвжоиоиэвd ¶исинвт gюкнинsеg -g¿$

!Боdозя -

!goedвu +

'WБИUЈИВЈ ИlЯНДДНОUЫdХ -

:noadeн пянъинбвьзФи -•

?БВdбН OJOBOhИU Bd9И $lяЈЭИН9FВФl gOlTlqUOg -

:еяdан оЈоаеtіив gонХбш gокнвgвdвg +

'веdеИ оЈоИhОЗИе юNlTL£ +

!ваdЯН DJOHhИH0БUJbbtf -

ічгвиеж goнm£ouoao аиhеаdении ванsкшшшg •p¿g

”ПOBdBH Г8ВгИhЮбвЯ§DU И ПlЧИtЮЮUЈО8R9Б Ч•

:пosdвн nutnosYx‹Arg -

:(вdвн gяЈэинепах gomчuog) иовdен пявеhик -

!иоаdбн ЛlЯМhИЮВUЈЬОМ -

:э.юitdиcowo.шeиs яdеи gгчикгчsјg g¿$ авdен оЈонычсs еоеопошаиа -

:ваdек oJoнdbuoaaяua оЈенжнн qeвtee xннgtc хинжик +

!БВ€}ЭН ОЈОНЬЮDИВ ЮИШЙ ЯOЮGDLЭBHB -

:Јеі»э вs sэze£cшigo „auнaiauus aoнgxг яек-ін„ ц¿$

”edBн

БГ9МhRСв и gЫИdаиоееяиеоюкин 'gянноэиs юнггіk +

”adaн qянгшнsвьЈVЬи 'gояок ю -

:edeн gынseuэ 'gпнhинэеdоэон 'gянgov -

.ВИ БЭЗИUGЬ' GBdЭN OJONhИN§§£X€Ëk ЯБЈФЕ [}] '$, $

§)tЯИhЮСБ И ¶ЮНdЬUОМ9UвБшкИН '¶ЖNІЮЗИЕ ЮІЧГПZ -

В£4ЯН ¶RMhИHCBUJtfOLl '¶0NOU +

:вdЯN јјянsВUЭ ’(§lЯNhИИЭОdОDОИ '¶}RИДOU -

:ен вszuueb' ееdэн оЈоннинgоdz чяzая ј(•g¿$

“BOBdЯM DJOИhИH§}OdJ. §§ВВЮВ [[[ ‘]| RбОGОЈЭВНВ -

!BDBdëИ OJOHhИN§)0dJ. §)ВбіФЕ [] '] ЖCOWDkЭBИB -

:јјввзав хинdавоевяггв хинхdее ясоиаш8Иs + 'вовdен озовои/хэ и оюнввиэ яеопашенв -

:otв -„eинezeuuэ еонд г: eeнxdeg ”gg$ “sививх озоньикгвиЈЬои си eedaн вvохяв euэou -

!ВИВИВХ OJOHkrИH£BUJbDU О£Ј’Ф •LQ ЖВИ QU В #•

:э teXdиcoпoзsвнs adaи gічннтсјј 'g¿g:иовdен ияшэоие›юнжин - ИИJOtfO1WtO13 l¿1OXЭЗhИJdAdИX И ИИЈdАdИХ ИOBЭПИlJЮl-LLЭGltfЭh В ЗИН'VВИUОЅСЗЅО ”£

Контрольные тесты обучения

:¿ШидАл ох›ія» sн oпиtrexgoeи иисешенs 9euчuedegAr иxнebeaodu иdк Xtuu чzeJu•bodU ”ggg

вэчшемdзо ииоижоп поЬ'озан иtчаоюdиdх£ня ииsвш•иs geнчuшiвg£t иииWевоdи иdjj -gcg 'ихЬ'еихэ ¶oнboxedeu ежин оачиохэен +

:юvaum goнФxвdeu ou -

ЈИЅ9'БИИЭ §|ON'Ë'OXBd U ФЛRВ ОИЧUОІ4ЭВН -

'Ьясвн чгLс4нв 'хdввв +

:bedeuв 'кжХdеш 'xdeвs - 'tfвсвн 'и›кХdвю ’xdeaв -

:¿иисвzэенк goнwuвdвgAt иинеЬъяоdи

'нэ $'(j ob' +

:¿ишоdЬ'Ш cgits ааенхdея ихнШ ихнвtэ qoнкem zo иинвозлsеd vгo»ю ен вэлtЬс›хек воеdен хічнdвиоеечиа хиихdеа хинtтвs вboxiwa ошещ $gg 'ыеdен еякdаиожчив винхdw еик#вг +

'tчвdен оякdаиоеечив оинхdев еииЬвdэ -

:яаdвн аякdвиоеечие еинхdвя e«нYedeu -

!BdOЧ §|lЯMhИMCBUJ4OM -

“ОИВN-LИО@ф5 ОИhОЈ-ВіЭОУЕН +

онвшхеффе ОньоzвшоV9н +

:¿ииеешенк qокчиюиgdов‹і Фни в синвеяиоgсвgо ен•ишаффк иu оннозваэо¶/ -ggg

'И-LЭBtJQ0 I§OHhИH6BUJbbП ИИВЯ£ ВИХЈБ48

'яноdош goнggн и goнhяca э вкtюuogo авшиtииэ oJe к хашобю цынdвиоавчие 'ыdauouodu 'ихяих 'яnccd -

'KJЭBuQ0 §)ОНhИНбВИЈО'Оtf ИHBl£t бКй

-зап вкоdоЈл гонdаьХgишея э вxrouogo вешисииэ oJe к хошоdю tјянdвггоевяие 'яdavonвdu к ихяих 'яnr•d +

nodauonedu ияdа я и nяedeu пинхdва '8'Ьн -

!пoxяux пинхdвв Ьан -

оюнхdва gФkldDx Иипхвоdи ошеп +

:ииеешене ЬокчиеzлегlоеdФни

'к›к/кЈею 'кbetx 'хdвав +

:иdzXнx 'vadeuв 'хdвве -

:¿ииквшен

ј$ончияzиgdовdфки јјоеоtжlанв иинеЬ'саоdи

giouwuaшgdocdфнu udu нozxи£u wмaeua]j - jzg

eb' ввdх oJeiidвuoeaчuн zo виниоzээвd ”ggg

кee›t воdеювЈ -

:ввdви oэoнhин¶o6t иеше ууу еиквкеЈекеаd - 'ввdен озониинсsвЈЬЬи geezeя еинеітешосеd + 'gа‹јви отояепиь ggezee впнеtгвіекеsd -

:ors -„ юuвtг аеииэАз ккивИ«”ggg

'qояоэииУЬкоdи udu -

:gонноиhsагчичфNи ndu +

!ЯOdБUDЯGdЛ BШБUQO -

:seшvor венея и ввшоиv -

:иtэоіиен уанхам sи qoвoxвz zo виьииzо в ишoiuet• ценжин юниzлкии кккшвtюејј ”g jg

”ЬИГЯ8Б И£ЅБh ¶Жі' БО -

шЬ'оzем вtчеоал<Івне иu вэюіенуј ”ggg:ozs • •deн ЬмлъгчскчЬои ‘gГg ИИЈОІЈО1V'WО1Э £lOXЭЭhИJd tdИX И ИМЈсІ7dИХ l6OBЭflИtГЮl-LLЭOlLГЭh В ЭИНvВИtfОЯСЗ9О "С

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Контрольные тесты обучения

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Контрольные тесты обучения

:ілвивsзэеэ sниюsdzчи£ еdовхэвd фy• вuv аиневииоgсеgо оЈонвиzхеффс чшончиежиg •ggg

:cedв+• таеиАшен sниехвпиdг иинееоечиоиэи udu эикввииоgквgо еонивhониоЦ •ggg

'Ј нии g -g +

:z нип g-g --

:z нии g-jr -

!иЈиfнип g-[ -

:веdвь zaeuAшsн

енивяовеи to винввииоgсеgо еоннеhоииоц 'ggg

”Јиtнии g[•g -

:Ј нип g-g -

:utнип g-y. -

:свdек zeeuXtэвн енивхвd‹чий линевосчиоиэи udu еинввииоgсеgо еоннвпониоц -ygg

sвd -¿ в •-

:вed g-g в -- 'всвd jr-g в -

:всвd j;•g я +

:ввнвиzхвффе ен -

:¿вкиехоЬ'ии й net 'еенчииэ еняехвdзwи£

ºФФº Ьº º®º ºº9® ccd º ®В "БВЕ

”8cd Of-1 º - ’ввd g-g в - 'вeed У•е в + 'всвd g•g’[ в -•

'еенвиzхеффа вн -

.шеффs пимогввииоgсвgо cвd охчиохэ og ”ggg

вed g/-¿ в - rBd g•g я + 'всвd у-g в -

!вввd g о -

'оеняиzхоффс ак

:¿аниеховон еенвиЈлеффс вннваииоgсеgо мzиs ou ииехкdzяиЈ ввd exwuoяэ eg ” $gg

'нипе‹еп 'ниuodJa -

:sиdtвн ‹внogdexodvйз цg 'аибген ‹ефяиtэ 'jr gg +

!гlиdфЭниие 'ноzеаел 'иииеІ+аdЬв -

!UМЈФЯВ1 'НИLЮбВИV ’UOd12'Э#€И4/ -

” яьаЬек x/aV +

'Ьон'º Z6 -

!анЬ g-} -

:еенМ ен ихоdэ в онжеwсоа (Али оі£ннвпоиои о4нножоиоиэеd oxogAш) ouez еонЬЬdони •ізаітеЬ,g 'ggg

“венЬ Pf-gf +

:cedaн Jaboxodu вhиu ічdХюи£хэ£я qохэенииип юcedeu амнчиеконюн4щ ”ggg

!$ОМ9LГбLнен -

:goнdavXgиbнвп -

:goнsuedegXz -

.ЦОИhИНСВUЈ¶4ЗП §•

иояея udu вэгавооіиgен ижох виветц '$gg

воdоzхиdшнохоева +

:юіененсен Шоtвпві вн внЬ' g-g ваэЈи і'gyg

eнocuzdoxodvru iчzвdвuedu -

!h80'hB -

'(DBu)W0uow

:mssвdunoxвuMmмmfi 'о вю -

ки зеви/Lшгчв ви heиox ее и тши gонноитечли 'внивхоюн -

юнouou влкоеиоdи ииэе 'иинееоtгмтэк:пинониэ ош • ниdфміии$;”у$$

еихэеьиюиоиеиишl чzиъoaodu иu еичиаzаsиgд •¿gg ”оюнчиоg sпsинвJdo кшонвимвеd +

sишdевю оюнчггвяо £ иисеЈэенв --:gонвхz хи›ивкг мdJLтxXdш и ишонниzэаие -

Контрольные тесты обучения

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

Date: 2016-11-17; view: 504; Нарушение авторских прав