Аподактильный (беспальцевой) способ.

• Способ А.Е. Верлоцкого (1938).

Для определения места укола используют видимую на глаз, при максимально открытом рте, складку слизистой, которая образуется в результате натягивания крыловидно- нижнечелюстной связки, которая идет вертикально в ретромолярном отделе. В эту складку, на середине расстояния между верхними и нижними зубами мудрости, вкалывают иглу латерально от plica pterygomandibularis. Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров).

• Способ М.М. Вейсбрема - торусальная анестезия (1941).

Способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающий раствор.

Нижнечелюстное возвышение (torus mandibulae) находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от костного язычка челюсти и образуется схождением двух костных тяжей (идущих от венечного и мыщелкового отростков). Нижнечелю- стное возвышение имеет три ската - к основанию венечного отростка, к нижнечелюстному от- верстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в кото- рой проходят нижнечелюстной, язычный и щечный нервы.

Больной широко открывает рот. Определяем крыловидно-нижнечелюстную складку (по- крывающая крыловидно-нижнечелюстную связку, которая идет от крючка крыловидного отрост- ка клиновидной кости к язычку нижней челюсти). Между натянутой складкой и слизистой обо- лочкой щеки образуется борозда. Шприц помещают в противоположном углу рта, укол делают в верхнюю часть борозды, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при их отсутствии - на 1,5 см ниже альвеолярного гребня верхней челюсти). Иглу продвигают до кости, где попадают к нижнечелюстному возвышению и выпускают обезболивающий рас- твор (рис. 3.5.10).

• Способ Б.Ф. Кадочникова (1956).

Рекомендуется при затрудненном открывании рта. Длинной иглой прокалывают слизи- стую оболочку над вершиной большого позадимолярного треугольника и продвигают не пер- пендикулярно к поверхности торуса (как по методу М.М. Вейсбрема), а проводится по касатель- ной на глубину 3-3,5 см, где выпускают половину раствора, а остальная часть анестетика - при выдвижении иглы.

• Мандибулярная анестезия по Гау-Гейту.

Гау-Гейт в 1973 г. предложил при проведении обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка ветви нижней челюсти, как это принято при обычной мандибулярной анестезии, а в область мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом всегда блокируются все 3 ветви нижнечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заклю- чается во введении инъекционной иглы в срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с минимальным количеством сосудов. Зона введения анестетика расположена в

3, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

области шейки мыщелкового отростка ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки (J.E. Watson, G.A. Gow-Gates).

• Способ J.O. Akinos i (1977).

Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону, где слизистая обо- лочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают параллельно окклю- зионной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и затем впрыскивают 1,5-2 мл анестетика. Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в крыловидно- нижнечелюстном пространстве, чем достигается близкий контакт с зоной расположения глав- ных ветвей нижнечелюстного нерва. Из такого положения иглы диффузия анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя при этом допол- нительных впрыскиваний.

Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0,5 мл анестетика под слизистую оболочку по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моляра.

Вне ротовые методы:

Поднижнечелюстной метод. При проведении обезболивания у больного с правой сто- роны врач укладывает большой палец на задний край ветви нижней челюсти (показывает на- правление иглы), а указательный на нижний край тела нижней челюсти на расстоянии 2 см от заднего края (показывает место укола).

тшшг —i

Рис. 3.5.11. Внеротовой методмандибу- лярной анестезии (поднижнечелюстной доступ). Указательный палец показывает расположение заднего края ветви, а боль- шой - нижнего края тела нижней челюсти.

При проведении обезболивания у больного с левой стороны врач укладывает указательный палец на задний край ветви, а конец большого пальца - на нижний край тела нижней челюсти в 2 см от заднего края. Аналогичным способом можно осуществить обезболивание нижнечелюстного нерва с

правой стороны (рис.3.5.11). Обезболивание выполняется правой рукой. Вкол иглы проводят под нижним краем нижней челюсти на расстоянии около 2 см от заднего ее края. Направление иглы - параллельно заднему краю ветви челюсти. Глубина продвижения иглы - на 3,5-4,0 см (рис.3.5.11).

Подскуловой метод. В 1922 г. Berscher (Берше) предложил этот путь введения ново- каина для расслабления жевательных мышц при воспалительной контрактуре и обнаружил, что после этой инъекции наступает обезболивание в области соответствующей половины нижней челюсти. Автор рекомендовал делать вкол иглы в кожу на 2 см перед козелком, под скуловой дугой. Игла вводится перпендикулярно к коже на глубину 2,0-2,5 см.

В 1928 г. В.М. Уваров пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 4,5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия.

В 1947 г. М.Д. Дубов, также пользуясь методом Берше, предложил продвигать иглу на глубину до 3,0-3,5 см.

И.В. Бердюк (1958) рекомендует вкол иглы делать на уровне середины траго-орбитальной линии, отступя на 1,5-2 см книзу от нижнего края скуловой дуги и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти. Фиксируют пальцем глубину проникновения иглы, извлека- ют ее до подкожной клетчатки и вновь продвигают вверх под углом 15-20° к первоначальному направлению на 2-3 мм глубже отмеченного на игле расстояния. При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, расположенного над вырез- кой нижней челюсти. Кроме устранения контрактуры жевательных мышц автор наблюдал обез- боливание соответствующей половины нижней челюсти.

По П.М. Егорову - место вкола иглы находится на 0,5-1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой дуги. Иглу продвигают под скуловую дугу несколько вверх (под уг- лом 60-75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Фиксируют это расстояние и из- 112

3.5. Проводниковое обезболивание

влекают иглу на 1см. Под прямым углом к коже погружают иглу на отмеченную пальцем глубину и вводят анестетик.

Позадичелюстной метод. В 1937 г. Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведе- ния обезболивания. Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика: прихо- дится прокалывать околоушную железу, возможность ранения крупного сосуда, для выполне- ния этой анестезии необходима изогнутая игла и др.

Впередичелюстной метод. В 1956 г. Н.В. Фетисов предложил этот путь проведения анестезии. Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край вет- ви у ее основания. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви. Затем шприц отводят медиально насколько позво- ляют ткани щеки, в сторону угла рта. При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1,5 см.

® Ментальная анестезия

По наблюдениям С.Н. Вайсблата подбородочное отверстие на нижней челюсти у взрос-лых находится почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на поло- вине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром. Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди, чем у взрослых. У пожилых людей после удаления или выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеолярному краю нижней челюсти.

а) б)

Рис. 3.5.12. Проведение внутриротового метода ментальной анестезии: