Эталоны ответов к заданиям для самоконтроля.

Ситуационные задачи:

Задача 1

Девушка 19 лет во время спортивной тренировки упала на вытянутую руку. Возникла резкая боль и нарушение функции в правом локтевом суставе. Сустав деформирован, по задней его поверхности под кожей выстоит локтевой отросток. Предплечье укорочено. Движение в суставе отсутствуют. Нарушены треугольник и линия Гютера. Отмечается положительный симптом “пружинящего сопротивления”.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз

2. Объем первой помощи

3. Объем обследования пациента при поступлении в стационар

4. Перечислите дополнительные методы обследования

5. Возможные осложнения при данном виде травмы

6. План оказания экстренной помощи пациенту

7. Сроки иммобилизации и дальнейшего лечения

Ответ:

1. Предположительный диагноз: Задний вывих костей предплечья.

2. Медикаментозная анальгезия, транспортная иммобилизация, транспортировать больного в лечебное учреждение.

3. Осмотр пациента, опрос, ознакомление с обстоятельствами травмы, сопутствующие заболевания, изучение локального статуса. Консультация терапевта.

4. Рентгенография локтевого сустава в двух проекция: выявляется разобщение сочленяющихся поверхностей плеча и предплечья.

5. Нарушение иннервации локтевого, лучевого и срединного нервов.

6. Вправляют предплечье под общим или местным обезболиванием. Руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Хирург охватывает плечо в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке. Помощник удерживает кисть. Проводят тракцию по оси конечности, а врач большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляется свободные пассивные движения. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Рентген-контроль обязателен.

7. Срок иммобилизации 3-4 недели. Затем назначают реабилитационное лечение: ЛФК, физиотерапию.

Задача 2

Молодой человек (23 года) получил травму в автокатастрофе. Жалуется на боли в правом тазобедренном суставе. Вынужденно лежит на спине. Отмечается выраженный лордоз в поясничном отделе. Правая нога резко согнута, приведена и ротирована кнутри. Анатомическая длина конечности одинаковая. Большой вертел расположен несколько выше. Пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой справа и выпячивание под областью вертлужной впадины сзади. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны. Отмечается положительный симптом “пружинящего сопротивления”.

Вопрос:

Поставьте предварительный диагноз

Методы обследования больного

Дополнительный метод обследования

Что нужно проверить на конечности?

Дифференциальный диагноз

Метод лечения данного больного

Нужно ли выполнять иммобилизацию данному бальному?

Сроки восстановления трудоспособности

Ответ:

Предположительный диагноз: задненижний седалищный вывих правого бедра.

Осмотр пациента, опрос, ознакомление с обстоятельствами травмы, сопутствующие заболевания, изучение локального статуса. Консультация терапевта.

Необходимо выполнить рентгенологическое обследование.

Обязательно нужно проверить пульсацию на периферических артериях нижней конечности.

Дифференцировать нужно с переломом бедренной кости и таза.

Лечение: закрытое вправление бедра под общим обезболиванием. Конечность фиксируют корытообразной лонгетой от угла лопатки до конца пальцев в течение 4 недель (гипсовую иммобилизацию можно заменить вытяжением с грузом 1-2 кг на тот же срок). Ходьба на костылях в течении 8 – 10 недель. Нагрузку на ногу разрешить не ранее 3 месяцев с момента травмы.

Отсутствие иммобилизации или вытяжения после вправления травматического вывиха бедра, ранняя нагрузка на конечность могут привести к асептическому некрозу головки бедра.

Задача 3

Больному И-ву И.Н., 22 лет, после неудачного прыжка с высоты 2,5 м был поставлен диагноз «растяжение ахиллова сухожилия с частичным его разрывом». Гипсовая иммобилизация сроком на 1 мес. и последующее консервативное лечение в течение 6 нед к успеху не привели.

В настоящее время отсутствует активное подошвенное сгибание стопы. При пассивном тыльном сгибании напряжение ахиллова сухожилия не возникает и даже, наоборот, в этой области появляется западение мягких тканей. Встать на пальцы повреждённой конечности больной не может.

Поставьте диагноз. Как лечить больного, учитывая, что с момента травмы прошло 10 недель?

Ответ:

«Разрыв ахиллова сухожилия». Показано оперативное лечение. Из-за ретракции мышц сшить сухожилие конец в конец через 2,5 мес. после травмы не удаётся, необходимо прибегнуть к пластике.

При запоздалой диагностике разрывов «ахиллова сухожилия применяют различные пластические операции (Чернавский А.В., 1953; Миронова 3.С, 1969; Краснов А.Ф., 1979).

метод, предложенный А.Ф. Красновым. Отличительной особенностью метода является оставление паратенона и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны.

Конечность после операции иммобилизируют на 3 нед циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до конца пальцев в положении сгибания голени и стопы до угла 150°. Затем ещё на 3 нед накладывают гипсовый «сапожок», но сгибание в коленном суставе уменьшают до 175°, в голеностопном — 90°.

Если оперативное вмешательство предполагается закончить наложением глухой гипсовой повязки, то кожные покровы в таких случаях ушивают кетгутом.

После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение.

Тестовые задания:

Входной контроль:

1. Что следует понимать под термином вывих?

а) разрыв связок сустава

+б) разобщение сочленяющихся поверхностей

в) перелом костей, образующих сустав

г) смещение на полный поперечник

2. После устранения вывиха плечевой кости накладывают:

а) мягкотканную повязку Дезо

б) гипсовую торако-брахиальную повязку

+в) гипсовую повязку Дезо

г) гипсовую повязку Смирнова-Вайнштейна

3. После устранения вывиха костей предплечья конечность иммобилизуют:

а) циркулярной гипсовой повязкой

+б) задней гипсовой лонгетой

в) иммобилизация не нужна

г) тугое эластическое бинтование

4. Несвежим называют вывих давностью до:

а) 3 дней

+б) 3 нед.

в) более 3 нед.

г) более года

5. Застарелым называют вывих давностью до:

а) 3 дней

б) 3 нед

+в) более 3 нед.

г) более года

Текущий контроль:

1. Какой вывих называют патологическим?

а) врождённый

б) осложнённый

+в) возникший в результате заболевания, разрушающего сустав

г) после неудачного лечения

2. Ранняя нагрузка после вывиха бедра ведёт к развитию:

а) контрактуры

б) болевого синдрома

+в) асептического некроза головки бедренной кости

г) деформирующего остеоартроза

3. Срок иммобилизации после устранения вывиха костей предплечья:

а) 1–2 дня

б) 5–10 дней

+в) 14–21 день

г) 30-40 дней

4. Характерные симптомы вывиха акромиального конца ключицы:

а) «пружинящего сопротивления»

+б) «клавиши»

в) осевой нагрузки

г) симптом «ступеньки»

5. Какие вывихи костей предплечья отмечают чаще?

а) кпереди

+б) кзади

в) расходящийся

г) смешанные

6. Какой вывих называют патологическим?

а) врождённый

б) осложнённый

+в) возникший в результате заболевания, разрушающего сустав

г) после неудачного лечения

7. Ранняя нагрузка после вывиха бедра ведёт к развитию:

а) контрактуры

б) болевого синдрома

+в) асептического некроза головки бедренной кости

г) деформирующего остеоартроза

8. Срок иммобилизации после устранения вывиха костей предплечья:

а) 1–2 дня

б) 5–10 дней

+в) 14–21 день

г) 30-40 дней

9. Характерные симптомы вывиха акромиального конца ключицы:

а) «пружинящего сопротивления»

+б) «клавиши»

в) осевой нагрузки

г) симптом «ступеньки»

10. Какие вывихи костей предплечья отмечают чаще?

а) кпереди

+б) кзади

в) расходящийся

г) смешанные

11. Какой симптом характерен для повреждения внутреннего мениска коленного сустава?

а) симптом «щелчка»

б) симптом «клавиши»

+в) симптом «ладони» (Ланда)

г) симптом «треугольной подушки»

12. При разрыве ахиллова сухожилия больной не может:

+а) встать на пальцы

б) встать на пятку

в) встать на всю стопу

г) может наступать на стопу и ходить

13. Какой симптом характерен для повреждения вращательной манжеты плеча?

а) симптом «ладони»

б) симптом «щелчка»

+в) симптом «ножниц»

г) симптом «пружинящего сопротивления»

14. Под какой анестезией следует вправлять вывих плеча?

а) под местной

б) под проводниковой

+в) под общей

г) без анестезии

15. Какой вывих бедра встречается наиболее чаще других?

+а) подвздошный

б) седалищный

в) надлонный

г) запирательный.

Промежуточный контроль:

1. Если первичная травма коленного сустава сопровождалась блокадой, которая была устранена, то в этих случаях:

а) больного не следует оперировать

б) больного оперировать следует в экстренном порядке

в) больного оперировать следует через 2-3 дня

г) больного оперировать следует через 5-10 дней

+д) больного оперировать следует при повторных блокадах

2. Какой из перечисленных синдромов патологии коленного сустава наиболее характерен для повреждения мениска?

а) "переднего выдвижного ящика"

б) "заднего выдвижного ящика"

+в) "блокады"

г) боли и хруста

д) нестабильности

3. Какая из перечисленных операций наиболее рациональна при деформирующем гонартрозе, обусловленном варусной деформацией большеберцовой кости?

а) операция на связках сустава

б) артродез

в) эндопротезирование

+г) корригирующая остеотомия

д) артрориз сустава

4. Какая операция наиболее рациональна повреждении мениска в прикапсулярной зоне?

а) удаление

б) пластика оторванной части

в) резекция

г) операция не показана

+д) шов мениска (артроскопия)

5. При подвздошном травматическом вывихе бедра:

а) нога резко согнута, приведена и ротирована внутрь

б) нога слегка согнута, приведена и ротирована внутрь

в) укорочение ноги до 5-7 см

г) укорочение ноги до 1-2 см

д) определяется симптом пружинящей фиксации

+е) правильно б, в

6. Необходимыми действиями хирурга, вправляющего вывих бедра по Кохеру, являются:

а) сгибание конечности в коленном и тазобедренных суставах

б) сгибание конечности только в тазобедренном суставе

в) вытяжение по направлению оси бедра

г) приведение бедра

д) ротационные движения бедра

7. Анкилозом называют:

а) ограничение нормальной амплитуды движения в суставе

б) незначительный объем подвижности в суставе качательного характера

+в) полную неподвижность в пораженном суставе

г) тугую подвижность в области ложного сустава

8. Какое из определений понятия "вывих" правильное?

а) травма, сопровождающаяся укорочением анатомической и функциональной длины конечности

б) повреждение капсулы и связочного аппарата сустава

+в) полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных поверхностей в области сочленения

г) неполное смещение суставных поверхностей концов костей

д) травма, при которой объем движений в суставе резко ограничен или невозможен

9. Какое из нижеперечисленных определений называется привычным вывихом?

а) вывих, связанный с разрушением суставной впадины

б) вывих в результате травмы

в) вывих, возникший второй раз в ближайший месяц после вправления первого вывиха

+г) неоднократно повторяющийся вывих

10. Какие из перечисленных симптомов характерны только для травматического вывиха плеча?

а) боли, патологическая подвижность в зоне повреждения

б) кровоизлияние в ткани надплечья

+в) симптом пружинящей фиксации плеча

г) западение дельтовидной области при осмотре

д) отсутствие активных движений в суставе при сохранности пассивных

е) отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений сустава

11. Принципы вправления свежего травматического вывиха по Кохеру:

а) сопоставление элементов сустава путем одномоментной дистракции мышц, окружающих суставов

б) предварительное расслабление мышечного футляра вокруг сустава с последующим вправлением вывиха

+в) перемещение головки сустава путем повторения в обратном порядке ее смещений при вывихе

г) пальцевое введение головки сустава во впадину

д) растяжение головки и суставной впадины скелетным вытяжением

12. Контрактурой называют:

а) полную неподвижность в пораженном суставе

б) незначительный объем подвижности в суставе качательного характера

в) наличие тугой подвижности в области ложного сустава

+г) ограничение нормальной амплитуды движения в суставе

13. Клинически различают следующие контрактуры:

а) сгибательные, разгибательные

б) иммобилизационные

в) приводящие, отводящие, ротационные

г) ишемические

д) паралитические

+е) правильно а, в

14. В зависимости от локализации первичных патологических изменений контрактуры делят:

а) на дерматогенные, десмогенные, тендогенные

б) на послеожоговые

в) на миогеные и артрогенные

г) на неврогенные

д) на рефлекторные

+е) правильно а, в

15. В зависимости от причин контрактуры принято делить:

а) на посттравматические, послеожоговые, иммобилизационные

б) на сгибательно-разгибательные

в) на артрогенные

г) на профессиональные

д) на неврогенные, рефлекторные, паралитические

+е) правильно а, г, д

16. Что из перечисленного характерно для ушиба?

+а) болезненность

б) положительный симптом осевой нагрузки.;

в) деформация кости

17. Что происходит при разрыве связок?

а) обширный кровоподтёк

+б) усиление боли при попытке осторожно повторить механизм травмы

в) резкое нарушение функции сустава

18. Что из перечисленного характерно для разрыва связок?

а) умеренные боли

б) нарушение ориентиров сустава

+в) нестабильность сустава

19. При разрыве вращательной манжеты плеча нарушается:

а) приведение плеча

+б) отведение плеча

в) сгибание плеча

20. При разрыве сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча:

а) отсутствует активное сгибание предплечья

б) резко снижается тонус двуглавой мышцы плеча

+в) образуется округлый мышечный желвак на плече при активном сгибании предплечья

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации