Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время (курация больных).

Информация по теме:

I. Блок дополнительной информации. Деформирующий артроз. Деформирующий артроз (остеоартроз) — заболевание суставов, при котором первичные изменения в основном дегенеративного характера возникают в суставном хряще. При остеоартрозе в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен. Этиология разнообразна. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз. Последний вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими (например, охроноз), эндокринными (например, гипотиреоз) и другими повреждающими суставной хрящ заболеваниями и факторами. В тех случаях, когда их не находят, говорят о первичном остеоартрозе. Патогенез приблизительно одинаков для обеих форм заболевания. Первичная дегенерация хряща приводит к изменениям других тканей сустава: субхондральной кости—с ее уплотнением (остеосклероз) и разрастаниями (остеофиты), синовиальной оболочки — с развитием реактивной гиперемии, очагового воспаления (синовит) и последующим фиброзом. Все эти изменения взаимообусловлены, что ведет к прогрессированию заболевания. Симптомы, течение зависят от локализации заболевания. Наиболее часто поражаются плюснефаланговые суставы I пальцев стоп, коленные, тазобедренные суставы, а также дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей. Поражение других суставов для остеоартроза нехарактерно. Остеоартроз коленных суставов (гонартроз) во многих случаях является вторичным и обусловлен чаще нарушениями анатомической оси голеней — варусной или валь-гусной их деформацией. Для остеоартроза фемуропателлярного сочленения (между надколенником и бедренной костью) характерна боль при ходьбе по лестнице и любых других нагрузках на это сочленение: стояние на коленях, присаживание на корточки и т. п. Для остеоартроза фемуротибиального (между бедренной и большеберцовой костью) типична боль, возникающая после длительной ходьбы и стихающая в покое. При осмотре на этой стадии заболевания внешних изменений сустава обычно нет, выявляются лишь болевые ощущения при крайних пассивных движениях в суставе. По мере прогрессирования гонартроза сокращается время ходьбы без боли. В случае присоединения синовита изменяется ритм боли: появляется стартовая боль, боль при стоянии и в покое, в том числе ночью. При осмотре может определяться небольшой выпот или только гипертермия отдельных зон сустава, при пальпации выявляется распространенная болезненность, нередко также и в области периартикулярных тканей. На поздних стадиях болезни синовит обычно становится постоянным, хотя выраженность его остается, как и раньше, небольшой, нередко отмечается деформация сустава, его сгибательная контрактура, боль становится практически постоянной. Рентгенологическая картина остеоартроза любой локализации складываются из сужения суставной щели (обязательный для постановки диагноза признак), склероза субхондральной кости и остеофитов. Изменения показателей крови и мочи для остеоартроза нехарактерны. Лечение. Радикальных методов лечения остеоартроза пока не разработано. Большое значение имеют профилактические мероприятия: своевременное выявление и устранение (или уменьшение выраженности) факторов, способствующих развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов, снижение избыточной массы тела и т. д. При остеоартрозе нижних конечностей, проявляющемся лишь болью после длительной ходьбы, основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав, сокращение продолжительности ходьбы, стояния. При определенных видах труда (подъем и переноска тяжестей, длительное стояние на ногах и т. п.) желательно изменение профессии. У больных ранними стадиями заболевания используют румалон или другие подобные препараты (дона, структум, алфлутоп), которые, по данным некоторых авторов, могут замедлять прогрессирование остеоартроза. При назначении этих препаратов нужно иметь в виду, что для достижения ожидаемого эффекта следует проводить не менее двух курсов в/м инъекций в год в течение многих лет. Существенное значение имеет полноценное лечение синовита. При гонартрозе или коксартрозе больные должны быть на время освобождены от работы, соблюдать домашний режим. Им назначают нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, индометацин, ортофен). Через неделю при отсутствии достаточного эффекта проводят внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан,— 1—инъекция через 2 года), т.к. кортикостероиды разрушают хрящ. Гонартрозу и коксартрозу часто сопутствуют изменения околосуставных мягких тканей этих анатомических областей (периартриты), которые усиливают болевые ощущения и требуют соответствующего лечения.При частом рецидивировании или стойком синовите (на ранних стадиях гонартроза) показана артроскопия коленного сустава и при выявлении хондром — частых причин этих явлений — удаление их. ЛФК при коксартрозе и гонартрозе проводится только вположении лежа или сидя, физические нагрузки на эти суставы должны быть уменьшены. Бег, длительная ходьба противопоказаны; целесообразны езда на велосипеде, плавание. На ранних стадиях болезни при отсутствии синовита могут оказаться полезными бальнео- или грязелечение. Хирургическое лечение. Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов должно быть комплексным и исходить не только из местных изменений, но и индивидуальных особенностей больного (возраст, общего состояния, стадии и формы поражения суставов, динамики течения процесса, сопутствующих заболеванию, профессии и др.). В начальных стадиях заболевания проводят консервативнее лечение, направленное на снятие болевого синдрома, улучшение кровообращения, нормализацию обменного процесса. При выявлении осевого отклонения показано хирургическое лечение – корригирующие остеотомии. При правильных биохимических соотношениях и неэффективности консервативного лечения прибегают к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. При артрозах коленных суставов коленных суставов используют косую остеотомию с фиксацией большеберцовой кости пластиной Остеохондроз позвоночника. Остеохондроз позвоночника – дистрофическое его поражение или изменение, которое начинается с пульпозного ядра, распространяется на фиброзное кольцо и затем на другие элементы ПДС и нередко формирующие конфликт с прилежащими нервно - сосудистыми заболеваниями. Это дистрофический процесс заболевания естественный процесс изнашивания. Человеческий организм начинает стариться с дисков и сосудов позвоночника (с 18-30 лет) Как всякий процесс, процесс старения индивидуален – начинается в разном возрасте. У 80% людей старше 50 лет – признаки остеохондроза. Чем старше, тем больше, но не все страдают остеохондрозом, то есть клинические значительно реже, чем морфологические. Рентгенологические признаки ОХП: Уменьшение высоты межпозвонковых дисков (в позвонке ¼ L всего позвоночника – за счёт L дисков); Диффузность проявления ОХП; Уменьшение гибкости позвоночника (ограничение подвижности). Теория остеохондроза: Сосудистая теория. В норме в 20-25 лет облитерация сосудов позвонков и питание диффузное. Метаболическая – нарушен обмен веществ диска. Теория микротравматизации дисков – нередко с изолированными разрывами дисков – не длительное, но часто повторяющиеся перегрузки (профессиональные вредности). Генетическая теория (объединяет все вышеуказанные плюс нарушение осанки). Периоды: · Внутридискового патологического процесса (период внутридискового перемещения пульпозного вещества период хондроза). Усыхание пульпозного ядра, появление трещин во внутреннем отделе фиброзного кольца. · Период нестабильности позвоночного сегмента. Пульпозное ядро полностью растрескалось. · Период формирования грыжи. · Период фиброза диска и тотального изменения в других структурах. Фиброз – иммобилизация рубцом (то есть в большинстве случаев “выздоровление”). рис. Формирование грыжи МПД Патогенез остеохондроза позвоночника Этапы: · Хондроз – процесс только в диске. · Остеохондроз – процесс в диске и в кости. Первый период– внутридисковое перемещение пульпозного вещества. Морфологический субстрат. Межпозвонковых диск снаружи цел, имеются только отдельные трещины в фиброзном кольце диска. Трещина доходит до нервных окончаний диска, расположенного на периферии фиброзного кольца. Клинические синдромы связаны с раздражением нервных окончаний в периферийных слоях фиброзного кольца. Эти синдромы бывают трёх типов: · местно-болевые, то есть боли в позвоночнике (люмбалгии, люмбаго, тораколгии и грудного прострела, цервикалгии и шейного прострела). Эти боли сопровождаются обычно ограничением подвижности. Они носят подострый или хронический характер, тесно связаны с нагрузкой. · боль отражённого характера имеет вегетативный оттенок, отличается не чёткостью локализации и часто ощущается больным не в том месте, откуда пришла импульсация, а в других участках в пределах своего невролиза. Преимущественно боль иррадиирует в раннее неболевшие места. Развиваются болевые синдромы в верхних конечностях, в органах грудной клетки. Диагностика синдромов начального периода остеохондроза представляет безусловные трудности и часто ведёт к ошибкам. Только местно-болевые синдромы легко связываются с остеохондрозом. Что же касается отражённых болевых синдромов – они чаще всего ошибочно рассматриваются либо как заболевания органов, в которые происходит отражение болей, либо относятся врачами к функциональным расстройствам. Лечение синдромов начального периода может производиться консервативными методами: иммобилизацией и разгрузкой поражённого диска путём вытяжения, обезболивающими новокаиновыми блокадами, лечебной физкультурой, массажем, отвлекающими физиопроцедурами (диадинамическими токами, иглоукалыванием), минеральными ваннами (родон, сероводород). Второй период– нестабильность позвоночного сегмента. Морфологический субстрат. Количество трещин фиброзного кольца диска значительно возрастает, они испещряют это кольцо, что нарушает фиксацию между телами позвонков. Диск при этом оказывается снаружи целым. Это своеобразная компенсация межпозвонковой стабильности. Клинические синдромы носят ортопедический характер. Эта патологическая подвижность между позвонками в виде переднего заднего или бокового соскальзывания позвонка. Часто эта патологическая подвижность компенсируется за счёт напряжения мышц и выявляется при специальных крайних движениях сгибания и разгибания. Патологическая подвижность видна на R-снимках в виде переднего или заднего соскальзывания в пределах ещё не разорвавшегося диска, то есть псевдолистеза переднего или заднего. Диагностика этого периода основывается на спондилографии, предпочтительно функциональной, то есть проводимой в сгибании, разгибании. Такая спондилография выявляет листезы подвывихи позвонков. Лечение периода нестабильности заключается в стабилизирующих мероприятиях. Консервативное воздействие сводится к ношению воротника Шанца, грудопоясничного корсета и лечебной физкультуре для укрепления мышц позвоночника. Стабилизация развивается самопроизвольно лишь при прорастании трещин фиброзного кольца соединительной ткани. Этот процесс очень медленный. Поэтому консервативный метод лечения не всегда удовлетворяет больных и прибегают к оперативному лечению. Операция спондилодеза оказывается более эффективной. Третий период – полного разрыва диска. Морфологический субстрат – это грыжа диска или кожно-хрящевые разрастания. Если они направлены кзади, в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, входят в конфликт с нервными и сосудистыми структурами (диско-радикулярный, диско-медуллярный или диско-васкулярный конфликты) возникает компрессия этих структур с весьма яркими неврологическими синдромами компрессии корешков спинномозговых нервов или синдромов миелопатии. Компрессия корешка выражается очаговыми расстройствами в зоне иннервации: слабость, атрофии и рефлекторные выпадения. Диагностика в этом периоде основывается на неврологическом обследовании. Недостаточно четкие данные этого обследования, особенно при необходимости хирургического лечения, требуют рентгенологического подтверждения и уточнения неврологических данных. Это достигается обзорными рентгенограммами, пневмомиелографией. Лечение синдромов компрессий состоит в первую очередь в консервативных воздействиях: ортопедических, обезболивающих, десенсибилизирующих. Значительная роль отводится лечебной физкультуре, лечебной физиотерапией, курортному лечению. Способность грыжи к рассасыванию дает основание надеется на устранение компрессии. При неэффективности консервативного лечения (в течение двух месяцев) примерно у пяти процентов больных применяется оперативное лечение – удаление грыжи диска. Четвертый период – дистрофическое поражение прочих элементов межпозвонкового сочленения. Нет никакого сомнения, что сегмент движения позвоночника должен рассматриваться как единое целое, где все его звенья находятся в связи и функционируют согласованно. В четвертом периоде минерализация диска и его фибротизация приводят к ограничению подвижности в сегменте, и рефлекторные симптомы не возникают. Согласно вышеописанной периодизации остеохондроза (по А. И. Осна) вытекает основное положение: в каждом периоде применяется соответствующее лечение. Лечение проводится также в зависимости от патогенетической ситуации и синдрома. Инструментальные методы обследования Рентгенологическое исследование. Очень важным методом исследования больных с остеохондрозами является рентгенография. Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Рентгенограмма позвоночника производится в положении больного стоя и лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, функциональное рентгенологическое исследование – в положении сгибания, разгибания 4 боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника. В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография, миелография, пневмомиелография, ангиография. Дискография с её помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро вводится при помощи специальной иглы 0,2-0,7 контрастного вещества (чаще всего урографин). Затем проводят рентгенограммы в двух проекциях – в прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозах полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв. Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество вводится в спинномозговой канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса. Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20-40 мл воздуха, затем выполняются рентгенологические снимки позвоночника. С помощью пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другого патологического процесса. Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий. Консервативное лечение С целью уменьшения болевого синдрома, а также для подавления асептического (неинфекционного) воспаления, часто являющегося причиной вертебрального синдрома, назначаются нестероидные противоспалительные средства, которые ещё называются ненаркотические анальгетики. Это очень большая группа лекарственных средств. Выбор конкретного препарата зависит от выраженности болевого синдрома, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости препарата. К этой группе лекарств относятся: бутадион, бруфен, ортофен, индометацин, баралгин, катадалон, церебрекс. Для стимулирования репаративных процессов применятся: - румалон (препарат, являющийся вытяжкой из хряща и костного мозга молодых животных, нормализует синтез мукополисахаридов в хряще. На курс применяется 2-5 инъекций по 1 мл подкожно ежедневно. Однако рекомендуется применение только вначале заболевания, в запущенных стадиях вызывает рост хондром); При раздражении рецепторов синувертебрального нерва за счет сосудистых нарушений назначают средства улучшающие кровообращение: эуфиллин, ксантинола никотинат, трентал. При болевом синдроме, вызванном спаечным процессом, применяется лидаза (по 1 мл 64 ед. ежедневно или через день 6-15 инъекций). При корешковых синдромах вызванных аутоиммунным воспалением, наблюдается эффект от применения глюкокортикостероидов (гормоны коры надпочечников и их синтетические аналогии): кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Они оказывают сильное противоспалительное и антиаллергическое действие, подавляют аутоиммунные реакции. При лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника также широко используются витамины группы В: В1 (тиамин); В6 (пиридоксин); В12 (цианокабаламин) и другие. Лечение вытяжением В процессе вытяжения происходит растягивания околопозвоночных тканей, связок, мышц, в результате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1-4 мм (в среднем на 1,5 мм). В случае компрессии нервного корешка или кровеносных сосудов в позвоночном канале грыжей диска или остеофитом вытяжение способствует уменьшению сдавления или его полному устранению, уменьшению отёка, нормализации кровообращения. При вытяжении позвоночника происходит также уменьшение внутридискового давления и как бы обратный отсос грыжевого выпячивания, увеличение межпозвонкового отверстия, уменьшения мышечных контрактур и напряжения мышц. Существуют различные виды вытяжения: вертикальное или горизонтальное сухое вытяжение, собственным весом по наклонной плоскости, вертикальное или горизонтальное подводное и другие виды. Сила вытяжения варьирует от 2 до 40 кг, а продолжительность от 1 мин до 2 часов. Курс лечения состоит обычно из 10-20 процедур. Рефлексотерапия – это лечебные методы, основанные на раздражении так называемых биологически активных точек: корпоральных (расположенных на теле) и аурикулярных (активные точки ушной раковины). Для лечения остехондрозов широко применяются физиотерапевтические процедуры, они уменьшают боль и отек тканей, улучшают кровообращение, стимулируют мышечную фиксацию. Вид процедуры, её параметры, длительность воздействия, количество сеансов назначаются в зависимости от стадии заболевания, выраженности болевых ощущений, основных клинических синдромов, индивидуальной непереносимости, возраста: - ультрафиолетовое облучение; дарсонвализация; - электрофорез новокаина, эуфиллина, лидазы, препаратов пчелиного яда; - фонофорез гидрокартизона, анальгина; - воздействие магнитного поля; - ультразвук; - диадинамические токи (токи Бернара); - подводный душ массаж; - радоновые, сульфидные, сероводородные, скипидарные и др. ванны; тепловые процедуры; - грязевые, озокеритные, парафиновые аппликации. Лечебная гимнастика В комплексном лечении неврологических проявлений остеохондроза лечебной физкультуре отводится очень важное место. А в профилактике, то есть предупреждении обострения болезни, она играет главную роль. Лечебная физкультура уменьшает нагрузку на пораженные межпозвонковые диски, снимает напряжение мышц, улучшает их питание, приток крови и особенно отток, улучшает обмен веществ в ткани, оказывает тонизирующие влияние на психику больного. В целом под влиянием физических упражнений уменьшается выраженность воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений в опорно-двигательном аппарате. Хирургическое лечение Если больной в течение трех-четырех месяцев лечится в стационаре, использованы всевозможные способы лечения, а выраженная боль, искривление позвоночника не исчезают, то больной должен быть проконсультирован нейрохирургами для решения вопроса о целесообразности проведения операции. Около 1-3% больных из общего числа страдающих остеохондрозом позвоночника подвергаются оперативному лечению. Существенность операции обычно состоит в удалении выпавших в позвоночный канал межпозвонковых дисков. Существует классический метод доступа и более современный – микрохирургический. При микрохирургической методике операция делается через разрез около 2 сантиметров. Грыжу удаляют при помощи специальных инструментов, иногда даже не трогая задних костных структур. На второй день после операции больной может ходить, в течение месяца нельзя сидеть и полгода нельзя поднимать тяжести. При классическом способе операции делается разрез около 10-12 сантиметров и убирается часть костных структур. После такой операции больной нуждается в постельном режиме, иногда в течение месяца. В комплекс восстановительного послеоперационного лечения входят: средства нормализующие обменные процессы в нервной и мышечной ткани (АТФ, глютаминовая кислота), улучшающие проводимость нервных импульсов (прозерин), способствующие снятию спазма периферических сосудов (никотиновая кислота, мидокалм, но-шпа), глюкокортикоиды, биостимуляторы (алоэ, фибс, седативные средства, психотерапия, физиотерапевтические методы, массаж). Статические деформации стоп. Hallux valgus – вальгусная деформация первого пальца стопы. Поперечное плоскостопие характеризуется различной степенью выраженности, всегда вальгусным отклонением первого пальца кнаружи, отклонением первой плюсневой кости кнутри, пятой плюсневой кости кнаружи, омозолелостью кожи под головками I, II плюсневых костей, многообразными деформациями пальцев стопы, их контрактурами и продольным плоскостопием. Патогенез. Деформация переднего отдела стопы связана с изменениями в среднем и заднем отделах стопы. При опущении продольного свода и пронации пятки происходит смещение кнутри среднего отдела стопы, в особенности таранной и ладьевидной кости, а также его удлинение из-за перерастяжения связочного аппарата. Происходит увеличение давления со стороны этих костей на клиновидные кости, которые, в свою очередь, воздействуют в суставе Лисфранка на основания I- IV плюсневых костей. Происходит смещение, «выталкивание», оснований I- IV плюсневых костей кнаружи, пронация их, где точками вращения являются головки этих костей. Происходит приведение I- IV плюсневых костей в дистальном отделе, отклонение кнаружи в проксимальной их части и пронация. Рис. Сравнение нормальной стопы и стопы с вальгусной деформацией первого пальца. V плюсневая кость испытывает меньшее давление со стороны среднего отдела стопы, так как участвует в образовании наружного свода, сама несёт нагрузку, а основание её сочленяется с опорной кубовидной костью, которая находится медиальнее основания V плюсневой кости. Пятая плюсневая кость на всём протяжении имеет тенденцию смещаться кнаружи относительно среднего отдела. При этом происходит натяжение m. adductor hallucis и смещение сесамовидных костей, причём имеется зависимость подвывиха сесамовидных костей от степени смещения V плюсневой кости кнаружи. Натяжение аддуктора способствует супинации V плюсневой кости. Отклонению I пальца кнаружи способствуют натяжение, как m. adductor hallucis, так и m. extensor hallucis longus, которая смещается относительно приведённой первой плюсневой кости. Смещением оснований I- IV плюсневых костей и приведением их объясняется тот факт, что угол между ними при выраженных деформациях меняется меньше по сравнению с углом между I - V плюсневыми костями. Таким образом, происходит смещение кнутри практически всего переднего отдела стопы по отношению к среднему. Рис. Вальгусная деформация первого пальца стопы III степени. Три степени деформации, определяемые её по рентгенограммам. Используют угловые показатели выведенные А.В. Поповым (2000) для угла между I и V плюсневыми костями, Е.И. Зайцевой (1959) - для плюснефалангового и клино-плюсневого углов. Изменения угла между I и II плюсневыми костями характеризуем на основании собственных выводов. · Первая степень. I палец отклонён кнаружи не больше 30°, а отклонение первой плюсневой кости кнутри (клиновидно-плюсневый угол) до 20°. (Зайцева Е.И., 1959). Угол между I и V плюсневыми костями 20-25° (Попов А.В., 2000). Для I степени по нашим данным угол между I и II плюсневыми костями может быть увеличен до 12-13°. · Вторая степень характеризуется отклонением первого пальца кнаружи на 30-45° и отклонением первой плюсневой кости кнутри до 25°. Угол между I и V плюсневыми костями 25-30°. Угол между I и II плюсневыми костями может составляет 14-17°. · Третья степень проявляется тогда, когда первый палец отклонён кнаружи более 45°, отклонение первой плюсневой кости кнутри на 25-30°. Угол между I и V плюсневыми костями 30-35°. Угол между I и II плюсневыми костями больше 17°. При первой степени патологии, когда угол между I и II плюсневыми костями не превышает 12°(при очень эластичных стопах, la тип, до 14°) модифицированная операция McBride, выполненная с учётом типа стоп, степени деформации - позволяет достичь стабильных положительных результатов. Основной момент операции это выделение сухожилия приводящей мышцы первого пальца. Устраняют подвывих сесамовидных костей. Рассекают капсулу I плюснефалангового сустава с внешней стороны. Следующий этап операции состоит в сближении головок первой и пятой плюсневых костей с последующей транспозицией сухожилия приводящей мышцы первого пальца на головку первой плюсневой кости. Таким образом, формируют поперечный свод стопы, который удерживается за счёт двух головок приводящей мышцы: косой и поперечной. При угле между первой и второй плюсневыми костями от 14 до 17° показана Z -остеотомия первой плюсневой кости Scarf или косая остеотомия по Ludloff и транспозиция приводящей мышцы. Молоткообразные пальцы. Молоткообразные пальцы стопы– это деформация пальцев стопы в виде молотка, когда пальцы не участвуют в процессе ходьбы, опора приходится на головки плюсневых костей. Как самостоятельное заболевание молоткообразные пальцы стопы встречаются редко. Обычно это следствие сложной общей деформации стопы. Чаще всего такому изменению подвергаются второй и третий пальцы. Деформации стопы могут быть различными. В большинстве случаев молоткообразные пальцы образуются вследствие артроза межфаланговых суставов пальца, в которых развивается сгибательная контрактура (ограничение подвижности в суставе). Это сочетается с поперечным плоскостопием и другими деформациями стопы. Рис. Схема молоткообразных пальцев стопы. Постепенно развивается подвывих фаланг пальцев в плюснефаланговых суставах. В этих суставах развивается остеоартроз. Под головками плюсневых костей, на которые приходится опора, возникают натоптыши. На тыльной поверхности кожи в месте соприкосновения пальцев возникают мозоли, так как выстоящие пальцы постоянно травмируются обувью. Причиной болей при молоткообразной деформации пальцев стопы обычно бывают деформирующие артрозы в суставах. Боли возникают при ходьбе, усиливаются при попытке встать на носочки. Рис. Фотография: стопа пациентки П., 65 лет. Молоткообразная деформация пальцев стопы. Лечение молоткообразных пальцев стопы. В начале заболевания лечение может быть консервативным. Пациенту рекомендуется носить свободную обувь. Назначается специальная ортопедическая обувь, сшитая индивидуально. Верх обуви обычно делается мягким для уменьшения травмирования выступающих пальцев. Цель ношения ортопедической обуви, исправление деформации. Но гораздо чаще лечение оперативное. Оно направлено на устранение сгибательной контрактуры межфаланговых суставов. Методик оперативного вмешательства более 40 видов. Но в основном производится резекция участка основной фаланги вывихнутого пальца. После оперативного лечения накладывается гипсовая повязка на один месяц. Хирургическое лечение. Более эффективным является оперативное лечение — резекция межфалангового сустава по Джонсу. Под местной анестезией делают продольный разрез по тыльной поверхности пальца, вскрывают капсулу и производят резекцию межфалангового сустава с таким расчетом, чтобы после разгибания пальцев обе фаланги сближались. Накладывают швы на капсулу и кожу. Затем накладывают гипсовую шину при разогнутом положении пальцев на 2—3 недели.   Продольное плоскостопие. Продольное плоскостопие встречается в 20% от всех случаев плоскостопия. Причины статического продольного плоскостопия слабость мышц стопы и голени, связочного аппарата костей. При этом снижается внутренний продольный свод стопы. Пяточная кость поворачивается кнутри, сухожилие пяточной кости смещается кнаружи. Рис. Следы-отпечатки пациента с нормальным сводом стопы и с плоскостопием. Происходит перемещение костей стопы таким образом, что передняя часть стопы отклоняется кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц натягиваются, передняя большеберцовая мышца наоборот растягивается. Внешний вид стопы изменяется. Стопа становится удлиненной. Средняя ее часть расширена. Продольный свод опущен, вся стопа повернута кнутри. На внутреннем крае стопы через кожу видны очертания ладьевидной кости. Такое состояние стопы отражается на походке, которая становится неуклюжей, с сильно разведенными в стороны носками. Выделяют следующие стадии течения продольного плоскостопия: продромальная стадия стадия перемежающегося плоскостопия стадия развития плоской стопы стадия плосковальгусной стопы. В продромальной стадии (стадия предболезни) у пациента появляется усталость, боль в стопе после длительной статической нагрузки на нее. Боль обычно возникает в мышцах голени, в верхней части свода стопы. В поддержку свода стопы включаются мышцы голени, которые становятся болезненными от постоянного перенапряжения. В этой стадии заболевания пациенту рекомендуется правильная походка, без разведения носков при ходьбе. Тем, кто по роду своей работы должен долго стоять надо ставить стопы параллельно и время от времени давать разгрузку мышцам свода. Следующая стадия – стадия перемежающегося плоскостопия. В этой стадии боли в стопах и голенях усиливаются к концу дня, но часто они появляются и после длительной ходьбы, особенно ходьбы на каблуках, после длительного стояния. Мышцы становятся напряженными, может возникнуть их временная контрактура (укорочение, уплотнение мышцы). Продольный свод стопы к концу дня становится более плоским, но по утрам после сна нормальная форма стопы восстанавливается. Степень выраженности плоскостопия определяют при помощи специальных методик: плантография, подометрия, рентгеновские снимки. В стадию перемежающегося плоскостопия обнаруживают небольшое снижение свода. В этой стадии проводят те же мероприятия, рекомендуют по возможности изменить условия трудовой деятельности. Если свод стопы уже не в состоянии восстановиться после длительного отдыха, начинается следующая стадия – стадия развития плоской стопы. У пациента боли и усталость в стопах развиваются уже после небольшой статической нагрузки. Постепенно боли становятся практически постоянными. Стопа удлиняется, передняя ее часть расширяется, свод становится более низким. В этой стадии возможно изменение походки, которая становится неуклюжей. В этой стадии в зависимости от высоты свода выделяют три степени заболевания. Первая степень – это начало формирования плоской стопы. Высота свода при ней ниже 35 мм. При второй степени высота свода от 25 до 17 мм. В этой стадии в связи с повышенной нагрузкой и ухудшением условий кровоснабжения и питания развивается остеоартроз в суставах стопы. Снижение высоты свода ниже 17 мм означает третью стадию развития плоской стопы. Изменения формы стопы приводят к тому, что вес тела не распределяется как в норме, по всей стопе, а приходится в основном на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа поворачивается внутрь, ее передний отдел распластывается. Первый палец стопы отклоняется наружу. Боль при этом уменьшается, но это не означает, улучшения. Лечение в этой стадии заболевания кроме вышеизложенного включает в себя ношение стелек супинаторов, ортопедической обуви. При отсутствии эффекта и прогрессировании заболевания рекомендуется хирургическое лечение. Если пациент не лечится, у него развивается следующая стадия – плосковальгусная стопа. В этой стадии боль в стопе появляется уже при небольшой нагрузке. Свод стопы уплощен, а сама стопа резко повернута подошвой кнутри (вальгусная деформация стопы). В этой стадии возможности консервативной терапии ограничены, назначается оперативное лечение. Выполняются сложные пластические операции по различным методикам: пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы, резекция таранно-пяточного сустава и др. Вид оперативного вмешательства зависит от степени, вида плоскостопия и от квалификации хирурга-травматолога. Консервативное лечение. При начинающемся плоскостопии лечение должно быть направлено на укрепление мышц стопы, для чего применяется лечебная гимнастика (ходьба на носках, пятках, приседание, перекатывание стоя на палочке, положенной поперечно, и др), теплые ванны, массаж. Нередко хороший эффект дает ритмическая фарадизация большеберцовых мышц. Следует запретить ношение мягкой обуви. В последующем, если не наступает улучшение, рекомендуется кроме указанных приемов ношение супинаторов, которые вкладывают в обычные ботинки, или ношение ортопедической обуви с выкладкой свода и поднятием внутреннего края пятки. При более тяжелых случаях плоскостопия, осложненного болезнью, лечение осуществляется наложением гипсовых повязок в положении супинации стопы (у подростков). Оперативное лечение — пересадка длинной малоберцовой мышцы на медиальный край стопы, стягивание поперечного свода шелковыми нитями или аллосухожилием. После операции накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 12—14 дней. Затем гипсовую повязку заменяют съемной задней гипсовой шиной, которую снимают на время выполнения упражнений. Через 6—8 мес. после операции больным разрешается ходить в ортопедической обуви, которую следует носить не менее года.   8. Задания для контроля уровня сформированности компетенций в учебное время.

Ситуационные задачи:

Задача № 1

Больного на протяжении последних месяцев стала беспокоить боль в коленном суставе. Травму сустава больной отрицает. Несколько часов назад при попытке встать с кресла больной почувствовал резкую боль в колене, при этом он не смог полностью разогнуть ногу. Сустав обычной конфигурации, при давлении на суставную щель боли нет. Попытка пассивных движений в суставе резко болезненна, при разгибании ощущается туго эластическое сопротивление.

Назовите:

-Диагноз состояния коленного сустава;

-Возможное заболевание суставов, приведшее к этому состоянию

-Способ подтверждения диагноза;

-Его ожидаемые результаты;

-Способ лечения в момент обращения больного;

-Способ радикального лечения.

Задача №2.

Больной О. 48 лет, страдающий двустороннем коксартрозом IV степени, обратился к врачу-травматологу на постоянные боли в области обоих тазобедренных суставах, наличие контрактур, полное отсутствие движений в суставах. На обзорной рентгенограмме таза - анкилоз.

Тактика хирургического лечения?

Тестовые задания:

Входной контроль:

1. Деформирующий артроз (ДOА) развивается из-за нарушения трофики:

а) связочного аппарата

б) капсулы сустава

в) суставного хряща

г) разрушение метаэпифизарной зоны

2. Приводит ли разрушение сустава хряща при ДOА к поражению капсулы сустава, связок, кости?

а) да

б) нет

в) частичные разрушения

г) полные разрушения

3. У пациента боль возникает периодически по утрам или после перегрузки. Какую стадию ДOА вы диагностируете?

а) I

б) II

в) III

г) IV

4. У пациента постоянные боли в суставе, в том числе и ночью в постели. Боли интенсивные. Движения ограничены, сопровождаются болью и хрустом. Ходьба резко затруднена. Сустав деформирован. Какую стадию ДOА вы диагностируете?

а) I

б) II

в) III

г) IV

5. Какие признаки характерны для артроза? а) механические боли; б) хруст в суставе; в) повышение кожной температуры над суставами; г) припухлость суставов; д) гиперпигментация кожи над пораженными суставами. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) а, б

б) б, в

в) в, г

г) а, б, в

д) в, г, д

Текущий контроль:

1. Что из ниже перечисленного указывает на воспалительный характер суставных болей? а) деформация сустава; б) хруст в суставе; в) припухлость сустава; г) гипертермия кожи над суставом; д) боль возникает при нагрузке на сустав. Выберите один вариант ответов:

а) а, б

б) б, в

в) в, г

г) а, б, в

2. Какие лабораторные показатели присущи остеоартрозу?

а) анемия

б) лейкоцитоз

в) лейкопения

г) нормальные показатели крови

3. Что из ниже перечисленного составляет рентгенологическую картину остеоартроза? а) остеопороз; б) множественные эрозии суставных поверхностей; в) остеофитоз; г) сужение суставной щели; д) остеосклероз. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) а, б

б) б, в

в) в, г

г) в, г, д

4. Поражение каких суставов не характерно для генерализованного остеоартроза?

а) дистальных межфаланговых

б) проксимальных межфаланговых

в) лучезапястных

г) коленных

5. Перечислите препараты базисной терапии остеоартроза: а) преднизолон; б) индометацин; в) румалон; г) артепарон; д) делагил. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) а, б

б) б, в

в) в, г

г) д, а

6. Анкилозом называют:

а) ограничение нормальной амплитуды движения в суставе

б) незначительный объем подвижности в суставе качательного характера

в) полную неподвижность в пораженном суставе

г) тугую подвижность в области ложного сустава

7. Какой этиологический фактор при ревматоидном артрите имеет решающее значение?

а) острая инфекция

б) хроническая инфекция

в) аутоиммунная агрессия

г) охлаждение

8. Какое из нижеперечисленных определений называется привычным вывихом?

а) вывих, связанный с разрушением суставной впадины

б) вывих в результате травмы

в) вывих, возникший второй раз в ближайший месяц после вправления первого вывиха

г) неоднократно повторяющийся вывих

9. Контрактурой называют:

а) полную неподвижность в пораженном суставе

б) незначительный объем подвижности в суставе качательного характера

в) наличие тугой подвижности в области ложного сустава

г) ограничение нормальной амплитуды движения в суставе

10. Выберите ведущий признак остеохондроза:

а) повышение температуры тела

б) болевой синдром

в) нарушение общего состояния больного

г) ограничение движений в позвоночнике

11. Проявления хондроза начинаются с:

а) тела позвонка

б) связочного аппарата

в) межпозвонкового диска

г) замыкательных пластинок

12. Наиболее часто остеохондроз поражает:

а) шейный отдел позвоночника

б) грудной отдел позвоночника

в) поясничный отдел позвоночника

г) копчик

13. Основными методами диагностики остеохондроза позвоночника являются:

а) клинический

б) рентгенологический

в) компьютерная томография

г) клинический и рентгенологический

14. Основным методом лечения остеохондроза позвоночника является:

а) консервативный

б) передняя дискэктомия, передний корпородез

в) ламинэктомия, удаление грыжи диска

г) ламинэктомия, удаление грыжи диска, задний спондилодез

15. Клиническая картина при грудном остеохондрозе:

а) чрезвычайно разнообразна, но ни один из симптомов не является строго специфичным

б) характеризуется только наличием боли в грудном отделе позвоночника

в) характеризуется нарушением чувствительности в нижних конечностях

г) характеризуется изменениями сухожильных рефлексов

Промежуточный контроль:

1. Грыжи дисков в грудном отделе позвоночника:

а) встречаются очень редко

б) встречаются часто

в) встречаются так же часто, как и в поясничном отделе позвоночника

г) определяют в подавляющем случае клинику грудного остеохондроза у большинства пациентов

2. При шейном остеохондрозе наиболее выраженные дегенеративные изменения чаще встречаются на уровне:

а) C1-2

б) C2-3

в) C3-4

г) C5-6

3. Главным рентгенологическим методом исследования больных с шейным остеохондрозом является:

а) миелография

б) ангиография

в) веноспондилография

г) бесконтрастная рентгенография

4. При выраженной нестабильности позвоночного сегмента шейного отдела позвоночника необходимо назначение:

а) сосудорасширяющих препаратов

б) анальгетиков ненаркотического ряда

в) головодержателя типа воротника Шанца

г) подводного или сухого вытяжения

5. У больного 18 лет обнаружен диспластический коксартроз II-III с подвывихом головки бедра, особенно выраженным при нагрузке на больную конечность. Гипоплазия вертлужной впадины выражена. Каков наиболее рациональный метод хирургического лечения?

а) формирование навеса вертлужной впадины по Кенигу, Гирголаву, Томасу

б) надвертлужная остеотомия таза по Хиари

в) Подвертельная двойная вальгазирующе-медиализирующая остеотомия бедренной кости типа Шанца-Илизарова

г) подвертельная остеотомия по Мак-Маррею

д) правильно б, в

6. У больного 56 лет односторонний первичный деформирующий артроз тазобедренного сустава IV степени. Противопоказаний к операции нет. Каков наилучший вариант лечения?

а) подвертельная остеотомия типа Шанца-Илизарова

б) операция Вента

в) операция Фосса

г) эндопротезирование

д) артродез

7. У больного, перенесшего 2 года назад перелом шейки таранной кости с вывихом ее тела, резко усилились боли в голеностопном суставе, особенно при ходьбе, вследствие чего он стал пользоваться тростью, а потом - костылями. Отмечается выраженный отек в области голеностопного сустава. Каков наиболее вероятный диагноз этого заболевания?

а) рецидив вывиха таранной кости

б) повторный перелом таранной кости

в) асептический некроз таранной кости и деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов

г) разболтанность голеностопного сустава

д) синдром Зудека

8. В результате вялого паралича четырехглавой мышцы у больного 29 лет полностью отсутствует активное разгибание коленного сустава. Бедро имеет анатомическое укорочение на 5 см, и окружность его на 3-4 см меньше окружности здорового бедра. Какие ортопедические операции наиболее показаны этому больному?

а) замыкание коленного сустава

б) удлинение и утолщение бедра по Илизарову

в) пересадка сгибателей голени на надколенник

г) вначале удлинение и утолщение бедра по Илизарову, потом пересадка сгибателей

д) вначале пересадка сгибателей, потом удлинение бедра

9. Больная 23 лет страдает поперечным плоскостопием, сочетающимся с отведенными большими пальцами обеих стоп III степени. Какая из нижеперечисленных операций для нее наиболее целесообразна и физиологична?

а) операция Шеде

б) операция Брандеса

в) операция Кочева

г) операция Мак-Брайда

д) операция Шеде-Брандеса

10. Анкилозом называют:

а) ограничение нормальной амплитуды движения в суставе

б) незначительный объем подвижности в суставе качательного характера

в) полную неподвижность в пораженном суставе

г) тугую подвижность в области ложного сустава

11. Контрактурой называют:

а) полную неподвижность в пораженном суставе

б) незначительный объем подвижности в суставе качательного характера

в) наличие тугой подвижности в области ложного сустава

г) ограничение нормальной амплитуды движения в суставе

12. Клинически различают следующие контрактуры:

а) сгибательные, разгибательные

б) иммобилизационные

в) приводящие, отводящие, ротационные

г) ишемические

д) паралитические

е) правильно а, в

13. В зависимости от локализации первичных патологических изменений контрактуры делят:

а) на дерматогенные, десмогенные, тендогенные

б) на послеожоговые

в) на миогеные и артрогенные

г) на неврогенные

д) на рефлекторные

е) правильно а, в

14. В зависимости от причин контрактуры принято делить:

а) на посттравматические, послеожоговые, иммобилизационные

б) на сгибательно-разгибательные

в) на артрогенные

г) на профессиональные

д) на неврогенные, рефлекторные, паралитические

е) правильно а, г, д

15. Какие признаки характерны для артроза? а) механические боли; б) хруст в суставе; в) повышение кожной температуры над суставами; г) припухлость суставов; д) гиперпигментация кожи над пораженными суставами. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) а, б

б) б, в

в) в, г

г) а, б, в

д) в, г, д

16. У пациента постоянные боли в суставе, в том числе и ночью в постели. Боли интенсивные. Движения ограничены, сопровождаются болью и хрустом. Ходьба резко затруднена. Сустав деформирован. Какую стадию ДOА вы диагностируете?

а) I

б) II

в) III

г) IV

17. У пациента боль возникает периодически по утрам или после перегрузки. Какую стадию ДOА вы диагностируете?

а) I

б) II

в) III

г) IV

18. Какой из перечисленных показателей продольного свода стопы свидетельствует о плоскостопии?

а) 120º

б) 130º

в) 160º

19. Пяточная шпора характеризуется:

а) признаками воспаления

б) болевым синдромом при ходьбе

в) ночными болями

20. Какое заболевание стоп считают препятствием для службы в Российской Армии?

а) пяточная шпора

б) поперечное плоскостопие

в) продольное плоскостопие (III–IV степени)

8. Оснащение практического занятия:

8.1. Наглядные пособия:

а) таблицы, муляжи:

1. скелет человека

б) схемы, стенды, витражи, альбомы:

1. костные опухоли

в) слайды (диапозитивы):

1. костные опухоли

8.2. Технические средства обучения: (проектор, компьютер)

8.3 Литература:

а) Основная литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

б) Дополнительная

1. Диагностика и одноэтапное хирургическое лечение больных с нестабильными переломами грудопоясничного отдела позвоночника. Костив Е.П., Костив Р.Е. Владивосток: Изд-во Медицина ДВ.-2013.-76 с.

2. Диагностика и хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела бедренной кости. Учебное пособие для врачей Костив Е.П., Костива Е.Е. Владивосток: Медицина ДВ,2014-68 с.

3. Словарь травматологических терминов для студентов Учебное пособие. Костива Е.Е. Владивосток: Полиграф –сервис плюс ООО, 2015 -45с.

в) Интернет-ресурсы

1.Реферативная база данных Медицина ВИНИТИ. http://www2.viniti.ru/

2.ЭБС «Университетская библиотека on line». http://www.biblioclub.ru/

3. ЭБС «Консультант студента». http://www.studmedlib.ru/

4.Консультант Плюс.http://www.consultant.ru/

5.Электронный каталог «Российская медицина». Библиографическая база данных Центральной научной медицинской библиотеки. http://www.scsml.rssi.ru/

6.Электронные учебники CD и DVD диски

Оценивание уровня сформированности компетенций обучающихся проводится по балльно – рейтинговой системе.

Эталоны ответов:

Задача № 1 Ответ:

1. Диагноз состояния коленного сустава: острый «блок» коленного сустава.
2. Заболевание, приведшее к этому состоянию: деформирующий остеоартроз правого коленного сустава (гонартроз).
3. Способ подтверждение диагноза: сравнительная рентгенография обоих коленных суставов в прямой и боковой проекциях.
4. На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях определяется: сужение суставной щели, остеосклероз, остеофитоз суставных поверхностей, единичные или множественные хондроматозные тела.
5. Способ лечения в момент обращения: выполняется внутрисуставная инъекция препаратов группы хондропротекторов: «Алфлутоп».
6. Способ радикального лечения: Артроскопическая операция коленного сустава. Удаление хондроматозных тел.

Задача № 2 Ответ: Тотальное эндопротезирование обоих тазобедренных суставов.

Тестовые задания:

Входной контроль: 1-в, 2-а, 3-а, 4-в, 5-а

Текущий контроль: 1-в, 2-г, 3-г, 4-в, 5-в, 6-в, 7-в, 8-г, 9-г, 10-б, 11-в, 12-в, 13-г, 14-а, 15-а

Промежуточный контроль: 1-а 2-г, 3-г, 4-в, 5-д, 6-г, 7-в, 8-г, 9-г, 10-в, 11-г, 12-е, 13-е, 14-е, 15-а, 16-в, 17-а, 18-в, 19-б, 20-в

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации