Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время (курация больных).

Информация по теме:

В зависимости от нарушения целостности плевры, ранения груди делятся на проникающие и непроникающие. К проникаю­щим относят также все ранения средостения. И проникающие, и непроникающие ранения могут быть без повреждений и с повреж­дением внутренних органов, с повреждением и без повреждения костей. Наиболее типичными осложнениями травмы груди являют­ся закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс и гемоторакс.

По данным С. С. Гирголава, в годы Великой Отечественной войны ранения груди составляли 12% от всех пострадавших.

На ВМФ ранения груди встречались значительно реже и наблю­дались в 7,8% случаев. В разные годы войны смертность от повреж­дений груди на ВМФ колебалась от 17 до 29,3% всех санитарных потерь. По данным А. А. Бочарова, 48,9% всех умерших погибают в первые дни от несовместимых с жизнью повреждений, кровопотери и шока; 51,1 % поздних смертей было связано с инфекционными осложнениями. В локальных конфликтах после Второй Мировой войны частота ранений груди была такой же (10—12%), однако в связи с возрастанием энергии ранящих элементов современного оружия увеличилось число проникающих и сочетанных торако-абдоминальных ранений.

При проникающих ранениях груди наблюдаются следующие симптомы:

• боли при дыхании,

• тахипноэ,

• ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки,

• сухой кашель, если легкое не повреждено, и сопровождаю­щийся кровохарканием различной интенсивности при его ра­нении. Считается, что это единственный патогомоничный симптом повреждения легочной ткани.

• повышение температуры тела,

• учащение пульса,

• подкожная или медиастинальная эмфизема,

• пневмоторакс и гемоторакс.

ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс — скопление излившейся крови в полости плевры.

Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс.

Скопление 250—350 мл крови в реберно-диафрагмальном си­нусе определяют как малый гемоторакс. Средний гемоторакс ха­рактеризуется скоплением 500—600 мл крови, доходящей до сере­дины лопатки. Большой (или тотальный) гемоторакс — это скоп­ление 1,5—2,0 литров крови в плевральной полости. Источниками кровотечения являются сосуды грудной стенки (межреберные, внут­ренняя грудная артерия), корня легкого и перикарда.

Рис. 1 Виды гемоторакса.

Излившаяся в плевральную полость кровь вначале свертывается, а затем вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Сдавли­вая легочные вены, даже небольшой гемоторакс может существенно нарушить биомеханику дыхания и кровообращения.

Размеры гемоторакса определяются физикально (перкуссия, аускультация) и с помощью рентгенографии.

Плевральная пункция в 6—7 межреберьях по средней и задней подмышечным линиям помогает диагностике и лечению гемото­ракса.

Если полученная при пункции кровь быстро свертывается, то это свидетельствует о том, что кровотечение продолжается; если кровь остается жидкой — кровотечение остановилось — проба Рувилуа-Грегуара.

Скопившаяся в плевральной полости кровь довольно быстро инфицируется и является причиной развития воспаления плевры (эмпиемы). Забранное из плевральной полости содержимое в про­бирке разбавляют водой в 5 раз. Если жидкость остается прозрач­ной, то она не инфицирована; если жидкость мутная — нагноение ее бесспорно — проба Н.Н. Петрова.

При центрифугировании полученной из плевральной полости крови соотношение плазмы и форменных элементов будет одина­ково. При гнойном процессе количество экссудата будет превышать количество эритроцитов — проба Эфендиева Ф.А. При микроско­пии такого экссудата отмечается значительно большее количество лейкоцитов, чем в норме.

При проникающих ранениях высоко- и сверхвысокоскоростны­ми снарядами в области выходного отверстия может возникнуть так называемая «травматическая торакостомия», которая проявля­ется значительными разрушениями мягких тканей грудной стенки, сопровождается гемо- и пневмотораксом.

В редких случаях при проникающих ранениях груди может быть поврежден грудной лимфатический проток. Вместе с кровью при дренировании выделяется жидкость молочного цвета (хилоторакс), которую в отличие от скопившейся крови невозможно уда­лить одномоментно. Она продолжает скапливаться в плевральной полости и оттекать по поставленному дренажу.

ПНЕВМОТОРАКС

При пневмотораксе (наличие воздуха в плевральной полости), последний поступает в нее либо через рану грудной стенки, либо через бронхиальное дерево поврежденного легкого. Часты сочетания присутствия воздуха в плевральной полости и излившейся в нее крови (гемопневмоторакс).

Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый и клапанный. Наименее опасным считается закрытый пневмоторакс. Даже при проникновении большого количества воздуха в плевраль­ную полость при закрытом пневмотораксе гемодинамические и дыхательные расстройства у раненого весьма умеренные.

Рис.2 Открытый пневмоторакс. Схема движения воздуха в плевральной полости и легких в различные фазы дыхания. Флотация органов средостения. Парадоксальное дыхание.

а) Вдох. б) Выдох.

Открытый пневмоторакс характеризуется раной грудной стенки, через которую воздух свободно входит и выходит из плевральной полости. Легкое со стороны раны при этом коллабируется, средос­тение при каждой дыхательной экскурсии смещается в здоровую сторону и обратно, вызывая расстройства сердечной деятельности, преимущественно за счет венозного притока крови к сердцу. Из-за выраженного венозного застоя в результате выхода из дыхательной функции значительной поверхности коллабированного легкого в малом круге кровообращения повышается давление. Это ведет к снижению объема циркулирующей крови с последующей выражен­ной гипоксией и гиперкапнией.

При открытом пневмотораксе возникает парадоксальное дыха­ние.

Со стороны раны груди при вдохе легкое еще больше спадается, а с неповрежденной стороны расширяется. При выдохе здоровое легкое спадается и часть воздуха при этом попадает в раненое легкое («перекачивающийся газ»). Это приводит к выраженным дыхательным нарушениям. Чем больше по размерам рана грудной стенки, тем тяжелее возникающие дыхательные и гемодинамические расстройства.

Двухсторонний открытый пневмоторакс почти всегда приводит к летальному исходу.

Рис.3 Пневмоторакс и травматическая эмфизема:

1 — разрыв трахеи;

2 — разрыв бронха (воздух может проникать в средостение или в плевральную полость);

3 — разрыв легкого;

4 — подкожная эмфизема;

5 — эмфизема средостения вследствие разрыва

медиастинальной плевры; 6, 7 — разрывы легкого при плевральных спайках

Особо опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс. Он бы­вает двух видов: наружным и внутренним. При наружном пневмо­тораксе имеется рана грудной стенки, которая при вдохе «всасы­вает» воздух в плевральную полость, а при выдохе его не выпускает. Возникает «накачивание» воздуха через рану грудной стенки в плевральную полость с постепенным повышением в ней давления, коллабированием легкого, смещением средостения, нарастанием эм­физемы, что приводит к грубым расстройствам дыхания и крово­обращения. Такой же механизм при внутреннем клапанном пнев­мотораксе от раны легкого или бронха.

Клинически клапанный пневмоторакс проявляется расширением межреберных промежутков, «бочкообразной грудью», значительным уменьшением дыхательных экскурсий (вследствие «уплощения» дви­жений диафрагмы и малоэффективного ее присасывающего дейст­вия), быстрораспространяющейся подкожной эмфиземой, захваты­вающей не только область груди, шеи и головы, но и живота. Прогрессирует синюшность губ, мочек ушей; нарастает тахикардия, и одышка.

Рис.4. Клапанный (напряженный) пневмоторакс. Схема движения воздуха в различные фазы дыхания.

а) Вдох. б) Выдох.

Смещение органов средостения при напряженном пневмотораксе.

Рентгенография грудной клетки показана и обязательна при любых повреждениях груди. Тяжесть состояния пострадавшего не является противопоказанием для этого исследования, которое вы­полняется в двух проекциях: прямой и боковой. Основными рент­генологическими симптомами травмы плевры и легких являются: подкожная и медиастинальная эмфизема, гемопневмоторакс, сме­щение сердца и средостения, затемнение в легочной ткани при кро­воизлияниях в паренхиму легких (так называемых «ушибах»). При­знаком гематомы средостения является расширение его тени. При разрыве трахеи или крупного бронха определяется газ в медиастинальной клетчатке. О разрыве диафрагмы свидетельствуют высокое положение и нечеткость ее контуров, наличие дисковидных ателек­тазов в базальных отделах легочных полей и смещение органов сре­достения. Нередко выявляются пролабированные в разрыв органы брюшной полости — желудок, петли тонкой и толстой кишок. Рент­генография позволяет диагностировать повреждения ребер, лопат­ки, ключицы, позвоночника.

Отмечается выраженная тяжесть состояния таких раненых, вы­званная одновременным повреждением органов груди и живота, на­рушением целостности диафрагмы. Основными причинами тяже­лых расстройств являются: 1) сдавление ткани легкого, сердца, ле­гочных и полых вен воздухом и кровью, попавшими в плевральную полость; 2) обтурация трахеобронхиального дерева раневым детри­том, кровью и фибрином; 3) интенсивная боль и продолжающееся кровотечение. Если такие ранения сопровождаются ушибами серд­ца и легких, то респираторные и циркуляторные расстройства усу­губляются. Повреждение диафрагмы приводит к ограничению ее подвижности и снижению присасывающего действия. Через дефект органы брюшной полости перемещаются в плевральную полость, что приводит к дополнительному сдавлению сердца, легкого и сме­щению средостения. Кроме того, затекание скапливающегося в плевральной полости экссудата и крови стимулирует развитие пе­ритонита, а попадание содержимого брюшной полости в плевраль­ную — эмпиемы плевры.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ

К закрытым повреждениям груди относится травматическая асфиксия.

Возникает при сильных сдавлениях груди при завалах облом­ками зданий, землей, частями обшивки корабля, арматурой или другими тяжелыми предметами.. При длительном сдавлении груд­ной клетки нарушается возврат венозной крови к сердцу по верхней полой вене.

Из-за повышенного венозного давления происходит разрыв мел­ких сосудов головы, шеи, туловища, что проявляется точечными кровоизлияниями на коже и слизистых. Возможны кровотечения из полости рта, носа и ушей. При надавливании на кожу цианоз не исчезает. В местах плотного прилегания одежды (воротник, шапка) к телу, кожа остается неизмененной (без кровоизлияний).

Рис.5. Смещение реберного окна и средостения при окончатых переломах ребер.

а) При вдохе. б) При выдохе.

Сдавление груди может сопровождаться переломами ребер, разрывами и переломами бронхов, ткани легких, трахеи, повреж­дениями крупных сосудов. Это приводит к значительным расстрой­ствам дыхания, тяжелой гипоксии и гибели пострадавшего.

Синдром травматической асфиксии иногда называют «торакальным шоком», так как в его основе лежат сердечно-сосудистые расстройства: гипоксия, гиперкапния, гиповолемия, правожелудочковая недостаточность.

Рис. 6. Парадоксальное движение грудной клетки.

а) Смещение переломанных ребер б) Смещение переломанных ребер

кнаружи при вдохе. внутрь при выдохе.

Основные причины расстройств дыхания и кровообращения:

Рис. 7. Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность

1 — боль при переломе ребра;

2 — окончатый перелом ребер («ребер­ный клапан»); парадоксальное дыха­ние, баллотирование средостения;

3 — разрыв легкого;

4 — гемоторакс;

5 — пневмоторакс;

6 — ателектаз легкого;

7 — разрыв и атония диафрагмы; отек, коллабирование неповрежденного легкого;

8 — трахеобронхиальная обтурация про­дуктами секреции и аспирации;

10 — разрыв крупного бронха;

11 — глоточный спазм;

12 — угнетение дыхательного центра.

Исключение из дыхательной деятель­ности значительных размеров легочной ткани и открытие в поврежденной части ка­пиллярных шунтов приводит к сбросу неоксигенированной крови в артериальное русло и развитию тяжелой гипоксии с дыхательной недостаточностью.

Скопление в трахеобронхиальном дереве продуктов травматического распада, крови, фиб­рина и выделяемого бронхиального секрета спо­собствует усилению возникающих расстройств. Образуется порочный круг Курнана, который приводит к неуклонному прогрессированию гипоксемии, гиперкапнии, повышению давления в легочной артерии и, в конце концов, к гибели пострадавшего от некупируемого отека легких.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ В ГРУДЬ

Основными задачами лечения раненых в грудь на этапах меди­цинской эвакуации являются: скорейшее устранение расстройств дыхания и гемодинамики, остановка кровотечения, борьба с шоком и инфекционными осложнениями.

Первая помощь.

При оказании само- и взаимопомощи на боевых постах корабля или подводной лодки необходимо:

• освободить полость рта и носоглотки от слизи и крови,

• наложить герметичную (окклюзионную) повязку, используя индивидуальный перевязочный пакет (ИПП),

• ввести анальгетики из шприц-тюбика,

• восстановить дыхание,

• осуществить транспортировку пострадавшего на ПМП в полусидящем положении.

Доврачебная помощь оказывается на тех кораблях, где имеется фельдшер или санитарный инструктор. Она состоит из применения сердечных средств и дыхательных аналептиков, анальгетиков, исправ­ления или наложения новой герметичной повязки на рану, ингаляций кислорода, введения воздуховода. Окклюзионная повязка должна за­крывать всю рану, плотно прилегая к ней, и не пропускать воздух.

На этапе первой врачебной помощи начинают осуществляться мероприятия торакальной реанимации. При сортировке выделяют группу раненых, нуждающихся в мероприятиях первой врачебной помощи по неотложным показаниям. Сюда включают пострадав­ших с открытым гемопневмотораксом, клапанным пневмоторак­сом, в состоянии шока и с подозрением на продолжающееся кро­вотечение. Раненым с открытым пневмотораксом накладывают окклюзионные повязки. Небольшие раны целесообразно заклеить полосками лейкопластыря, для более обширных используют ватно-марлевые подушечки, приклеенные к коже клеолом. Их укрепляют полосками лейкопластыря и закрывают ватно-марлевой повязкой, покрытой толстым слоем вазелина. При клапанном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости во II межреберье спе­реди толстой иглой Дюфо и отсасывание воздуха большим шпри­цем. Иглу не удаляют, а фиксируют липким пластырем и закрывают повязкой. Пострадавшим проводится: очищение трахеобронхиального дерева с помощью отсоса; инфузионная терапия, дополненная сердечными гликозидами и дыхательными аналептиками; выполня­ется вагосимпатическая и межреберная блокада на стороне повреж­дения. В первую очередь эвакуируются раненые с проникающими повреждениями.

На этапе квалифицированной помощи во время сортировки выде­ляют следующие группы:

1. Раненые, нуждающиеся в хирургических мероприятиях по жизненным показаниям: с признаками продолжающегося кровоте­чения, открытым и клапанным пневмотораксом и резкими наруше­ниями дыхательной функции;

2. Раненые средней тяжести (с проникающими и непроникаю­щими повреждениями) без выраженных признаков нарушений ды­хания и сердечной деятельности (направляются в перевязочную);

3. Легкораненые (с непроникающими ранениями, легкими уши­бами грудной клетки, одиночными закрытыми переломами ребер) — направляются в боевой лазарет;

4. Агонирующие раненые помещаются в изолятор, где им про­водится симптоматическая терапия.

При пневмотораксе (закрытом, открытом, клапанном) дрениро­вание проводится по срединно-ключичной линии во 2-м межребе­рье под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина. После прокола скальпелем и троакаром грудной стенки ставится полихло­рвиниловый дренаж диаметром 0,5 см с несколькими боковыми от­верстиями.

При гемотораксе требуется введение толстого, диаметром 10— 15 мм, дренажа в 6—8 межреберьях по средне - или заднеподмышечной линиям. В случаях гемопневмоторакса целесообразно поставить два дренажа во 2-м и 6—8 межреберьях. Такие дренажи позво­ляют в короткие сроки полностью удалить из плевральной полости воздух, кровь, фибрин, сгустки, мелкие инородные тела, расправить легкое и собрать излившуюся кровь для реинфузии. Поступающую по дренажу кровь собирают в стерильную стеклянную банку с зара­нее введенным физиологическим раствором (100 мл) с 5000 ед. ге­парина, фильтруют через 8 слоев марли и переливают пациенту.

Дренажи подсоединяют к системе «активной аспирации» («гар­мошке», резиновой груше, системе разновысоких банок Боброва, водоструйному отсосу) или надевают на его конец разрезанный на­пальчник и помещают в сосуд с антисептической жидкостью.

Наиболее типичным оперативным вмешательством для данного этапа является ушивание открытого пневмоторакса с последующим обязательным дренированием плевральной полости. Операция вы­полняется под местной анестезией. Разрез производится параллель­но ходу ребер. Это облегчает последующее закрытие раны, упрощает лечение в случаях нагноения и образования вторично открытого пневмоторакса. Мышцы рассекаются также по ходу ребер, иссека­ются только явно нежизнеспособные участки тканей. Широкое ис­сечение приводит к невозможности герметично зашить рану. Если имеется огнестрельный перелом ребра, то лучше произвести его поднадкостничную резекцию. Через отдельный небольшой разрез в 6—8 межреберьях по задней или средней аксиллярной линиям вы­полняется дренирование плевральной полости. После хирургичес­кой обработки рану послойно ушивают узловыми швами в 2— 3 этажа. На клетчатку и кожу швы не накладываются. Рана рыхло тампонируется марлей, пропитанной антисептиками. Через дренаж в плевральную полость вводятся антибиотики.

Специализированную помощь раненым в грудь оказывается в ле­чебных учреждениях профиля «грудь — живот — таз» госпитальной базы флота (ГБФ) — в военно-полевых торакоабдоминальных гос­питалях или в усиленных торакоабдоминальными группами воен­но-полевых хирургических госпиталях (ВПТАГ, ВПХГ).

Одним из важных вопросов лечения проникающих ранений груди является определение показаний к торакотомий, в которой нуждаются 10—15 % пострадавших. Это объясняется спонтанной остановкой кровотечения из легочной паренхимы (особенно при ранениях вдали от корня легкого, сосудов перикарда, межребер­ных артерий) и высокой регенераторной способностью легочной ткани.

Раненые, нуждающиеся в торакотомии, должны передаваться на госпитальные суда или в береговые госпиталя ГБФ. На боевом корабле или подводной лодке торакотомия возможна только при усилении хи­рургической бригады корабля (ПЛ) группой из отряда специализиро­ванной помощи, имеющей необходимое оснащение, специалистов грудной хирургии и анестезиолога. А. П. Колесов и Л. Н. Бисенков (1986) считают, что по срочности торакотомии могут быть разделены на три группы: срочные, ранние и поздние. Срочные операции показа­ны при ранениях сердца, крупных сосудов (корня легкого, аорты, полых вен, легочной артерии), когда возникает профузное внутриплевральное кровотечение и большой гемоторакс. Ранние торакотомии вы­полняются в течение первых суток после травмы. Показанием для них служит продолжающееся внутриплевральное кровотечение, когда по дренажу в час поступает не менее 250 мл крови. Консервативную тера­пию (эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, хлористый каль­ций) в таких случаях можно проводить не более трех часов. Ранние то­ракотомии показаны также при некупирующемся клапанном пневмо­тораксе, травматической торакостомии с обширным повреждением легкого, ранениях пищевода, повреждениях крупных бронхов. Для диагностики используется метод введения в пищевод рентген-контрастного раствора бариевой взвеси или 1%-ного раствора метиленового синего. Появление их из дренажа является показанием к торако­томии. Одновременно с ушиванием дефекта пищевода должна быть наложена гастростома для питания больного и предотвращения забро­са желудочного содержимого в пищевод. Поздние торакотомии прово­дятся в течение первых 3—5 суток после ранения и стабилизации состо­яния пострадавшего. Они показаны при свернувшемся гемотораксе, упорно возобновляющемся пневмотораксе с ателектазом легкого, ре­цидивирующей тампонаде сердца.

Успешное лечение большинства пострадавших с проникающими ранениями груди возможно консервативными мероприятиями, таки­ми как дренирование плевральной полости и интенсивная инфузионная и медикаментозно-антибактериальная терапия. Кровотечение из грудной стенки останавливают прошиванием с перевязкой обеих концов травмированного сосуда. При кровотечении из легкого иссе­кают размозженные участки, удаляют инородные тела, сгустки крови, прошивают и перевязывают поврежденные сосуды и мелкие бронхи, «припудривают» антибиотиками и ушивают малогигроскопичным материалом (капрон, лавсан, синтетические мононити и т.д.). При обширных повреждениях легочной ткани возможно проведение «ати­пичной» резекции легкого (аппаратами УТ, УО-40, 60, УКБ), лобэктомии и даже пневмонэктомии. Для удаления доли или всего легкого лучше сначала выделить и перевязать артерию, потом вены и затем прошить узловым капроновым швом бронх. Культю бронха прикры­вают медиастинальной плеврой. После любой торакотомии обяза­тельно дренирование плевральной полости.

При ранении сердца проводится левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4—5 межреберье. Перикард вскрывают по передней поверхности, прошивая и перевязывая сосуды. Рану миокарда уши­вают узловыми капроновыми швами, захватывая всю толщу миокар­да. Перикард зашивают редкими швами, во избежании «вывиха» сердца, и дренируют плевральную полость. Рану грудной стенки уши­вают, сближая толстыми кетгутовыми швами ребра, а затем накла­дывая 2—3-рядные плевро-мышечно-апоневротические швы. Кожа ушивается отсроченными первичными швами. Расправление легкого достигается активной аспирацией воздуха по дренажу, выведенному в 8—7 межреберье по средней или задней подмышечной линии.

При закрытых повреждениях груди, сопровождающихся тяжелы­ми кардиогенными и дыхательными расстройствами, переломами ребер с образованием «реберного клапана», травматической асфик­сией, применяют различного вида новокаиновые блокады, сердеч­ные препараты, интенсивную инфузионную терапию, санацию трахеобронхиального дерева, антибиотики. При выраженной меди­астинальной эмфиземе с резким нарушением функции дыхания и кровообращения за грудину через разрез вводится толстая дренаж­ная трубка для активной аспирации воздуха из средостения. Эвакуа­ция раненых после внутригрудньгх вмешательств возможна на 3— 5 сутки.

Раненые с торакоабдоминальными ранениями нуждаются в срочных оперативных вмешательствах с целью остановки кровоте­чения, ушивания ран паренхиматозных и полых органов, дефектов диафрагмы. Раненным в грудь в море специализированная помощь оказывается на госпитальных судах и других судах медицинского назначения, усиленных торакоабдоминальной группой из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП). В основном же такая помощь возможна только в специализированных госпита­лях профиля «грудь — живот — таз» госпитальной базы флота. При поступлении раненых в поздние сроки после получения поврежде­ний на этап специализированной помощи выполняются операции по поводу различных осложнений: вторично открывшегося пневмо­торакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры, бронхиаль­ных свищей, сепсиса. При вторичном пневмотораксе оперативное пособие заключается во вторичной хирургической обработке раны с применением современных методов санации (обработка ран пуль­сирующей струей, активное проточно-промывное дренирование, ультразвуковая кавитация, лазеротерапия) и дренирования плев­ральной полости через отдельный разрез. В лечении пиоторакса не­обходимо применять промывание эмпиемальной полости, включая в растворы препараты, обладающие протеолитическим действием (трипсин, химотрипсин, химопсин, дезоксирибонуклеаза, стрептаза, стрептокиназа и др.) и антибактериальные средства, чувствитель­ные к микрофлоре. При лечении хронической эмпиемы плевры, бронхиальных свищей применяются торакопластики различных видов в совокупности с современными методами лечения гнойных ран. Идеальной в оказании специализированной помощи раненым в грудь является аэромедицинская эвакуация (вертолет, гидроплан) сразу же в специализированный госпиталь госпитальной базы флота, на госпитальные суда или в главные флотские госпитали.