Клиника и диагностика

В настоящее время перед врачом ставится задача диагностировать дисплазию тазобедренного сустава и вывих бедра в условиях родильного дома или детской консультации в первые дни или месяцы жизни ребенка.

Проявление дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра у грудных детей и у детей, начавших ходить, различные. Поэтому и симптоматику целесообразно разделить на раннюю (до года) и позднюю (после года).

Ранние симптомы. Клиника предвывиха и вывиха бедра у новорожденных и грудных детей не богата симптомами и все же их вполне достаточно, чтобы диагностировать или заподозрить заболевание. К ранним симптомам вывиха бедра относятся следующие: наружная ротация конечности; увеличение количества и асимметрия складок на бедрах и ягодицах; относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения; ограничение отведения в тазобедренных суставах; симптом щелчка (симптом Путти—Маркса—Ортолани). Обследование проводится в положении ребенка на спине. Вначале обращают внимание на положение нижних конечностей, выявляя наружную ротацию, которая особенно хорошо заметна при односторонней патологии, на асимметрию складок по внутренней поверхности бедер. При одностороннем поражении наблюдается увеличение их числа и более высокое расположение на стороне вывиха. Удлиняется и становится более глубокой паховая складка. Продолжая обследование, врач сгибает ножки ребенка в тазобедренных и коленных суставах сохраняя опору на стопы (пальцы стоп и пятки должны быть на одном уровне). Определяют уровень коленных суставов. При одностороннем вывихе колено на стороне поражения расположено ниже. При двустороннем вывихе, а также при предвывихе, этот симптом может быть отрицательным. Не разгибая коленные суставы и захватив их руками, следует развести ножки ребенка. При патологии в тазобедренных суставах отведение будет ограничено. Признак этот постоянный, но может наблюдаться и при других заболеваниях (например, детском церебральном параличе).
Рис 2

Симптом щелчка (симптом Путти—Маркса—Ортолани) проверяется следующим образом. Согнутое бедро ребенка врач охватывает ладонью снизу так, чтобы его большой палец находился на внутренней поверхности бедра, а остальные пальцы на большом вертеле. Отводя бедро кнаружи большим пальцем, врач остальными подталкивает вертел кпереди. При этом происходит вправление головки бедренной кости, которое не столько слышно в виде «щелчка», сколько видно на глаз и ощутимо пальпаторно. После вправления нога свободно отводится до горизонтальной плоскости. Следует иметь в виду, что не всегда выявляются все перечисленные симптомы врожденного вывиха бедра. Так, симптом щелчка, являясь абсолютным, наблюдается не у всех детей и только в первые 2—З месяца жизни. А при двухстороннем вывихе бедра отсутствуют такие симптомы, как укорочение конечности и асимметрия бедренных складок. Поэтому при наличии одного или нескольких признаков патологии тазобедренного сустава ребенок должен находиться под наблюдением врача. Ребенку назначают профилактическое лечение: широкое пеленание и лечебную гимнастику.

Поздние симптомы. С началом ходьбы ребенка диагностика врожденного вывиха бедра облегчается потому, что относительные признаки заболевания становятся более выраженными. К тому же появляются новые клинические симптомы. При осмотре так же, как и у грудных детей, сохраняется наружная ротация конечности, ограничено отведение бедра. При одностороннем вывихе имеется относительное укорочение, что связано со смещением бедра вверх. При этом большой вертел располагается выше линии Розера—Нелатона, соединяющей передневерхнюю ость с седалищным бугром. Обращает на себя внимание натяжение приводящих мышц. При отведении согнугого бедра можно выявить еще два характерных для вывиха симптома: увеличение глубины скарповского треугольника и отсутствие в нем головки бедра при пальпации. На смещении головки вверх основан и симптом неисчезающего пульса на периферических сосудах при давлении на бедренную артерию. Вывих головки и растяжение капсулярно-связочного аппарата создает смещение конечности по продольной оси (симптом Дюпюитрена), которое видно и ощутимо по движению большого вертела, если зафиксирован таз, бедро подталкивать вверх, а затем подтягивать вниз в положении больного на спине. Проверяя этот симптом, врач убеждается в отсутствии опороспособности конечности и снижении напряжения ягодичных мышц. В связи с этим изменяется походка. При одностороннем вывихе бедра ребенок припадает на вывихнутую ногу, отклоняя туловище в сторону больной ноги (симптом Дюшена). При двустороннем вывихе развивается так называемая «утиная походка.» В основе ее лежит симптом Тренделенбурга (рис. 3). В норме, если ребенок встает на одну ногу, а другую сгибает в коленном су- ставе, то для сохранения Рис3.
равновесия центр тяжести перемещается на опорную конечность. При этом в эту же сторону наклоняется таз, а ягодичная складка на противоположной стороне приподнимается (отрицательный симптом Тренделенбурга). Иная картина наблюдается при вывихе бедра. При опоре на больную конечность ягодица опускается на противоположной стороне (положительный симптом Тренделенбурга. Симптом Тренделенбурга отражает физиологическое состояние ягодичных мышц. При нормальном тонусе тазовых мышц они хорошо напрягаются для создания равновесия при стоянии на одной ноге. При вывихе бедра меняется положение таза. При одностороннем поражении таз наклоняется в больную сторону, появляется функциональный сколиоз. При двустороннем вывихе таз наклоняется вперед с образованием выраженного лордоза. В результате центр тяжести тела переносится кзади, обеспечивая устойчивость. Ребенок держит обе нижние конечности в положении сгибания и приведения, что способствует развитию сгибательно-приводящих контрактур в тазобедренных суставах. Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава и вывихабедра имеет особое значение у новорожденных и грудных детей. Вместе с тем именно в этом возрасте затруднено чтение рентгенограмм, так как хрящевые элементы сустава (головка бедра и лимбус) тени на снимках не дают. Ориентирами для диагностики являются костная основа вертлужной впадины и шейка бедра, уже окостеневшие к моменту рождения. Классическими рентгеновскими признаками врожденного вывиха бедра является триада Путти: скошенностью крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения головки и латеральное смещение бедренной кости.
В 1925 году Хильгенрейнер предложил схему для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов у детей первого полугодия. На рентгенограмме, выполненной в переднезадней проекции вычерчиваются три линии. Первая — горизонтальная — проводится через оба У-образных хряща, образованных в месте соединения подвздошной, лобковой и седалищной костей, и соответствует рентгенологической середине вертлужной впадины. две других линии идут от латерального выступа шейки бедренной кости до соединения с горизонталью. дополнительно проводится касательная линия от середины дна вертлужной впадины до верхнего края ее. Между этой линией и горизонталью образуется ацетабулярный угол, который дает представление о наклоне крыши вертлужной впадины. На схеме вычисляется ацетабулярный угол «с» (ацетабулярный индекс), Главным условием получения достоверных данных является симметричная укладка ребенка, что на рентгенограмме определяется по форме крыльев подвздошных костей и одинаковым размерам запирательных отверстий. (Рис.4)

Рис.4

Положение головки легко определить с помощью схемы Рейнберга. (Рис.5)Горизонтальная линия проводится аналогично линии Хильгенрейнера, а две другие соответствуют перпендикулярам, опущенным изверхних точек вертлужных впадин. При дисплазии и подвывихе головка бедренной кости перемещается в нижненаружный, а при вывихе в верхненаружный квадрант. Практическое значение в диагностике вывиха и для подтверждения правильного положения головки бедренной кости во впадине во время лечения имеет линия Шентона. В норме нижний край шейки бедренной кости, и верхний край запирательного отверстия образуют дугообразную линию. В случае подвывиха или вывиха линия Шентона прерывается. Измерение всех показателей на рентгенограмме удобно производить при помощи специальной сетки-транспортира. Рентгенограмму накладывают на сетку таким образом, центр сетки совпадал с нижним краем подвздошной кости, верхний край линейки транспортира соответствовал горизонтальной линии Хильгенрейнера. При этом линия на транспортире, приходящаяся но к верхнему контуру впадины, будет соответствовать величине
Рис5

ацетабулярного угла. Линейные показатели определяются с помощью сетки-линейки, где каждое деление соответствует 5мм. Рентгенологическое обследование больного с вывихом бедра является не только диагностическим, но дает представление о размерах и формах элементов тазобедренного сустава. Рентгенограммы, проведенные в среднем положении конечности и внутренней ротацией, позволяют определить наличие и степень антеверсии - поворота шейки бедра кпереди и истинную величину шеечно-диафизарного угла.