Операции на сухожильно-мышечной системе.

по Зацепину Рис 15

лигаментокапсулотомия создает хорошую подвижность костей предплюсны и делает возможным с помощью ручной редрессации воссоздать правильную форму стопы. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение б месяцев. По данным В. А. Штурма, хороших и удовлетворительных результатов после операции получено 8 1,9%. Наилучшие послеоперационные исходы наблюдались у детей в возрасте 3—6 лет.
Цель операции: максимально мобилизовать кости предплюсны путем тенолигаментокапсулотомии, устранить вывихи и подвывихи в предплюсневых суставах, сопоставить кости и зафиксировать их в правильном положении. Операция сводится к следующему. Производят дугообразный разрез от заднелатеральной поверхности голеностопного сустава через пяточную область и до нижнего края ладьевидной кости. Выделяют и У-образно удлиняют ахиллово сухожилие, сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев. Рассечением связок и капсул мобилизуют пяточную, таранную, ладьевидную и кубовидную кости, после чего производят репозицию их по отношению друг к другу. Фиксация костей стопы в правильном положении достигается 3 спицами: первую проводят сзади вперед через таранную кость в ладьевидную, две другие — снизу вверх через пяточную кость в таранную Концы спиц выводят накожно, конечности фиксируют гипсовой повязкой.
Операции на костяхстопы. Самостоятельные операции только на костях стопы при врожденной косолапости в настоящее время не применяют, но в историческом плане интерес представляют две операции. Операция Огстона — заключается в экскохлеации (вычерпывании) губчатой ткани таранной и кубовидной костей, а в тяжелых случаях и пяточной кости, острой ложечкой, введенной в толщу кости через минимальный
разрез. После выскабливания сердцевины кости производят Рис16
энергичную редрессацию стоны и накладывают гипсовую повязку.
Энуклеация таранной кости. Вскрывают голеностопный сустав, выделяют таранную
кость и пересекают удерживающие связки. После ее
удаления пяточную кость устанавливают в вилку голеностопного
сустава.

Комбированные операции. У детей старшего возраста и взрослых костная деформация усугубляется, поэтому операциями только на сухожильно-связочном аппарате деформацию стопы исправить не удается. В этих случаях выполняют клиновидную резекцию наружно-тыльного края стопы в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия и задней лигаментокапсулотомией (операция предложена Вебером в 1866 году).
Перед операцией рекомендуется произвести 2—З редрессации для растяжения мягкотканых элементов. После этого иссекаемый клин может быть значительно уже, что в меньшей степени отражается на последующем росте стопы. У детей клиновидную резекцию стоны нужно производить экономно, а через 2—З недели, используя мягкую костную мозоль на месте операции, устранить оставшуюся деформацию осторожной коррекцией или редрессацией под наркозом. При тяжелых степенях косолапости и при рецидивах после лечения сотрудники кафедры Е. В. Ковалев и С. А. Горлов применяют дистракционно-хирургический метод лечения аппаратами внешней фиксации. Цель операции — не только исправить деформацию, но и при односторонней косолапости ликвидировать укорочение стопы, а при необходимости — и укорочение конечности.
Перед операцией по рентгенограмме и непосредственно на стопе больного определяют уровень поперечной остеотомии в месте наибольшей деформации. Остеотомию костей предплюсны производят из небольшого (1,5—2 см) разреза по внутренней поверхности стопы на глубину, позволяющую осуществить пассивную коррекцию. Затем изнутри кнаружи выполняют остеотомию пяточной кости к горизонтальной плоскости. Перекрещивающиеся спицы проводят в средней и нижней трети голени, а через пяточную кость и дистальный отдел стоны — спицы с упорами. На голени монтируют кольцо, на стопе удлиненные дуги, соединенные между собой шарнирно-дистракционными устройствами (рис. 17). При укорочении стоны осуществляют ее удлинение, а при укорочении и наружной ротации голени производят поперечную остеотомию большой и малой берцовой костей в нижней трети. При эквинусной установке стопы выполняют удлинение ахиллова сухожилия, капсулотомию заднего отдела голеностопного сустава, апоневротомию.

Рис17

Врожденная кривошея характеризуется неправильным фиксированным положением головыс поворотом и наклоном ее вбок.

В зависимости от времени возникновения, этиологии и морфологической заинтересованности вьделяют кривошеи врожденные и приобретенные.
Врожденная деформация шеи может быть обусловлена дефектом развития мышц (мышечная форма), шейного отдела позвоночника (костная форма), кожи и соединительной ткани (дермодесмогенная форма).

Врожденная мышечная кривошея. Под врожденной мышечной кривошеей следует понимать неправильное положение головы, обусловленное несоответствием длины одной из грудиноключично-сосцевидных мышц.

Мышечная кривошея возникает вследствие врожденного порока развития кивательной мышцы. Врожденные пороки кивательной мышцы проявляются как в количественном отношении, так и в недоразвитии мышечных волокон, в замене части мышечных пучков соединительной тканью, напоминающей по своему строению сухожилие.
Появляющееся в первые недели у новорожденных утолщение нижнего конца кивательной мышцы указывает на патологический процесс, который можно объяснить воздействием внешних причин на недоразвитую мышцу во время родов или в ближайший период после них. Поэтому С. Т. Зацепин, С. Я. Долецкий, П. Я. Фишенко считают, что врожденная мышечная кривошея образуется под влиянием причин как врожденного, так и приобретенного характера.

Клиническая картина при врожденной мышечной кривошее зависит от возраста ребенка и степени выраженности патологических изменений в мышцах шеи.
Выявить заболевание в первые десять дней жизни ребенка не всегда удается. Лишь в конце второй, начале третьей недели в средней или нижней трети кивательной мышцы обнаруживается утолщение, плотное на ощупь и безболезненное. Утолщенная часть мышцы достигает размеров 2—4 см длины и 1—1,5 см Нередко это опухолевидное образование принимают за опухоль шеи или лимфаденит. Проявление врожденной кривошеи и воспалительного инфильтрата в области кивательной мышцы опухолевидное утолщена. Поэтому голова повернута в противоположную времени делается заметным и увеличение наклона головы в сторону измененной мышцы и уменьшение
объема движений в шее. У некоторых детей с врожденной кривошеей утолщения ключично-грудино-сосцевидной мышцы не наблюдается, она бывает лишь более плотна, натянута и похожа на сухожилие. Правильное представление о состоянии кивательной мышцы дает сравнительная пальпация их с обеих сторон. Уплотнение и натяжение мышечных ножек лучше проявляется при повороте головы в противоположную сторону.
Так как на первом месяце жизни ребенка трудно заметить изменения в кивательной мышце, то следует обращать внимание на сопутствующие признаки, которые, однако, отмечаются не у всех больных. Диагностическое значение имеют следующие вспомогательные симптомы: асимметрия лица и черепа, уменьшение ушной раковины и ее более низкое расположение на стороне повреждения. Ребенок хорошо берет левую грудь при правосторонней кривошее, плохо — правую и наоборот, что объясняется затруднением поворота головы в противоположную сторону. У многих детей в течение первого года жизни кивательная мышца приобретает нормальную толщину и эластичность, восстанавливается ее функция, уменьшается и исчезает наклон и поворот головы. У некоторых же детей грудино-ключично-сосцевидная мышца становится менее эластичной, похожей на сухожильный тяж, отстает в росте от одноименной мышцы противоположной стороны. Наряду с этим выявляются стойкий наклон и поворот головы в ту или иную сторону, асимметрия черепа, уменьшается объем движений. Со временем деформация увеличивается. Врожденно измененная кивательная мышца отстает в своем развитии, тогда как рост шейного отдела позвоночника остается нормальным. Это приводит к несоответствию длины мышцы и размеров позвоночника. Короткая кивательная мышца натягивается подобно тетиве, а шейный отдел позвоночника сгибается подобно луку. При осмотре больного спереди обнаруживают наклон головы вперед и в сторону укороченной мышцы, лицо повернуто в противоположную

Рис 18.

сторону (рис. 18). Как правило, у детей после 3—5-летнего возраста увеличивается
асимметрия лица, черепа: на стороне кривошеи снижены угол глаза и носогубная складка,
отмечается атрофия мышц щеки, теменной бугор ниже и меньше развит по сравнению с противоположной стороной. Ниже расположена ушная раковина. При осмотре сзади также отмечается асимметрия черепа и наклон головы в сторону укороченной мышцы. На этой стороне заметно высокое стояние лопатки и надплечья. Обращает на себя внимание шейный сколиоз. Обе ножки кивательной мышцы у большинства больных определяются под кожей в виде плотных укороченных тяжей, ограничивающих наклон головы в противоположную сторону, тогда как остальные движения в шейном отделе позвоночника не нарушены. Кроме кивательной мышцы часто оказываются укороченными трапециевидная и передняя зубчатая мышцы. Наклон и поворот головы у больных с врожденной кривошеей ведет к ограничению поля зрения: при правосторонней кривошее левое, при левосторонней — правое.
Угол наклона головы у больных кривошеей определяется с помощью углометра. Одну браншу его располагают параллельно спинке носа, другую по осевой линии туловища. Место перекрещивания браншей должно соответствовать подбородку.
При наличии кривошеи необходимо сделать рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника, что позволяет отдифференцировать мышечную кривошею от костной
(болезнь Клиппель-Фейля), выявить атипичные позвонки, шейные ребра, которые могут сопутствовать врожденной кривошее, а у подростков и взрослых определить степень выраженности вторичного шейного сколиоза.

Лечение мышечной кривошеи следует начинать
с двухнедельного возраста ребенка. Применение
комплексных мероприятий дает возможность излечить легкие, а порой и средней степени деформации. Комплекс мероприятий включает корригирующую гимнастику, массаж, тепловые процедуры и корригирующие повязки или специальные
укладки ребенка.

Лечение начинают с тепловых процедур. На область пораженной мышцы кладут грелку или мешочек с теплым песком на 15—20 минут. Затем в течение 5—7 минут проводят подготовительный массаж. Причем с больной стороны массаж выполняют скользяще-давящим поглаживанием ладонной поверхности большого пальца, а с противоположной — массаж должен быть более энергичным для укрепления мышц. После массажа переходят к корригирующей гимнастике, которая заключается в постепенном исправлении деформации. Мать двумя руками захватывает голову ребенка и осторожно наклоняет ее в противоположную пораженной мышце сторону. Эти упражнения следует делать без насилия, избегая болевых ощущений и дополнительной травматизации мышцы. Манипуляции заканчиваются наложением корригирующих повязок (воротник Шанца). После 3-месячного возраста рекомендуется физиотерапевтическое лечение: парафиновые аппликации, электрофорез с йодистым калием, УВЧ-терапия.
У детей старше года массаж и лечебную гимнастику можно сочетать с пассивной корригирующей фиксацией деформации и наложением гипсового воротника на шею в первые месяцы жизни на 3—4 недели (съемный). Затем назначают ребенка курс физиотерапевтического лечения и лечебной гимнастики.

Оперативное лечение. Показано при кривошеях, не поддающихся консервативному лечению в возрасте 2,5—3 лет и старше. Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка и его характера. Детей до 5 лет оперируют под общим наркозом. Больным старше 5 лет метод обезболивания подбирают индивидуально. С. Т. Зацепин рекомендует для устранения кривошеи применять резекцию ножек кивательной мышцы.
У больных с хорошо выраженными и малоизмененными ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует производить более физиологичные операцию — удлиняющую миотенопластику по И. Э. Гаген-Торну. После выделения ножек ключичную порцию мышцы пересекают у места прикрепления, а грудинную — на 5—б см выше. Концы удлиненной мышцы сшивают конец в конец при наклоне головы в противоположную сторону. В этом же положении накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4—6 недель. После снятия повязки назначают массаж шеи и надплечий, тепло на послеоперационную область, электрофорез с йодистым калием. Большое значение придается лечебной гимнастике. Гимнастическими упражнениями необходимо разрушить старые условно-рефлекторные компенсаторные механизмы (грудной сколиоз, высокое положение надплечья, поворот туловища вместе с головой и пр.). Поэтому цель лечебной гимнастики — не только предупредить рецидив деформации, но и выработать новые двигательные навыки и восстановить нормальные координационные отношения в нервно-мышечной системе больного в течение года. Врожденная костная кривошея. Костная форма кривошеи является следствием различных аномалий шейного отдела позвоночника: недоразвитие всего шейного отдела (синдром Клиппель-Фейля), сращение отдельных тел позвонков, добавочные полупозвонки, односторонние шейные ребра и др. Возникновение этих пороков связано с нарушением эмбриогенеза на ранних стадиях развития. При этом происходит неправильное формирование шейных позвонков, как в количественном отношении, так и по форме и дифференцировке. Характерную форму костной кривошеи описали в 1912 году Клиппель и Фейль, по имени которых названа деформация. Степень выраженности этого дефекта бывает различна, в связи с чем, авторы выделяют два типа заболевания: 1 — уменьшение количества шейных позвонков до 4-х и сращение их в одну малодифференцированную массу; 2 — синостоз всего шейного отдела позвоночника с затылочной костью и часто с верхними грудными позвонками. При синдроме Клиппель-Фейля нередки шейные ребра, незаращением дужек позвонков, дефекты в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Патологические изменения шеи создают довольно типичную клиническую картину. Основными признаками болезни являются укорочение шеи и резкое ограничение или полное отсутствие движений в шейном отделе позвоночника. При осмотре (рис. 21) обращает на себя внимание низкая посадка головы: подбородок почти касается груди, а волосистая часть головы располагается по линии надплечий. Голова наклонена вбок, как и при мышечной кривошее, но без типичного поворота в противоположную от кривошеи сторону. Также заметна асимметрия лица и черепа. У больных с синдромом Клиппель-Фейля, как правило, наблюдаются неврологические расстройства: боли, связанные с ущемлением нервных корешков, слабость мышц плечевого пояса, иногда парезы и нарушение чувствительности. При электромиографическом исследовании обнаруживается значительное снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса, что в сочетании с костной патологией указывает на нарушение процесса формирования не только позвоночного столба, но и центральной нервной системы. Диагностика болезни Клиппель-Фейля несложна и основана на данных осмотра. Рентгенологически подтверждается не только диагноз, но и создается представление о степени костных изменений шейного отдела позвоночника.
Лечение больных с костной кривошеей заключается в назначении лечебной гимнастики, массажа шеи и надплечий. При болевых ощущениях рекомендуется разгрузка шейного отдела позвоночника вытяжением петлей Глиссона на наклонной плоскости, комплекс витаминов группы В, дибазол, прозерин. При упорных болях назначают разгружающий воротник-головодержатель, оправдан фонофорез с обезболивающими и рассасывающими средствами, показана оксигенобаротерапия.

Рис.21