Анаэробная газовая инфекция (газовая гангрена)

Самым грозным видом раненой инфекции, вызывающим наиболее тяжелые осложнения при ранениях, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления является газовая гангрена. В настоящее время принят термин «анаэробная (газовая) раненая инфекция».

Возбудители анаэробной газовой раненой инфекции (Cal.perfringens, Cl.oedematiens, CI.Septicum, Cl.hystoliticum) в виде ассоциаций с аэробными микроорганизмами находятся практически в любых ранах, особенно в ушибленных, рвано-ушибленных, огнестрельных ранах. В гнойных ранах клостридии, как правило, находятся в виде ассоциаций с неспорогенными анаэробами и аэробными микроорганизмами.

Факторами, способствующими развитию анаэробной инфекции в ране, являются: обильное бактериальное загрязнение раны анаэробной микрофлорой (массивное загрязнение раны землей, наличие инородных тел);

— наличие питательной среды для анаэробной микрофлоры (участки некротизированных мягких тканей в ране);

— отсутствие доступа воздуха в полость раненого канала (слепые каналы и замкнутые полости в ране, тампонада раны, наложенные глухие швы);

— уменьшение или прекращение транспорта кислорода в ткани ввиду их ишемии (повреждение магистральных сосудов, длительное нахождение кровоостанавливающего жгута, длительное сдавление конечности).

В результате своей деятельности клостридии выделяют ферменты, лизирующие некротизированные ткани и некротизируюшие здоровые, а также гемолитические ферменты. Процесс некроза и лизиса идет непрерывно, в результате чего продуцируются и всасываются в организм эндотоксины, вызывая выраженную интоксикацию без специфических морфологических изменений внутренних органов. Именно интоксикация определяет тяжесть клинического течения и прогноз.

Наиболее вероятно развитие анаэробной газовой инфекции в течение первых 6 сут после ранения. В среднем инкубационный период составляет 3 — 5 дней, однако, известны молниеносные формы, развивающиеся в течение суток, а также продление инкубации одного периода до 2 нед.

В зависимости от особенностей клинического течения анаэробную газовую инфекцию классифицируют следующим образом: 1. По скорости распространения:

— молниеносная (развивается в течение первых суток);

— быстро распространяющаяся;

медленно распространяющаяся. По клиническим симптомам:

— газообразующая (эмфизематозная);

- отечная

- тканерасплавляющая;

- смешанная.

По глубине распространения:

- поверхностная (эпифасциальная);

- глубокая (субфасциалъная).

По виду преимущественно поражаемых тканей:

- с преимущественным поражением мышц (клостридиальный миозит, или классическая форма);

-с преимущественным поражением подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит, in отечно-токсическая форма);

—смешанная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс).

Особенностью клинического течения газовой анаэробной инфекции является то, что местные проявления заболевания предшествуют общим. При любой форме течения заболевания местные изменения весьма типичны и отличаются от проявлений других видов раненой инфекции. Принципиально важным является то, что для газовой гангрены не характерны классические признаки воспаления.

При осмотре раны отмечается, как правило, небольшое количество или почти полное отсутствие отделяемого, ткани покрыты налетом грязно-сероватого цвета, мышцы выбухают в рану. При этом мышцы утрачивают блеск, при отечной форме становятся ярко малиновыми, при форме с газообразованием имеют цвет «вареного мяса». При механическом раздражении мышцы не сокращаются и легко повреждаются, расползаясь» при захватывании пинцетом.

Для клостридиального миозита (наиболее распространенной форме анаэробной инфекции) определяется крепитация тканей (эмфизема) в окружности раны, выделение пузырьков газа при надавливании на края раны. При перкуссии можно определить пневматизацию тканей. Рентгенологически определяется газ в подкожной клетчатке по ходу мышц, характерной является рентгенологическая картина, на которой группы пораженных мышц контурируются газом.

Общее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается вследствие интоксикации, больной становится беспокойным, жалуется на боли, однако затем может наступить эйфория. Одним из характерных признаков является повышение температуры тела, частота сердечных сокращений резко увеличивается, причем тахикардия развивается чаще общей гипертермии и не соответствует ее уровню («пульс обгоняет температуру»). Артериальное давление в начале заболевания не изменяется, затем снижается.

Таким образом, основными особенностями клинического течения аэробной инфекции являются: раннее проявление, быстрое прогрессировать отологических изменений и нарастающая тяжесть общего состояния пострадавшего при яркообразии клинических проявлений.

Диагноз гангрены конечности является слишком запоздалым, чтобы ожидать благоприятного результата лечения. Поэтому диагностику следует проводить на основании различных, по возможности ранних проявлений анаэробной инфекции, пользуясь как достоверными, так и косвенными признаками и ориентируясь на их совокупность. К таким признакам можно отнести: внезапное возникновение распирающих болей в области раны быстро нарастающий отек тканей; скудное раневое отделяемое с примесью гемолизировавной («лаковой») крови; характерный внешний вид и консистенция мышц, выбухающих в рану; наличие газа в мягких тканях: - ощущение хруста при пальпации вокруг раны (эмфизема); - рентгенологические признаки наличия газа (в виде «елочки», пористых облаков», «пчелиных сот»); нарушение чувствительной и двигательной функции в дистальных отделах конечности; повышение температуры тела в пределах 38—39С; пульс до 120 в 1 мин, несоответствие частоты пульса и уровня гипертермии; выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения; выраженная жажда, сухой язык, иктеричность склер, появление тошноты и рвоты; землистый цвет лица (лицо Гиппократа — facies hyppocratica); изменение психики: от эйфории до безразличия и тяжелой депрессии. Наличие 6—7 симптомов из перечисленных практически не оставляет сомнений в развитии анаэробной газовой раненой инфекции.

Профилактика. Для предупреждения развития анаэробной газовой инфекции необходимо проведение технически достаточно простых, но исключительно важных мероприятий, которые заключаются в предотвращении вторичного микробного загрязнения, полноценной иммобилизации, введении антибиотиков в окружность раны и парентерально, борьбе с кровопотерей и шоком. Решающее значение в профилактике развития анаэробной газовой инфекции имеет значение своевременная и полноценная первичная хирургическая обработка раны.

При первичной хирургической обработке должны быть раскрыты все слепые ходы, полости, карманы, образование которых весьма характерно для огнестрельных ран). Грубой ошибкой является наложение на такую рану глухих первичных швов или введение тампонов, так как при этом создается анаэробная среда у поверхности раны. Задержка первичной хирургической обработки или ошибки, допущенные при выполнении, являются главной причиной развития газовой гангрены у пораженных.

При массивных размозженных, огнестрельных, обильно загрязненных землей ранах в целях профилактики вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, представляющую собой смесь, состоящую из равных долей сывороток против трех основных возбудителей газовой гангрены (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, CI. Septicum, CL.histoliticum). В профилактических целях после внутрикожной пробы вводят 30 000 ME 10 000 против каждого из трех возбудителей).

Важной является также профилактика заражения окружающих Пострадавшие с анаэробной инфекцией или подозрением на нее должны быть отделены от основного потока пораженных. Медицинская помощь им оказывается в отдельных помещениях.

Предметы ухода, шприцы, медицинский инструментарий НЕ ДОЛЖНЫ! попадать в подразделения. Деревянные шины, бинты после употребления сжигают. При случайном попадании раненого с анаэробной инфекцией в общую перевязочную помещение тщательно обрабатывают лизолом.

Лечение. Лечебные мероприятия должны включать ликвидацию очага анаэробной инфекции, нейтрализацию токсинов, нормализацию жизненно важных систем организма. Оперативное вмешательство при анаэробной инфекции должно быть выполнено в экстренном порядке (по жизненным показаниям) при появлении первых же признаков газовой гангрены должны быть радикальными.

Учитывая наличие интоксикации, порой выраженной, перед операцией необходимо провести предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию гемодинамики, помня в то же время о том, что полной коррекции добиться не удастся до тех пор, пока не будет ликвидирован очаг инфекции. Наиболее оптимальный вид анестезии — эндотрахеальный наркоз. В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции выполняют два вида операций.

1. Широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности с рассечением фасции и мышц, иссечением пораженных мышц и подкожной клетчатки. Рассечение раны производят на большом протяжении, тщательно удаляют некротизированные ткани, а пике участки тканей с сомнительной жизнеспособностью кожу с подкожной клетчаткой и фасцией. Для хорошего дренирования раны накладывают контрапертуру, через которую водят перфорированные дренажные трубки. Раны обильно промывают растворами перекиси водорода и калия перманганата (веществами, антисептическое действие которых связано с выделением атомарного кислорода), рыхло тампонируют марлей, организуют постоянное промывание раны по дренажам (добавляя в промывающие растворы перекись водорода) с аспирацией содержимого. После по возможности радикального иссечения нежизнеспособных тканей в проксимальном направлении производят послабляющую фасциотомию, а в случаях выраженного отека — рассекают все некровоточащие ткани, мышечные волокна, не сокращающиеся при прикосновении с инструментом, обязательно удаляют!

2. Ампутации или экзартикуляции конечностей. Показаниями к ранней ампутации

являются:—быстро распространяющийся клостридиальный некротический миозит;

— повреждение сосудистого пучка при развившейся гангрене конечности; продолжение анаэробного процесса после рассечения тканей;

— анаэробная инфекция при комбинированных поражениях;

огнестрельные раны конечностей с обширными разрушениями, когда не представляется возможным выполнить полноценную первичную хирургическую обработку, а повреждения костно-мышечного аппарата столь велики, что не позволяют рассчитывать на последующее восстановление функции.

Ампутация производится гильотинным способом в пределах здоровых тканей. Смещение уровня ампутации на ткани, пораженные анаэробной инфекцией, всегда усиливает интоксикационный синдром и может привести к детальному исходу. При выполнении ампутации в верхней трети конечностей необходимо производить дополнительное усечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, переходящие на туловище. Рану рыхло тампонируют марлей, смоченной 3% раствором перекиси водорода. При анаэробной газовой инфекции недопустимо наложение швов на ампутационную культю.

К специфическим методам лечения анаэробной газовой инфекции относится введение токсической поливалентной противогангренозной сыворотки, суммарная доза составляет 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки против каждого возбудителя).

Затормозить (но не предотвратить!) развитие газовой гангрены могут антибиотики, вводимые внутривенно. Однако антибиотикотерапия в сочетании с другими методами лечения, безусловно, показана пострадавшим с анаэробной инфекцией, препаратом выбора является клиндамицин (по 300—600 мг каждые 6 ч внутримышечно). Существует специальная схема применения бензилпенициллина: через каждые 4 ч внутривенное введение по 10 000 000- 15 000 000 Ед. (за сутки до 60 000 000—100 000 000 Ед.). При аллергии к препаратам пенициллинового ряда возможно примение метронидазола (1 г в сутки). Применяется комплексная дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием. В послеоперационном периоде хороший эффект достигается при проведении гипербарической оксигенации Передвижные барокамеры могут быть использованы при оказании специализированной медицинской помощи.