Особые виды раненой инфекции

Столбняк

Представление о столбняке как о проблеме преимущественно военного времени не соответствует действительности. В мирное время ежегодно на земном шаре от столбняка погибает более 160 000 человек, при этом летальность колеблется от 30 до 40%. Возбудителем столбняка является спорообразующий грамположительный анаэроб CI. tetani. Споры столбняка весьма устойчивы: они выживают при кипячении или при сухом нагревании до 150 Сº в течение часа, а в обычных условиях сохраняются более года. Патологическое воздействие на организм оказывает вырабатываемый столбнячной палочкой экзотоксин, состоящий из двух фракций:— тетаноспазмин (нейротоксин, повреждающий центральную нервную систему и вызывающий тяжелый спастический синдром); тетанолизин (вызывает гемолиз эритроцитов).

Из свежих ран CI. tetani высевается в 35—37% случаев, однако лишь в рвано-ушибленных, огнестрельных ранах, а также в сочетании с синдромом длительного сдавления столбнячная палочка попадает в идеальные условия своей жизнедеятельности. Нередко столбняк развивается как бы без видимых причин. Воротами для инфекции могут служить незначительные ссадины, трещины на подошвах стоп, которые обычно остаются без внимания. Следует помнить о потертостях или ожогах. Отслойка эпидермиса с образованием даже вскрывшихся пузырей является входными воротами для инфекции.

Инкубационный период от момента ранения обычно длится от 4 до 14 дней. П ервые симптомы могут появиться и через 24 ч. К начальным клиническим проявлениям столбняка присоединяется головная боль, чувство раздражительности, повышенная потливость, недомогание, парестезии в области лица, затылка. В области («входных ворот» определяются фибриллярные подергивания мышц, боли. В дальнейшем развивается классическая триада: тризм (судорожное сокращение жевательных мышц); дисфагия (боли и затруднение при глотании); ригидность затылочных мышц.

Клинические проявления связаны в основном с распространением мышечного гипертонуса (спастической ригидности) сверху вниз, начиная с затылочной области. Присоединяются судорожные сокращения мимической мускулатуры, придающие выражение («сардоническая улыбка»). Появляются приступы судорог мышц туловища, шеи, конечностей. Отчетливо заметно напряжение мышц передней брюшной стенки, что может симулировать патологию органов брюшной полости. Вскоре к тоническим присоединяются и клонические судороги, которые вначале возникают от воздействия внешних раздражителей (громкий звук, яркий свет), а затем и спонтанно. Возникают тетанические подергивание мышц с настолько резким переразгибанием туловища (опистотонус), что на этом фоне могут происходить переломы костей. Развивается асфиксия, паралич диафрагмы, спазм дыхательной скелетной мускулатуры), от вышеперечисленного пострадавший погибает. При развернутой клинической картине столбняка «отмечается гипертермия до 40-41Сº.

По клиническому течению столбняк делят на острый (с бурным тяжелым течением), Выделяют также стертую форму столбняка. Однако практическим целям больше соответствует классификация, основанная на степени тяжести клинических проявлений.

Длительность инкубационного периода не менее 3 нед, развиваются спазмы без судорог. Симптомы исчезают самостоятельно через 2—3 нед. прогрессирует.

III степень- инкубационный период составляет 7— 14 дней, на 3— 4-й день болезни развиваются сильные судороги, затрудняющие глотание, но не приводящие к расстройствам дыхания. Применение противосудорожных препаратов дает положительный эффект.

IV степень- инкубационный период длится от 4 до 7 сут, однако может сокращаться до 24 час. Сильнейший судорожный синдром не купируется при применении противосудоорожных препаратов, в связи с чем приходится прибегать к лечебному наркозу с использованием миорелаксантов.

Профилактика. Учитывая опасность столбнячной инфекции для жизни, профилактика должна проводиться всем без исключения пострадавшим с повреждениями покровов и слизистых оболочек, а также с отслойкой эпидермиса (ожоговые фликтены). Существующие средства активной (столбнячный анатоксин) и пассивной (противостолбнячная сыворотка) иммунизации при их своевременном способны надежно защитить от развития столбняка. серопрофилактике стойкий активный иммунитет достигается трехкратным введением столбнячного анатоксина (АС) 0,5 мл с интервалами 1,5 мес. между первой и второй вакцинациями и 9—12 мес. между 2 и 3-й. Стойкий иммунитет сохраняется в течение 5 лет, после чего титр антител начинает снижаться.

При проведении экстренной серопрофилактика столбняка вакцинированным ранее пострадавшим подкожно вводят 0,5 АС. Если вакцинация ранее не производилась или отсутствуют сведения, подкожно вводится противостолбнячная сыворотка (ПСС) в дозе 3 000 ME и 1,0 АС. При обширно загрязненных ранах ПСС вводят вне зависимости от ранее проведенной вакцинации, причем в некоторых случаях ее дозу увеличивают до 10 000 ME. Детям противостолбнячная сыворотка не вводится.

Лечение столбняка разделяют на общее и местное. Общее лечение включает в себя: специфическую серотерапию, включающую введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина. Общая суточная доза ПСС составляет не более 200 000 ME: дозы вводят внутривенно, половину — внутримышечно. ПСС вводится с целью нейтрализации нейротоксина в первые двое суток заболевания. Столбнячный анатоксин вводят в остром периоде болезни троекратно по 1 мл.

Противосудорожную терапию начинают с введения нейролептиков, внутримышечного барбитуратов. При отсутствии эффекта вводят нейроплегическую смесь аминазина 2,5% — 2,0 мл; омнопона 2% — 1,0 мл; промедола 2%- 1 мл; 2% — 2,0 мл; скополамина 0,005% — 0,5 мл). При неэффективности противосудорожной лекарственной терапии применяют миорелаксанты с переходом на управляемое дыхание.

Вспомогательную терапию, направленную на устранение действия эндотоксина на органы (лечение пневмонии, нормализация сердечной деятельности, последствий гемолиза).

Местное лечение заключается в ликвидации первичного очага столбнячной инфекции — от вторичной хирургической обработки раны до ампутации конечности.