Вывихи верхних шейных позвонков

Вывих позвонка - это частичное или полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями в боковых суставах позвоночника и (или) в атланто-окципитальных суставах (например, в суставе Крювелье - пространстве между зубовидным отростком и зубовидной связкой атланта).

Вывихи бывают полные и частичные. Полные вывихи предполагают полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями; частичные (подвывихи) - частичное - (на 1/2, 1/3, 1/5 и т.д. переднезаднего размера суставного отростка или его длины).

Полные вывихи подразделяются на 1) верховые, 2) сцепившиеся, 3) с высоким стоянием суставных отростков и 4) тотальные. Каждый из них делится на опрокидывающийся и скользящий.

Верховым называется вывих, при котором задний край вывихнутого нижнего суставного отростка краниального позвонка соприкасается с верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Это неустойчивый подвывих.

Сцепившийся вывих определяется при полной утрате контакта между суставными поверхностями (полный вывих), когда верхушки нижних суставных отростков вывихнутого кпереди позвонка опускаются в верхние позвоночные вырезки подлежащего позвонка. При опрокидывающемся вывихе смещенный кпереди позвонок опрокидывается (наклоняется) кпереди. При этом критическая плоскость позвоночного канала может уменьшаться незначительно. Скользящим вывихом называется вывих, при котором смещенный кпереди позвонок не наклоняется. Критическая поверхность позвоночного канала уменьшается больше, чем при опрокидывающемся вывихе.

Смещения позвонков могут быть одно- и двусторонними, а также сочетаться между собой. Сочетания бывают самые различные: подвывих на одной стороне и вывих на другой; смещение кпереди на одной стороне и кзади на другой и т.д.

Увеличение наклона вывихнутого позвонка более благоприятно для состояния спинного мозга. Это положение касается всех отделов позвоночника и спинного мозга, особенно верхнешейного, где имеются значительные резервные пространства.

В атлантозатылочном сочленении различают передние, задние и боковые вывихи головы.

Смещения атланта делятся на односторонние (ротационные) и двусторонние: передние, задние и встречные вывихи и подвывихи. Они могут сопровождаться переломом зубовидного отростка аксиса.

Вывихи подразделяются на 1) свежие - до 10 дней после травмы; 2) несвежие - 10-28 дней, 3) застарелые - более 28 дней. Следует отметить, что при вывихах часто повреждаются спинной мозг и его корешки.

Вывихи верхнешейных позвонков часто возникают у людей с аномалиями развития шейных позвонков. Поэтому их следует дифференцировать с патологическими вывихами.

Причинами ротационных подвывихов атланта бывают прямая и непрямая травма, а также некоординированное действие мышц. Это может происходить в результате удара головой при нырянии в мелком водоеме, вследствие удара по голове сверху и сзади по шее, при резкой ротации головы, кувыркании через голову, падении на голову и др.

Клиника подвывихов атланта характеризуется локальной болью и неподвижностью головы или резким ограничением ее движений. Определяется рефлекторное напряжение мышц шеи, поэтому при подъеме из лежачего положения или при попытке лечь больной удерживает голову руками. При вывихах атланта больной нередко удерживает голову руками, так как она «падает». Состояние больных обычно удовлетворительное.

Диагностика основывается на данных осмотра: учитывается вынужденное положение головы - боковой наклон и поворот в сторону. Голова чаще повернута в здоровую сторону. Вращение и наклоны головы в сторону вывиха резко ограничены.

При пальпации определяется напряжение мышц шеи, более выраженное на стороне подвывиха боковой массы атланта; локальная болезненность вывихнутого сустава, чаще на стороне подвывиха атланта. У детей удается обнаружить асимметрию положения ребернопоперечных отростков атланта и аксиса кзади от сосцевидного отростка, в промежутке между сосцевидными отростками и углами нижней челюсти. Пальпация задней стенки глотки иногда выявляет костный выступ на стороне вывиха.

Часто отмечаются неврологические нарушения со стороны 1-го и 2-го шейных нервов, проявляющиеся болью в затылке, в области сосцевидных отростков височных костей. Редко бывают парестезии этой зоны, верхних конечностей, дисфункция позвоночной артерии.

Дифференциальная диагностика ротационных подвывихов атланта проводится с ушибами, разрывом верхнешейного отдела позвоночника, а также с переломами и вывихами атланта. Для последних характерны прямая травма и тяжелые неврологические расстройства. Окончательно диагноз устанавливается рентгенологически, по данным КТ и МРТ.

Лечение. Первая помощь состоит в иммобилизации шейного отдела позвоночника повязками воротникового типа; насильственного исправления вынужденного положения головы не проводится. Больные транспортируются в специализированные учреждения.

Принципы лечения вывихов позвонков следующие:

1) вправление,

2) удержание,

3) укрепление сочленения,

4) ранняя реабилитация.

Основным в лечении ротационных подвывихов атланта является возвращение смещенного позвонка из патологического положения в нормальное. Это может быть достигнуто одномоментным устранением смещения, постоянным и деротационным вытяжением, а также оперативным лечением.

После репозиции необходима иммобилизация шеи в течение 4-6 нед. Это достигается при использовании различных модификаций воротника Шанца либо гипсовой торакокраниальной повязки.

Несвежие ротационные вывихи вправ­ляются путем постоянного скелетного вытяжения. Желательно, чтобы начальный груз соответствовал 10% массы больного. Больному вводятся седативные, обезболивающие препараты, ежедневно проводится рентгенологический контроль. Эффект репозиции достигается обычно в течение 5-7 дней.

Оперативное лечение производится при рецидивирующих смещениях атланта или при несращении зубовидного отростка.