Разрыв связки надколенника.

Наиболее частой причиной является прямой механизм травмы. Могут быть частичные и полные разрывы.

Клиника и диагностика. Жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе. Осмотр выявляет припухлость и кровоподтек ниже надколенника. При напряжении четырехглавой мышцы бедра тонус связки надколенника отсутствует. Надколенник расположен выше обычного места. Движения в коленном суставе умеренно ограниченные из-за боли, кроме активного сгибания, которое отсутствует - положительный симптом «прилипшей пятки».

На рентгенограммах коленного сустава выявляют высокое стояние надколен­ника, иногда отрывные переломы бугристости большеберцовой кости.

Вывихом ( luxatio) называется полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и связок. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом (subluxatio).

Вывихи классифицируют по сместившейся периферической части конечности.

Различают закрытые, открытые, осложненные и не осложненные вывихи и подвывихи. Применявшиеся ранее термины «свежий», «несвежий» и «застарелый» вывихи целесообразно заменить термином «вывих» с указанием срока давности.

При открытых вывихах имеется рана, сообщающаяся с полостью сустава. Осложненные вывихи сопровождаются внутрисуставными или околосуставными переломами (переломо-вывихи), повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Вывихи плеча составляют 50-60% среди всех травматических вывихов. Распространенность вывихов плеча объясняется его анатомо-физиологическими особенностями. Плечевой сустав - высокоподвижное шаровидное сочленение. Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается капсульно-связочными структурами - статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой).

Суставно-плечевые связки содержат двигательные нервные окончания механорецепторы. связанные рефлекторной дугой с параартикулярными мышцами. Вращающая манжета, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча и суставной впадины и тем самым повышают стабильность сустава. Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи.

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, нижние и задние вывихи. Передние вывихи встречаются в 75%, нижние - в 23% и задние - в 2% случаев. Передние вывихи подразделяются на подклювовидный (75%) и подключичный (10-15%). Среди нижних вывихов выделяют подмышечный («блокирующий» или «напряженный») вывих плеча.

5. Классификаций вывихов плеча по Каппану.

а — нормальный сустав; б - подклювовидный вывих: в — подклювовидный вывих с отрывом большого бугорка плечевой кости, г - подключичный; д — подкрыльцовый е - задний.

Передние вывихи плеча возникают как правило при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток образуется двуплечий рычаг (короткое плечо - головка и длинное - вся рука). Длина верхней конечности (примерно 1 метр) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта). Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса).

Симптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним - западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы, Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке.

Задние вывихи встречаются редко. Они возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.

Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также сосуды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться подлопаточная, надостная. подостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости.

Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до 15%). Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя вправлению.

При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча.

Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирургической шейки или головки плечевой кости.

При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.

Первая помощь. Накладывают лестничную шину или мягкую повязку Дезо.

а-б

в-г

ж

6. Вправление вывиха плеча.

а-б по Кохеру; в-г- по Джанелидзе; д- по Мухину— Моту; ж- по Гиппократу — Куперу

Лечение. Вправление переднего вывиха плеча выполняют под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премидикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50-70 мл 0,5% раствора новокаина. Вправление проводят как можно раньше. Среди разных способов вправления плеча наибольшее признание получили тракционные (Джанелидзе, Мухина-Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина-Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к его дополнительному смещению.

1. Способ Джанелидзе. Местная анестезия. Пострадавшего укладывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышечную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного можно было удобно уложить на дополнительный столик. К запястью свободно свисающей конечности целесообразно прикрепить груз 3-5 кг. В таком положении рука остается в течение 20 мин, до наступления достаточного расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихнутым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захватывает предплечье выше лучезапястного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха. В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, к ротационным движениям плеча или давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки.

2. Способ Мухина-Мота. Пострадавшего укладывают на спину. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скрещенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой - за предплечье и выполняет вытяжение с одновременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытяжении конечности.

3. Способ Кохера. После местного обезболивания пострадавшего усаживают на табурет и приступают к вправлению. Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй момент - продолжая вытяжение, плечо ротируют кнаружи (этот момент необходимо выполнять медленно). Третий момент - продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический отдел к средней плоскости тела. Четвертый момент - конечность ротируют внутрь, закидывая кисть за здоровое надплечье. Во время вправления не рекомендуется делать резких движений, т.к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв бугорка. Последнее особенно опасно у пожилых людей.

4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ). Название способа сохранилось с древних времен. Его применяют, если другие методы применить нельзя. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с поврежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.

При неуспехе вправления вывиха прибегают к оперативному вправлению.

После устранения вывиха сустав иммобилизируют гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед. После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивную и активную разработку движений в суставе, массаж, миостимуляцию. Больным рекомендуют приступать к физической активности на бытовом уровне через 3-4 мес после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее, чем через 5-6 мес.

Вывихи плеча со сроком давности более 3 нед. возникают ввиду неправильно поставленного диагноза или анатомического препятствия: сухожилие длинной головки двуг лавой мышцы, оторванный большой бугорок, ущемление головки плеча капсулой.

Успешно вправить такие вывихи плеча удается редко. Это делают под наркозом и достаточно осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. При неудаче закрытого вправления вывиха прибегают к вправлению с помощью аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации или оперативным путем.

Операция вправления застарелого вывиха. Наркоз. Разрез производят по sulcus deltoideopectoralis. Находят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и его отводят кнутри. Вскрывают капсулу сустава. Рассекают образовавшиеся спайки, пока не освободят головку плеча. Иссекают ткани, покрывающие суставную впадину лопатки. Головку вправляют. Если отмечается тенденция к релюксации, создают внутрисуставную связку. Из подбугорковой области плеча через центр головки формируют сверлом или толстым шилом канал, аналогичный канал делают через центр суставной впадины лопатки по направлению к ости лопатки. Через образовавшиеся канаты проводят ауто- или аллотрансплантаты (фасция, сухожилие), а также лавсановый эндопротез. Трансплантаты или эндопротез тщательно фиксируют. В послеоперационном периоде на 3 нед накладывают гипсовую торако-брахиальную повязку.

Привычный вывих плеча. Состояние при котором вывихи повторятся без значительного воздействия травмирующего фактора. До 50% случаев. С-м Вайнштейна(ограничение наружной ротации плеча). С-м Бабича(ограничение пассивных движений). С-м Иовлева – Карелина(отставание руки). Лечение: Более150 операций. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок и укрепления капсулы сустава (тенодез сухожилия длинной головки бицепса): Ткаченко, Вайнштейна. Создание преграды для головки плеча (Бристоу, Эден, Андина) Комбинированные.

ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывихи предплечья могут быть задними, задне-боковыми и передними. Передние вывихи встречаются редко и. как правило, сочетаются с переломом локтевого отростка. Задние вывихи происходят в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку, при этом локтевой отросток становится точкой опоры для костей предплечья, а сместившийся вперед дистальный конец плеча разрывает суставную сумку и внедряется в образовавшийся дефект, венечный отросток локтевой кости смещается в локтевую ямку плеча, иногда происходит его перелом.

Симптомы. Область локтевого сустава деформирована, увеличена в объеме (гематома), локтевой отросток необычно выстоит кзади. Рука находится в положении сгибания в локтевом суставе под углом 120 - 140°. отмечаются «пружинящее» сопротивление и боль при попытке движений в суставе. Под натянутой кожей прощупываются локтевой отросток и головка лучевой кости. Взаимоотношение классических точек задней поверхности локтевого сустава нарушено. Локтевой отросток и надмыщелки в норме образуют равнобедренный треугольник с углом 140° и вершиной, обращенной к предплечью (треугольник Гютера). При наличии вывиха точки находятся на одной линии или образуется треугольник с вершиной, направленной в сторону плеча. Верхушка локтевого отростка располагается выше линии, соединяющей надмыщелки плеча (линия Маркса).

При заднем вывихе рентгенологическим исследованием можно установить смещение костей предплечья кзади, когда венечный отросток находится в локтевой ямке. По рентгенограммам исключают перелом локтевого, венечного отростков и надмыщелков плеча.

Первая помощь. Введение анальгетиков, транспортная иммобилизация, эвакуация пострадавшего в специализированное медицинское учреждение.

Лечение. Вправление костей предплечья лучше проводить под проводниковой или общей анестезией.

Существует два способа вправления задних вывихов - переразгибанием и сгибанием. Первый метод менее травматичен и поэтому применяется чаще.

Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием. Положение больного — на спине. После обезболивания помощник, охватив руками, плечо больного, фиксирует его и осуществляет противовытяжение. Хирург, переразгибая руку в локтевом суставе, выводит венечный отросток из локтевой ямки, выполняет вытяжение (до смещения локтевого отростка в локтевую ямку), а затем при продолжающемся вытяжении сгибает локтевой сустав.

Вправление заднего вывиха предплечья сгибанием. Больного укладывают на спину на стол при согнутой в плечевом и локтевом суставах руке так, чтобы плечо находилось вертикально, а предплечье - горизонтально над грудью больного. Хирург охватывает кистями плечо больного, накладывает большие пальцы на локтевой отросток и, надавливая на плечо спереди назад, одновременно проталкивает локтевой отросток вперед. В это момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе.

При вправлении переднего вывиха, прежде всего, необходимо добиться расслабления сгибателей предплечья. Этого достигают сгибанием в локтевом и плечевом суставах. Ассистент, осуществляя тракцию по длине предплечья, постепенно его сгибает. В этот момент хирург одной рукой оттягивает проксимальный конец предплечья кзади и дистально, а второй - нижний конец плеча смещает кпереди и проксимально до тех пор, пока не будет ликвидировано ущемление заднего отдела капсулы сустава.

7. Варианты вправлении заднего вывиха предплечья.

После вправления вывиха конечность иммобилизируют двумя гипсовыми лонгетами до верхней трети плеча в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией при сгибании в локтевом суставе под углом 90° в течение 10-12 дней. После снятия повязки выполняют лечебную гимнастику и легкие тепловые процедуры. При значительных кровоизлияниях в мягкие ткани вывихи могут осложняться оссифицирующим миозитом, приводящим к стойкой контрактуре, поэтому нельзя назначать массаж и другие процедуры, наносящие дополнительное раздражение.

ВЫВИХИ БЕДРА

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задние и передние вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: задне-верхний. или подвздошный, задне-нижний. или седалищный; из передних - передне-верхний, или лонный, передне-нижний, или запирательный.

Задние вывихи встречаются в 7-8 раз чаще, чем передние. При этом превалируют подвздошные вывихи, при которых имеются анатомические условия для фиксации головки бедренной кости в измененном положении.