А - задневерхний (подвздошный); б-задненижний (седалищный); в — передневерхний (надлобковый) г— передненижний (запирательный).

Механизм. Задние вывихи возникают при внезапном сгибании, приведении и внутренней ротации бедра. Шейка бедра упирается в передне- верхний край суставной впадины. В результате образуется двуплечий рычаг, короткий конец которого (головка) напрягает и разрывает заднюю часть капсулы. При сгибании бедра до угла меньше 90° возникает подвздошный вывих, а при угле больше прямого - седалищный.

Передние вывихи возникают чаще при прямой травме. При падении с высоты на отведенную и ротированную кнаружи конечность шейка бедренной кости, упираясь в задне-нижний край суставной впадины, коротким рычагом (головкой) разрывает передне- верхнюю часть суставной сумки. Выскользнувшая через разрыв головка бедра под действием продолжающегося насилия чаще смещается книзу и достигает запирательного отверстия, образуя запирательный вывих, или же поднимается до горизонтальной ветви лонной кости, приводя к передне-верхнему или лонному вывиху.

Симптомы. При задне-верхнем (подвздошном) вывихе конечность незначительно приведена, ротирована внутрь и слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. Большой вертел располагается выше линии Розера-Нелатона.

При седалищном вывихе бедра клиническая картина та же, что и при подвздошном, лишь отмечается значительно большее приведение, сгибание и внутренняя ротация бедра.

При передне-верхнем (лонном или запирательном) вывихе конечность находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в тазобедренном и коленном

суставах. Головка бедра прощупывается под пупартовой связкой (кнутри от нее проходит бедренная артерия, которая может быть сдавлена).

Активные движения отсутствуют, а при пассивных - определяется пружинящее сопротивление. Могут наблюдаться неврологические расстройства, связанные со сдавлением седалищного нерва при задних вывихах, или сосудистые - вследствие сдавления бедренной артерии при лонном вывихе.

Иногда встречаются центральные вывихи бедра (в направлении полости малого таза), которые сочетаются с переломом дна вертлужной впадины.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить сопутствующие повреждения вертлужной впадины.

Подвздошные вывихи нередко сочетаются с переломом крыши вертлужной впадины, что значительно усложняет лечение. В таких случаях необходим или остеосинтез или (после вправления бедра) скелетное вытяжение на длительное время, иначе удержать головку в правильном положении, даже при применении гипсовой повязки, невозможно.

Выполняют передне-задние рентгенограммы, аксиальные и косые, т.к. нередко расположение головки бедра спереди или сзади проекции вертлужной впадины создает на рентгенограммах ложную картину отсутствия вывиха.

Лечение. Устранять вывих бедра лучше под наркозом.

13. Вправление вывиха бедра по Джане­лидзе (а) и по Кохеру (б).

1. Способ Коллена-Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на живот таким образом, чтобы пупартова связка поврежденной стороны лежала параллельно краю стола, а таз покоился на столе, что делает его положение устойчивым. Вывихнутая нога свисает со стола; благодаря своей тяжести она постепенно опускается вниз и вскоре становится почти под прямым углом сгибания в тазобедренном суставе. Через 15-20 мин., ассистент фиксирует таз больного к столу своими руками. Хирург становится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, отводит и ротирует кнаружи, затем надавливает своим коленом в подколенную ямку вывихнутого бедра книзу. При продолжающемся давлении вниз, отведении и ротации бедра обычно наступает вправление, сопровождающееся отчетливым щелчком. Устранить вывих удается не всегда. особенно в застарелых случаях. Тогда прибегают к вправлению ротационным способом.

2. Ротационный способ (по Депре-Бигелоу). Пострадавшего укладывают на стол или низкую кушетку. Помощник ладонями фиксирует таз, прижимая его к кушетке или к полу. Сложенной по длине простыней охватывают в виде петли подколенную область поврежденной конечности, а свободные концы простыни связывают узлом. Такую лямку во время вправления хирург надевает себе через плечо как портупею. Захватывают вывихнутую конечность за голень и бедро, медленно сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, тянут вверх и выполняют приведение и внутреннюю ротацию бедра. Происходит вправление в момент приложения максимального усилия. Если вправление не наступает, то усиливают внутреннюю ротацию бедра при продолжающемся вытяжении.

Вправление заднего вывиха заканчивают приданием конечности положения наружной ротации, отведения и разгибания; переднего - внутренней ротации, приведения и сгибания.

После вправления вывиха конечность укладывают на шину, применяют скелетное вытяжение на 20 - 30 дней и назначают комплекс реабилитационных мероприятий (лечебную гимнастику, тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж).

При вывихах бедра, сочетающихся с переломом вертлужной впадины, после вправления используют скелетное вытяжение в течение 1,5-2 мес, или оперативно сопоставляют отломки и прочно их фиксируют винтами или пластинами.

Вправление застарелых вывихов бедра осуществляют ротационным способом под наркозом с миорелаксантами в первые 2-3 мес. При неудаче прибегают к дистракции с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза или открытому вмешательству.

После вправления вывихов бедра впоследствии часто развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз), реже - асептический некроз головки.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Различают передний и задний вывихи голени. Они могут сочетаться с боковыми

смещениями кнаружи или кнутри. Полное разобщение суставных поверхностей

происходит лишь при разрыве передней и задней крестообразных связок; если этого не

наблюдается, образуется подвывих голени. При боковых вывихах разрываются боковые связки.

Механизм. При действии травмирующей силы на голень сзади или на бедро спереди

происходит разрыв передней крестообразной связки, а затем разрывается и задняя.

Образуется передний вывих голени. Действие силы на переднюю поверхность голени или на заднюю поверхность бедра приводит вначале к разрыву задней крестообразной связки, а затем передней.

14. Вывихи голени. а – передний; б –задний. 15. Иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой.

Симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз) и деформирован. Под натянутой кожей прощупывается нижняя часть бедра или верхняя часть голени. Нередко наблюдается сдавление или повреждение кровеносных сосудов подколенной ямки. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз вывиха или подвывиха голени.

Лечение. Наркоз или проводниковая анестезия. Вправление голени проводят путем вытяжения по длине с одновременным давлением руками на выступающие участки. Иммобилизацию осуществляют в течение 6 - 8 нед гипсовой повязкой от лодыжек до верхней трети бедра. Вывихи голени часто сопровождаются повреждением подколенной артерии. В случаях нарушения кровообращения прибегают к фасциотомии и ангиографии. При повреждении артерии или ее тромбозе выполняют вмешательство на сосудах. При вывихах голени происходит разрыв крестообразных связок и других сухожильно-связочных комплексов. Поэтому прибегают к оперативному восстановлению связочного аппарата после ликвидации острых явлений, связанных с травмой, или в отдаленном периоде.