П. Бретан-младший, М. Малоун СердечНО-СОСудиСТЫе Заболевания 2 page

Рисунок 37.3. Совместимость по антигенам HLA и выживае-мость трансплантата. Совместимость по антигенам HLA ока­зывает выраженный (р < 0,05) положительный эффект на выживаемость трансплантата. Данные Реестра транспланта­ции почки Калифорнийского университета (Сан-Франци­ско) о 1420 трансплантациях трупной почки, проведенных в 1984-1992 гг.

Глава 37. Трансплантация почки

Рисунок 37.4. Время холодовой ишемии и выживаемость транс­плантата. Выживаемость трансплантированной трупной почки значительно выше (р < 0,04), если период холодовой ишемии не превышает 24 ч. Данные Реестра трансплантации почки Кали­форнийского университета (Сан-Франциско) о 1420 транс­плантациях трупной почки, проведенных в 1984—1992 гг.

НЕФРЭКТОМИЯ У ДОНОРА

Мы уже упоминали, что наиболее успешны трансплан­тации почки от доноров, которые прошли тщательный отбор и вели здоровый образ жизни. Однако донорских органов не хватает, и их успешно заменяют трупные ор­ганы. Сегодня в мире при трансплантации в 70% случа­ев используют трупные почки.

Живой донор

Обследование

Критерии отбора живых доноров, помимо упомянутых, включают совместимость с реципиентом по группе кро­ви (антигенам AB0), максимальную совместимость по антигенам HLA, положительный результат пробы на индивидуальную совместимость. Если общее состояние здоровья предполагаемого донора признано приемле­мым, исследуют состояние почек: функцию почек оце­нивают при экскреторной урографии, особенности по­чечных сосудов — при ангиографии. Донору всегда ос­тавляют лучше функционирующую почку. Из одинако­вых по состоянию и строению почек для транспланта­ции забирают левую, поскольку левая почечная вена длиннее. В ночь перед операцией донору проводят ин-фузионную терапию. Во время операции продолжают инфузионную терапию и вводят маннитол (до 25—50 г).

Операция

Описано множество методик нефрэктомии у доноров почки. Чаще всего используют поясничный внебрю-шинный доступ с разрезом по верхнему краю XI или XII ребра. Забирать для трансплантации почку с не­сколькими почечными артериями (выявляются при ан­гиографии) обычно не приходится — у большинства

(более 60%) людей хотя бы одна почка имеет единст­венную почечную артерию. Тем не менее по нескольку почечных артерий может быть с обеих сторон. Если предполагается пересаживать такую почку, нормальное анатомическое строение ее сосудов восстанавливают непосредственно перед трансплантацией, чтобы упро­стить наложение артериального анастомоза. Эту опера­цию на охлажденной почке выполняет хирург, который будет проводить трансплантацию. При наличии двух или трех почечных артерий более мелкие артерии со­единяют с самой крупной анастомозом конец в бок. Мелкими (диаметром до 2 мм) артериями, которые идут к верхнему полюсу почки, можно пожертвовать, а арте­рии, направляющиеся к нижнему полюсу, необходимо сохранить, чтобы не нарушить кровоснабжение моче­точника.

Труп

Смерть мозга у предполагаемого донора, как правило, констатируют два врача независимо друг от друга. У род­ственников умершего получают согласие на взятие его органов в качестве донорских. В 80% случаев забирают сразу несколько органов (почки, печень, нередко серд­це и поджелудочную железу). Взятие органов часто про­водят две бригады трансплантологов: кардиологиче­ская и гепатологическая. Иногда почки берет отдельная бригада. Если забирают только почки, объем операции уменьшается, но ее принципы остаются такими же: ее проводят безотлагательно, на месте.

МЕТОДИКА ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Трансплантацию почки можно выполнять с любой сто­роны. Тем не менее легче ее проводить в правой под­вздошной ямке, поскольку правые наружные под­вздошные артерия и вена расположены почти в одной плоскости, что упрощает наложение анастомозов. В подвздошной области выполняют дугообразный разрез и забрюшинно выделяют подвздошные сосуды. Обычно сначала накладывают анастомоз конец в бок между по­чечной и подвздошной венами. Используют нерассасы-вающийся монофиламентный шовный материал, гепа­рин не вводят. Чтобы создать артериальный анастомоз конец в конец, выделяют и пересекают внутреннюю под­вздошную артерию. После такой операции у мужчин с двусторонним стенозом внутренних подвздошных арте­рий (в частности, при сахарном диабете) нередко разви­вается импотенция, поскольку и так недостаточное кро­воснабжение пещеристых тел ухудшается еще больше. Именно поэтому при стенозе внутренней подвздошной артерии формировать анастомоз с ней нежелательно. Мы предпочитаем в таких случаях накладывать анасто­моз конец в бок между почечной и наружной подвздош­ной артериями.

Предпочтительный метод реимплантации мочеточ­ника — непрямая уретероцистонеостомия (обычно по

Глава 37. Трансплантация почки

методу Грегуара). Данная операция выгодно отличается от распространенной ранее операции Политано—Лид-беттера, поскольку не требует широкого рассечения мо­чевого пузыря. Кроме того, непрямая уретероцистонео-стомия выполняется быстрее, а обструкция мочеточника после нее возникает реже.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И РАННИЙ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ

В данном разделе мы обсудим особенности подготовки к трансплантации почки и раннего послеоперационно­го периода только с хирургической точки зрения, об им-муносупрессивной терапии будет рассказано ниже.

Подготовка к операции начинается с амбулаторного обследования кандидатов на трансплантацию почки. Это обследование должно быть полным и точно опреде­лить, возможна ли трансплантация. Больным с терми­нальной почечной недостаточностью нередко требуется кардиологическое обследование, и его тоже важно про­вести заранее. Непосредственно перед операцией и в раннем послеоперационном периоде необходимо обес­печивать должную преднагрузку, для чего поддержива­ют ЦВД на верхней границе нормы (она составляет 1—11 см вод. ст.). Объем инфузионной терапии должен до миллилитра соответствовать диурезу. Желательно, чтобы диурез превосходил 1 мл/кг/ч. С этой целью, как правило, назначают низкие дозы дофамина, 2—3 мкг/кг/мин в/в. Иногда, несмотря на принятые меры, диурез в раннем послеоперационном периоде остается недостаточным. Одна из возможных причин — острый канальцевый некроз. Он часто развивается в результате длительной ишемии почки (холодовой или тепловой). Кроме того, вероятны осложнения, обусловленные погрешностя­ми операции. Их проще всего обнаружить с помощью дуплексного УЗИ, которое позволяет судить о состоя­тельности сосудистых анастомозов (по кровотоку в трансплантате) и выявляет расширение мочеточника. Еще одно серьезное осложнение раннего послеопераци­онного периода — отек легких в результате гиперволемии. Чтобы его избежать, в раннем послеоперационном перио­де, когда ЦВД резко повышено (более 14 см вод. ст.), назначают фуросемид.

В первые сутки после операции исходное состояние трансплантата оценивают при УЗИ и динамической сцинтиграфии. Результаты одного исследования дубли­руют результаты другого. УЗИ выявляет несостоятель­ность сосудистых анастомозов, обструкцию мочеточ­ника, гидронефроз, формирующиеся лимфатические кисты, косвенные признаки отторжения транспланта­та. К последним относятся увеличение трансплантата, повышение сосудистого сопротивления (индекс пери­ферического сопротивления, индекс Пурсело, превыша­ет 70%), расширение почечной лоханки и проксималь­ной части мочеточника, уменьшение объема почечного синуса за счет его жировой клетчатки и увеличение по­чечных пирамид. Сцинтиграфия почек с ^99т Тс-мертиа-

тидом серьезно потеснила сцинтиграфию с ^|3|1-гиппу- I раном. С ее помощью получают важные сведения о по-I чечном кровотоке и функции почек. Судить о функции трансплантата, выявить его отторжение, острый каналь- [ цевый некроз и гидронефроз можно по поглощению и [ выведению радиофармацевтического препарата. Эти по- I казатели легли в основу шкалы Бретана, которая упро- j щает оценку функции трансплантата по данным сцин- [ тиграфии (табл. 37.4). По степени сохранности функции почки можно определить прогноз. Так, если оценка со- I ставляет 0—1 балл, на 1-й неделе после трансплантации диализ требуется 77% больных, 2 балла — 50% больных, 3 балла — 19% больных. Если она равна 4—5 баллам, I диализ не нужен (рис. 37.5).

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ

ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА

Трансплантационные антигены — это гликопротеиды клеточной мембраны. Набор этих антигенов (HLA) у каждого человека свой, их кодируют гены, локализо-! ванные на 6-й хромосоме. Человек получает от своих родителей по одной хромосоме, кодирующей HLA, и набор антигенов HLA — результат транскрипции генов, полученных от обоих родителей. Задача антигенов HLA-помочь организму различать «свое» и «чужое». Благодаря им организм воспринимает бактерии и прочие патоген- [ ные микроорганизмы как чужеродные и разрушает их с помощью иммунной системы. Трансплантат от нерод­ственного донора содержит незнакомые иммунной сие- I теме реципиента антигены HLA, поэтому против них I возникает иммунный ответ — реакция отторжения. По I той же причине органы, трансплантированные от одно- |

Рисунок 37.5. Функция трансплантата по данным сцинтигра- I
фии и потребность в диализе. Оценка по шкале Бретана насле­
дующий день после трансплантации у 138 больных. Чем выше [
оценка, тем ниже потребность в диализе. Zaki SK et al.: A simple
and accurate grading system for orthoiodohippurate renal scans in the I
assessment of post-transplant renal function. J Urol 1990; 143:1099. |

Глава 37. Трансплантация почки

Таблица 37.4. Шкала Бретана

Балл ____ Описание _____________________________

I) Радиофармацевтический препарат не поглощается

трансплантатом

I Визуализируются контуры трансплантата, макси-

мум накопления и выведение радиофармацевти­ческого препарата не определяются

1 Радиофармацевтический препарат выводится,

максимум накопления не определяется

j Радиофармацевтический препарат выводится,

максимум накопления и отток мочи по мочеточ­нику замедлены

4 Радиофармацевтический препарат выводится, его накопление в норме, отток мочи по мочеточнику замедлен

5 Радиофармацевтический препарат выводится, его накопление и отток мочи по мочеточнику в норме

яйцовых близнецов, воспринимаются организмом как свои и не вызывают реакции отторжения. Именно этим был обеспечен первый успех трансплантации человече­ских органов — трансплантации почки от однояйцового близнеца.

При трансплантации почки возможны три вида от­торжения трансплантата: сверхострое, острое и хрони­ческое. Сверхострое отторжение трансплантата проис­ходит по тому же механизму, что и трансфузионные реакции: его осуществляют уже имеющиеся у реципи­ента антитела к антигенам HLA, расположенным на клетках эндотелия почечных сосудов. Их наличие — ре­зультат предшествующей иммунизации антигенами HLA, которая возможна при переливании крови, беременно­сти или трансплантации органов. Перед транспланта­цией всем будущим реципиентам проводят лимфоцито-токсический тест — к сыворотке реципиента добавляют Т-лимфоциты предполагаемого донора. Если тест поло­жителен, то есть антитела к антигенам HLA обнаружены, трансплантация противопоказана. Сверхострое отторже-

: ние трансплантата возникает сразу, как только в транс­плантате восстанавливается кровоток — почка из светлой

: становится иссиня-черной, ее следует срочно удалить.

; Сегодня благодаря применению чувствительных проб

i на индивидуальную совместимость сверхострое оттор­жение трансплантата встречается редко (1:1000). Острое отторжение трансплантата возникает в пер-

J вые недели или месяцы после операции. Его следует от­личать от острого канальцевого некроза и обструкции мочеточника. Кроме того, важно помнить о возможно-

I сти нефротоксического действия иммунодепрессантов, подавляющих секрецию ИЛ-2 (циклоспорина и такро-лимуса). Острое отторжение трансплантата встречается примерно у 25—55% реципиентов почки, причем у 5-12% неоднократно. В большинстве случаев иммуно-депрессанты позволяют справиться с этим осложнением. Однако у части больных (менее чем у 10%) они оказыва­ются неэффективными, и трансплантат отторгается.

Главную роль в остром отторжении трансплантата иг­рают Т-лимфоциты. Чужеродные антигены HLA транс­плантата активируют антигенраспознающий рецептор, который в комплексе с антигенами CD3 находится на поверхности Т-лимфоцитов. Помимо антигенов CD3 клеточная поверхность Т-лимфоцитов несет антигены CD2, CD4, CD8 и CD25. Таким образом, стимуляция антигенраспознающего рецептора запускает целый ряд реакций. Антигенпредставляющие клетки вырабатыва­ют ИЛ-1, а лимфоциты CD4 (Т-хелперы) — ИЛ-2. В присутствии антигенов HLA класса II активно проли-ферируют лимфоциты CD4, а под действием антигенов HLA класса I происходит пролиферация лимфоцитов CD8 (цитотоксических лимфоцитов), которые в при­сутствии ИЛ-2 разрушают трансплантат. Острое оттор­жение трансплантата может сопровождаться лихорад­кой и болью в области пересаженной почки, но чаще проявляется только ухудшением функции почек. Ино­гда диагноз удается поставить по клинической картине, однако метод выбора для диагностики острого отторже­ния трансплантата — биопсия почки. При отторжении трансплантата на фоне приема глюкокортикоидов лече­ние начинают только после биопсии почки. С появлени­ем циклоспорина 1-летняя выживаемость трансплантата у реципиентов трупной почки превысила 80%, а у реци­пиентов почки от живого родственного донора — 90%.

Хроническое отторжение трансплантата — это посте­пенное прогрессирующее ухудшение функции почек, которое нельзя объяснить другими причинами (острым отторжением трансплантата, инфекцией или обструк­цией мочевых путей). Механизм хронического отторже­ния трансплантата в отличие от сверхострого и острого не ясен. Как бы то ни было, хроническое отторжение является главной и единственной причиной поздней гибели трансплантата, частота которой через год после операции составляет у реципиентов трупной почки 5—7% в год. Именно по этой причине 5-летняя выживаемость трансплантата у реципиентов трупной почки значитель­но ниже 1-летней (60 и 80% соответственно). Источник и качество трансплантата, предшествующее острое от­торжение и срок его возникновения, инфекционные осложнения, ишемия почки, неэффективность имму-носупрессивной терапии (в том числе по вине больно­го) — все это влияет на риск хронического отторжения трансплантата. Лечению оно не поддается, и многим больным спустя годы после трансплантации приходит­ся возобновлять диализ. Причины, патогенез и лечение хронического отторжения трансплантата остаются важ­нейшими направлениями исследований в транспланто­логии.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Как уже говорилось, сверхострое отторжение транс­плантата обусловлено взаимодействием антител реци­пиента с антигенами донора и сегодня благодаря чувст­вительным пробам на индивидуальную совместимость

Глава 37. Трансплантация почки

встречается редко. Механизм хронического отторжения трансплантата пока не установлен. Таким образом, со­временная иммуносупрессивная терапия направлена прежде всего на предотвращение и лечение острого от­торжения трансплантата. Это осложнение возникает у значительной части больных, несмотря на поддержи­вающую иммуносупрессивную терапию, но в большин­стве случаев обратимо.

После трансплантации иммунодепрессанты приме­няют в трех случаях: 1) сразу после трансплантации — для индукции толерантности реципиента к антигенам донора; 2) после снижения уровня креатинина сыворот­ки—в качестве поддерживающей иммуносупрессив-ной терапии; 3) при остром отторжении трансплантата.

Азатиоприн

Азатиоприн — структурный аналог пуринов. Его способ­ность подавлять иммунитет была обнаружена в 1960-х гг., и долгое время он наряду с глюкокортикоидами являлся основным компонентом иммуносупрессивной терапии. Азатиоприн и его метаболиты, встраиваясь в ДНК, по­давляют митоз и пролиферацию клеток. Главный по­бочный эффект азатиоприна — угнетение кроветворе­ния, которое, в частности, проявляется лейкопенией. Его действие, таким образом, обусловлено подавлением пролиферации лимфоцитов, в связи с чем этот препарат подходит и для индукции толерантности к антигенам донора, и для поддерживающей иммуносупрессивной терапии. При остром отторжении трансплантата азати­оприн, напротив, неэффективен.

остром отторжении трансплантата он неэффективен. Кроме того, в США его не применяют для индукции толе­рантности к антигенам донора, поскольку он нарушает почечный кровоток. Как правило, циклоспорин назнача­ют, как только снизится уровень креатинина сыворотки. Циклоспорин для приема внутрь выпускают как в при­вычных лекарственных формах, так и в новой — микро­эмульсии. Препарат в виде микроэмульсии лучше всасы­вается, в результате площадь под фармакокинетической кривой увеличивается и эффективность возрастает. Цик­лоспорин открыл новую эру трансплантологии, с его по­явлением 1-летняя выживаемость трансплантата у реци­пиентов трупной почки возросла с 50 до более чем 80%.

Антилимфоцитарный и ^г антитимоцитарный иммуноглобулины

Антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуно­глобулины начали применять в качестве иммунодепрес-сантов с начала 1960-х гг. Эти препараты представляют собой очищенные поликлональные антитела (у-глобу-лины) из смеси сывороток лабораторных животных, им­мунизированных соответственно лимфоцитами или ти-моцитами человека. Для удаления из сыворотки антител к тромбоцитам, нейтрофилам и эритроцитам использу­ют соответствующие антигены. Антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуноглобулины назначают для индукции толерантности к антигенам донора и при ост­ром отторжении трансплантата. Для поддерживающей иммуносупрессивной терапии их не используют из-за тяжелых побочных эффектов.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды тоже используют с начала 1960-х гг. Они подавляют иммунитет и воспаление, в том числе выработку ИЛ-1 антигенпредставляющими клетками. Действие глюкокортикоидов неспецифично, они вы­зывают множество побочных эффектов, особенно при длительном применении в высоких дозах. Их назначают для индукции толерантности к антигенам донора, под­держивающей иммуносупрессивной терапии и при ост­ром отторжении трансплантата.

Циклоспорин

Циклоспорин применяют с 1978 г. Препарат создан на основе вещества, выделенного из почвенного гриба, и подавляет иммунитет, воздействуя на лимфоциты. Та­ким образом, иммуносупрессивное действие циклоспо­рина избирательно. Глюкокортикоиды в сочетании с ним можно назначать в более низких дозах, благодаря чему снижается риск их побочного действия. Блокируя транс­крипцию гена ИЛ-2 и прочих генов, циклоспорин тор­мозит пролиферацию (образование кальциневрина) и дифференцировку Т-лимфоцитов. Препарат используют в поддерживающей иммуносупрессивной терапии, при

Муромонаб-СБЗ

Муромонаб-СБЗ представляет собой мышиные моно-клональные антитела к CD3, который в комплексе с антигенраспознающим рецептором находится на по­верхности Т-лимфоцитов. Этот препарат появился в результате поиска специфических иммунодепрессан-тов, направленных против Т-лимфоцитов. Когда он связывается с CD3, нарушается структура антигенрас-познающего рецептора и Т-лимфоциты не распознают антигены трансплантата. Подобно антилимфоцитар-ному и антитимоцитарному иммуноглобулинам, муро-MOHa6-CD3 применяют только для индукции толерант­ности к антигенам донора и при остром отторжении трансплантата. Следует отметить, что эти препараты эффективны при отторжении трансплантата, не под­дающемся лечению глюкокортикоидами.

Новые препараты моноклональных антител

Как уже упоминалось выше, моноклональные (муромо-Ha6-CD3) и поликлональные (антилимфоцитарный и антитимоцитарный иммуноглобулины) антитела ока­зывают выраженное побочное действие. В связи с этим

Глава 37. Трансплантация почки

с помощью современных методов генной инженерии продолжается разработка специфических иммуноде-прессантов. Так, уже созданы новые химерные (бази-ликсимаб) и гуманизированные (дакликсимаб) моно-гаональные антитела к отдельным антигенам клеточ­ной поверхности Т-лимфоцитов (CD3). Благодаря устра­нению из препаратов гетерологичных антигенов удается избегать сывороточной болезни. По данным III фазы клинических испытаний, новые препараты монокло-нальных антител эффективны при остром отторжении трансплантата и не оказывают побочного действия. Та­ким образом, они, по-видимому, вскоре займут место поликлональных антител в иммуносупрессивной тера­пии при трансплантации органов.

Такролимус

Такролимус — новый иммунодепрессант, сходный по своим свойствам и механизму действия с циклоспори­ном. Подобно ему, он препятствует выработке ИЛ-2 лимфоцитами CD4. У реципиентов почки такролимус не уступает по эффективности циклоспорину и точно так же применяется для поддерживающей иммуносу-1 прессивной терапии. По некоторым данным, заменив циклоспорин такролимусом, можно остановить оттор-хение трансплантата.

Сиролимус

I Сиролимус — еще один новый иммунодепрессант, пре-| пятствующий действию ИЛ-2. Его преимущество перед j такролимусом — отсутствие нефротоксичности. По пер­вым данным, сиролимус можно комбинировать с цик-j лоспорином, и эти препараты повышают эффективность j друг друга. В США проходят I и II фазы клинических ис­пытаний сиролимуса.

Микофеноловая кислота

Микофеноловая кислота — антиметаболит, препятст­вующий образованию пуринов. Он обладает иным, чем азатиоприн, и более специфичным в отношении Т-лим­фоцитов действием. Его клинические испытания идут уже около 5 лет. Отмечены положительные результаты использования микофеноловой кислоты для индукции толерантности к антигенам донора и поддерживающей иммуносупрессивной терапии. На фоне ее применения частота острого отторжения трансплантата в течение го­да после операции сокращается почти на 50%.

Комбинации иммунодепрессантов

Комбинации иммунодепрессантов, применяемые сего­дня, определяются либо правилами трансплантологи-леского центра, либо требованиями клинических испы­таний. В США для индукции толерантности к антигенам донора чаще всего используют преднизон в сочетании с

каким-либо антиметаболитом и иногда с препаратом антител к CD3 или CD25. Такая схема индукции толе­рантности к антигенам донора позволяет избежать на­рушения функции трансплантированной почки, которым чревато использование с этой целью циклоспорина и так-ролимуса. В Калифорнийском университете (Сан-Фран­циско) реципиентам почки от живого родственного до­нора, которым трансплантация проводится впервые, во время операции вводят метилпреднизолон, 7 мг/кг в/в, и азатиоприн, 4 мг/кг в/в, а на следующий день после операции назначают низкие дозы циклоспорина, 5 мг/кг внутрь каждые 12 ч, или такролимуса, 0,1 мг/кг внутрь каждые 12 ч. Затем дозы этих препаратов постепенно повышают, пока их сывороточная концентрация не достигнет терапевтической (0,2—0,25 мг/л для цикло­спорина, 0,01—0,015 мг/л для такролимуса). Таким об­разом, больной получает четырехкомпонентную им-муносупрессивную терапию, при которой препараты, подавляющие выработку ИЛ-2, назначают после ко­роткого курса комбинации глюкокортикоида с антиме­таболитом и антителами. Реципиентам трупной почки, у которых повышен риск острого канальцевого некроза, задержки функционирования или отторжения транс­плантата, а также при повторной трансплантации или содержании антител к антигенам HLA более 15%, ин­дукцию толерантности к антигенам донора проводят муромонабом-СБЗ (5 мг в/в), который назначают во время операции, или дакликсимабом (1 мг/кг в/в), ко­торый назначают до операции. Эти препараты больной получает, пока уровень креатинина сыворотки не сни­зится менее 220 мкмоль/л (обычно в течение 5—14 сут). Затем назначают циклоспорин, 5 мг/кг внутрь каждые 12 ч, или такролимус, 0,1 мг/кг внутрь каждые 12 ч. Ан­титела отменяют, как только сывороточная концентра­ция циклоспорина или такролимуса достигает терапев­тической. Выписывают больного после окончательного подбора доз препаратов для поддерживающей иммуно­супрессивной терапии. При остром отторжении транс­плантата обычно применяют глюкокортикоиды в высо­ких дозах, например метилпреднизолон, 7 мг/кг в/в в течение 3 сут. Если лечение оказывается неэффектив­ным, назначают муромонаб-СОЗ, 5 мг/сут в/в в течение 7—14 сут. Лечение проводят под контролем числа лим­фоцитов CD3 и, если оно превышает 50 мкл^-1, дозу пре­парата увеличивают.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Последние 30 лет ознаменованы огромными достиже­ниями в трансплантации почки. В частности, 1-летняя выживаемость реципиентов возросла с 50 до 92%. Столь же существенно повысилась и 1-летняя выживаемость трансплантата, составив у реципиентов трупной почки 80—85%, у реципиентов почки от живого родственного донора — более 90%. В то же время 10-летняя выживае­мость трансплантата остается низкой. Это обусловлено не только упомянутым выше хроническим отторжени-

Глава 37. Трансплантация почки

ем трансплантата, но и смертностью больных. Смерть больных с функционирующим трансплантатом являет­ся второй ведущей причиной низкой долговременной выживаемости трансплантата. Основная причина смер­ти реципиентов через год после трансплантации и поз­же — сердечно-сосудистые заболевания. Таким обра­зом, ожидаемая 10-летняя выживаемость трансплантата у реципиентов трупной почки не превышает 40—50%. Причины поздней гибели трансплантата изучены мало. По оценкам, в 10% случаев она происходит, потому что больные не следуют рекомендациям врача по медика­ментозному лечению. Кроме того, она бывает обуслов­лена острым отторжением, но чаще всего наступает в результате медленно прогрессирующих патологических изменений. Таким образом, в отличие от краткосрочно­го прогноза, который заметно улучшился после усовер­шенствования техники трансплантации и иммуносу-прессивной терапии, долгосрочный прогноз остается сомнительным. Хроническое отторжение транспланта­та оказалось важнейшим направлением исследований лишь недавно, когда стало очевидно, что циклоспорин не влияет на долгосрочную выживаемость транспланта­та. Современные исследования в трансплантологии на­правлены на выяснение причин нарушения функции и отторжения трансплантата на поздних сроках. Дости­жения последнего десятилетия в трансплантации почки вселяют надежду на ее новые успехи.

ОСЛОЖНЕНИЯ Хирургические осложнения

Основные хирургические осложнения трансплантации почки — окклюзия почечной артерии или вены, стеноз почечной артерии, несостоятельность мочеточниково-го анастомоза или стеноз мочеточника, лимфатические кисты.

Острая окклюзия почечной артерии после трансплан­тации почки встречается редко (менее чем в 1% случа­ев), но именно она бывает причиной олигурии и анурии в послеоперационном периоде. Если в раннем после­операционном периоде внезапно резко падает диурез, необходима срочная повторная операция (предвари­тельно следует исключить закупорку мочевого катете­ра). Только своевременные диагностика и устранение данного осложнения способны спасти трансплантат.

Стеноз почечной артерии после трансплантации поч­ки встречается часто. Как показали недавние ретро­спективные исследования, частота этого осложнения составляет 1,5—8%. В качестве возможных причин упо­минаются как погрешности оперативной техники, так и иммунные нарушения. Стеноз почечной артерии может проявляться упорной артериальной гипертонией, шу­мом в области трансплантата при аускультации, нарас­тающим снижением функции почек. В то же время все эти симптомы чаще обусловлены отторжением транс­плантата и побочным действием циклоспорина. Диаг-

ноз устанавливают с помощью ангиографии. По некото­рым данным, в этом случае информативны дуплексное УЗИ и цветное допплеровское исследование. Проходи­мость почечной артерии восстанавливают открытым способом или с помощью баллонной ангиопластики. Рекомендации по использованию последнего метода несколько противоречивы, но в целом он предпочтите­лен при стенозе небольшого или расположенного в па­ренхиме почки участка почечной артерии, а также при высокой вероятности других операций у больного.

Урологические осложнения наблюдаются редко -по данным большинства исследований, в 2—5% случаев. В числе хирургических осложнений такого рода следует отметить несостоятельность мочеточникового анасто­моза, стриктуры мочеточника или анастомоза, обструк­цию мочеточника, травмы мочеточника или мочевого пузыря. Проявляются такие осложнения снижением диуреза и нарушением функции трансплантата. Диаг­ноз устанавливают обычно с помощью УЗИ или сцин-тиграфии почек. Иногда для диагностики и выбора тактики лечения необходима антеградная пиелография.

Еще одно осложнение раннего послеоперационного периода — лимфатические кисты. По-видимому, ихпри-чиной служит травма лимфатических сосудов при пере­сечении подвздошной артерии. По данным крупных ис­следований, частота этого осложнения колеблется от 6 до 18%. В большинстве случаев лимфатические кисты бессимптомны и через несколько месяцев исчезают са- I мостоятельно. Возможны отек в области операционной раны, отек ноги на стороне поражения, нарушение функ­ции трансплантата (выраженность зависит от степени сдавления кистой окружающих тканей). Для диагности­ки применяют УЗИ. По данным многофакторного ана- I лиза, клинические проявления при лимфатических кис­тах чаще всего возникают при остром отторжении транс­плантата. Лечение хирургическое. Кисту вскрывают и дренируют в брюшную полость. Пункционное дрени­рование лимфатических кист неэффективно, его следу-ет применять только в диагностических целях.