Болезни надпочечников 2 page

Прогноз. При своевременной диагностике и вовремя на­чатой заместительной терапии больные растут и разви­ваются нормально. Позднее начало лечения неминуемо приводит к низкоросл ости. У девочек с псевдогерма­фродитизмом при лечении наступает менархе, а при не­значительных пороках развития половых органов или после их хирургической коррекции возможны беремен­ность и роды.

Опухоли коры надпочечников

Чаще всего андрогенсекретирующая опухоль оказыва­ется раком надпочечников, однако иногда источником андрогенов бывает и аденома. Как правило, при раке надпочечников наблюдается гиперсекреция не только андрогенов, но и других гормонов (например, кортизо­ла и 11-дезоксикортикостерона), поэтому клиническая картина отличается разнообразием. У женщин наблю­дается гиперандрогения, иногда достаточно выражен­ная, чтобы вызвать вирилизацию. У взрослых мужчин избыток андрогенов может клинически не проявляться, и диагноз устанавливают, только когда у больного появ­ляется боль в животе или объемное образование. У боль­ных обоего пола могут наблюдаться синдром Кушингаи проявления избытка минералокортикоидов (гипока­лиемия и артериальная гипертония).

Обнаружить опухоль и определить ее распространен­ность можно с помощью КТ (рис. 32.6). Нередко на мо­мент выявления уже имеются признаки инвазивного рос­та и метастазы в печень и легкие. Как уже отмечалось, лучший метод лечения — хирургический, однако полно­стью удалить опухоль удается редко. После операции про­водится лечение митотаном и ингибиторами ферментов стероидогенеза (см. раздел «Синдром Кушинга»).

Первичный гиперальдостеронизм

Избыточная продукция альдостерона при альдостероме или двусторонней диффузной мелкоузелковой гипер-

Глава 32. Болезни надпочечников

плазии коры надпочечников приводит к артериальной гипертонии, гипокалиемии, никтурии, полиурии и ал­калозу. Обратимое повреждение собирательных трубо­чек может проявиться синдромом, напоминающим неф-рогенный несахарный диабет. Алкалоз иногда приводит к судорогам.

Патогенез

Минералокортикоидные рецепторы есть почти во всех клетках, но больше всего их в эпителии дистальных ка­нальцев и тонкой кишки. При избытке альдостерона усиливается реабсорбция натрия и секреция калия и во­дорода. Это приводит к гипокалиемии, метаболическому алкалозу, гипернатриемии и гиперволемии. При сниже­нии уровня калия в сыворотке страдает концентрацион­ная способность почек и собирательные трубочки пере­стают отвечать на введение вазопрессина усилением реабсорбции воды. Кроме того, при гипокалиемии на­рушается секреция инсулина, поэтому примерно у по­ловины больных нарушается толерантность к глюкозе. Увеличение ОЦК приводит к снижению уровней ре­нина и ангиотензина II в плазме (рис. 32.8). На ранних стадиях заболевания артериальная гипертония может не сопровождаться гипокалиемией. Позднее уровень калия снижается обязательно, что позволяет поставить диагноз.

Диагностика

Клиническая картина. Первым проявлением болезни, как правило, бывает артериальная гипертония разной тяже­сти, которая в сочетании с гипокалиемией заставляет за­подозрить избыток минералокортикоидов. У всех боль­ных наблюдается никтурия. Часто бывает головная боль, а тяжелая гипокалиемия может вызывать вялый пара-

Рисунок 32.8. Ренин-ангиотензиновая система в норме, при альдостероме и реноваскулярной гипертонии. Forsham PH: The adrenal cortex. In: Williams RH (ed.): Textbook of Endocrinology, 4th ed. Saunders, 1968.

лич. Алкалоз проявляется онемением и покалыванием конечностей и иногда — судорогами.

Независимо от тяжести артериальной гипертонии из­менений сосудов глазного дна, как правило, не бывает. Отеки развиваются только при острой сердечной недос­таточности.

Лабораторные исследования. Важно помнить, что перо-ральные контрацептивы и другие препараты, содержа­щие эстрогены, могут вызывать повышение уровней ренина, ангиотензина II и альдостерона в плазме и ар­териальную гипертонию. Эти препараты должны быть отменены за 1 нед до исследования. Диуретики также следует отменить, поскольку они уменьшают ОЦК и вызывают вторичный гиперальдостеронизм и гипока-лиемию. Кроме того, уровень альдостерона повышает­ся, если больной ест мало поваренной соли. В течение как минимум 2 сут перед исследованием уровней элек­тролитов в плазме больной должен съедать по 6 г пова­ренной соли в день. Это обеспечивает высокую кон­центрацию натрия в дистальных канальцах. Избыток натрия обменивается на калий, и скрытая гипокалие­мия становится явной. Позже больному следует назна­чить препараты калия, поскольку слишком низкий уро­вень этого иона в плазме может снижать секрецию аль­достерона.

При истинном гиперальдостеронизме уровень на­трия в плазме слегка повышен, а уровень калия очень низкий (не более 3 ммоль/л). Кроме того, для выявле­ния гиперальдостеронизма можно определить уровень калия в моче и плазме (при этом больной должен по­треблять достаточно поваренной соли). При усиленной потере калия с мочой уровень калия в суточной моче превышает 30 ммоль/л, а уровень калия в плазме не пре­вышает 3 ммоль/л.

Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень альдостерона в плазме или моче. Одновременно с альдостероном определяют активность ренина плазмы. При первичном гиперальдостеронизме уровень альдо­стерона повышен, а активность ренина плазмы сниже­на, их отношение превышает 20:1. Если к тому же обна­ружено повышение экскреции альдостерона с мочой, диагноз не вызывает сомнений.

Определение локализации альдостеромы. Обследование начинают с КТ. При небольшой толщине среза она позво­ляет обнаружить 90% аденом надпочечников (рис. 32.9). Если аденома не обнаружена, определяют концентрацию альдостерона и кортизола в надпочечниковых венах. Это исследование почти всегда позволяет отличить альдосте-рому от двусторонней диффузной мелкоузелковой ги­перплазии коры надпочечников.

Дифференциальная диагностика

Первичный гиперальдостеронизм следует отличать от вторичного, который развивается, например, при рено­васкулярной гипертонии. Заподозрить это состояние следует, если при аускультации живота выслушивается сосудистый шум. При нем также наблюдается гипока-

Глава 32. Болезни надпочечников

Рисунок 32.9. Альдостерома, удаленная у больного с артериаль­ной гипертонией, гипокалиемией и метаболическим алкало­зом. Обращает на себя внимание светло-желтый цвет опухоли и довольно маленький по сравнению с другими опухолями коры надпочечников размер.

лиемическии алкалоз, однако активность ренина плазмы не снижается, а повышается. Гипертоническая болезнь не сопровождается электролитными нарушениями. Из­бытка альдостерона при ней также не обнаруживают.

Лечение

Альдостерома. Если локализация альдостеромы уста­новлена, выполняют одностороннюю адреналэктомию, лучше всего — эндоскопическую. Двусторонняя диффузная мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников. При этой патологии большинство специалистов рекомендуют консервативное лечение, поскольку двусторонняя адреналэктомия не устраняет электролитные нарушения и не приводит к стойкой нормализации АД.

Консервативное лечение проводят, если операцию по ка­ким-либо причинам приходится отложить, при легкой артериальной гипертонии у пожилых и при двусторон­ней мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников.

Назначают спиронолактон, 25—50 мг внутрь 4 раза в сутки. Кроме того, применяют калийсберегающий диу­ретик амилорид, 20—40 мг/сут внутрь. Иногда возника­ет необходимость в назначении других гипотензивных средств.

Прогноз

При альдостероме гипокалиемия исчезает после опера­ции. АД нормализуется у 70% и снижается еще у 15% больных. При двусторонней диффузной мелкоузелко­вой гиперплазии коры надпочечников хирургическое лечение неэффективно, результаты консервативного лечения также оставляют желать лучшего.

БОЛЕЗНИ МОЗГОВОГО ВЕЩЕСТВА НАДПОЧЕЧНИКОВ

Феохромоцитома

Феохромоцитома развивается из клеток нервного греб­ня. Это классический пример артериальной гипертонии, излечимой хирургическим путем. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Феохромоцитому обнаружи­вают в 0,1 % случаев артериальной гипертонии. Ее диаг­ностика требует настороженности врача. Большинство феохромоцитом спорадические, однако у 10% больных имеются наследственные заболеваниями: нейрофибро-матоз, множественная эндокринная неоплазия типа II и болезнь Гиппеля—Линдау. У10% взрослых больных опу­холи двусторонние или локализованы вне надпочечни­ков. У детей двусторонние и вненадпочечниковые опу­холи встречаются чаще, чем у взрослых. Большинство таких опухолей — семейные.

Диагностика

Клиническая картина. Основное проявление — систо-ло-диастолическая гипертония. Возможны как стойкое повышение АД, неотличимое от артериальной гиперто­нии, вызванной другими причинами, так и гипертони­ческие кризы различной продолжительности, между которыми АД возвращается к норме. Спровоцировать гипертонический криз могут разнообразные события, например психическое перенапряжение или натужива-ние при дефекации.

Многие больные жалуются на головную боль, кото­рая соответствует по тяжести артериальной гипертонии. Часто встречается обильная потливость в отсутствие яв­ных причин (физической нагрузки, перегревания). Она может напоминать приливы и сопровождаться покрас­нением или, наоборот, побледнением лица. Тахикардия и сердцебиение обусловлены в основном действием ад­реналина, а не норадреналина. Снижение ОЦК часто сопровождается ортостатической гипотонией. После гипертонического криза часто бывает резкая слабость. Многие больные худеют.

Могут наблюдаться тошнота, рвота и запор, обуслов­ленные снижением моторики ЖКТ под действием из-

Глава 32. Болезни надпочечников

бытка катехоламинов. Часты эпизоды раздражительности вплоть до истерии. Возможно, их вызывает повышение концентрации катехоламинов и других медиаторов в го­ловном мозге, хотя катехоламины в отличие от некото­рых своих предшественников плохо проникают через ге-матоэнцефалический барьер.

Лабораторные исследования. Единого плана лаборатор­ных исследований при феохромоцитоме не существует, но общие принципы сформулированы четко.

1. Массовые обследования не рекомендуются, посколь­ку феохромоцитомой обусловлены лишь 0,1% случа­ев артериальной гипертонии.

2. Независимо от метода, которым измеряются уровни катехоламинов, очень важно соблюдать его техноло­гию. Предпочтение отдают высокоэффективной жид­костной хроматографии, радиоиммунологическому анализу и иммунорадиометрическому методу. В неко­торых лабораториях до сих пор используют более ста­рые колориметрический и флюориметрический мето­ды, однако полагаться на их результаты нельзя, по­скольку на них влияют прием многих препаратов и ра­цион больного.

3. У больных с феохромоцитомой и стойким повыше­нием АД, как правило, значительно повышены уров­ни катехоламинов как в плазме, так и в моче. Более чем у половины больных уровни катехоламинов в мо­че вдвое выше нормы, а сумма концентрации адрена­лина и норадреналина в плазме превышает 2000 нг/л.

4. При кризовом течении артериальной гипертонии уровни катехоламинов в плазме и суточной моче мо­гут быть нормальными. В этом случае следует поста­раться определить уровень катехоламинов в плазме, взятой во время гипертонического криза, или в моче, собранной в течение 2—4 ч после начала криза.

5. Стимуляционные и супрессивные пробы нужны толь­ко в тех редких случаях, когда избыток катехоламинов не удается выявить обычными методами.

Исследование уровней катехоламинов в моче. Это тради­ционный метод диагностики феохромоцитомы. Нор­мальные уровни катехоламинов в моче представлены в табл. 32.1, а результаты недавнего исследования боль­ных феохромоцитомой — в табл. 32.2. Эти данные по-

Таблица 32.1.Содержание катехоламинов в моче и

плазме³

Моча

Норадреналин — 10—100 мкг/сут

Адреналин — до 20 мкг/сут

Норметанефрин и метанефрин — < 1,5 мг/сут

Ванилилминдальная кислота — 2—9 мг/сут

Плазма

Норадреналин — 100—200 пг/мл

Адреналин — 30—50 пг/мл

'Нормальные величины могут различаться в зависимости от ла­боратории; здесь приведены средние значения.

Таблица 32.2. Исследование суточной мочи при фео­хромоцитоме

Повышение Повышение
менее чем в более чем в
Показатель _________ Норма 2 раза _____ 2 раза ____

Ванилилминдальная 41(11%) 86(22%) 257(67%)

кислота (п = 384)

Метанефрин 12(5%) 33(12%) 226(83%)

(п = 271)

Свободный кортизол 14(4%) 30(10%) 275(86%)

(п = 319) _______________________________________

Stein PP, Black HR: A simplified diagnostic approach to pheochromo-cytoma. Medicine 1991; 70:46.

зволяют предположить, что определение метанефринов и катехоламинов более информативно, чем определе­ние ванилилминдальной кислоты, поскольку они более чем вдвое повышены более чем у 80% больных. При од­новременном измерении уровней катехоламинов и ме­танефринов или ванилилминдальной кислоты повыше­ние хотя бы одного из этих показателей удается выявить почти у всех больных феохромоцитомой. Если оба по­казателя повышены более чем в 2 раза, диагноз фео­хромоцитомы весьма вероятен. Ложноположительные результаты наблюдаются у 10% больных артериальной гипертонией, однако повышение показателей при этом обычно незначительное (менее чем на 50%) и не под­тверждается при повторном исследовании. При непо­стоянных симптомах и кризовом течении артериальной гипертонии мочу для исследования следует собирать не за сутки, а за более короткие промежутки времени, луч­ше вскоре после приступов.

Исследование уровней катехоламинов в плазме. При ис­пользовании современных методов уровни катехолами­нов в плазме оказываются повышенными у большинст­ва больных феохромоцитомой, однако диагностическая ценность этого исследования ограничена из-за высокой частоты ложноположительных результатов. Так, у 85% больных с феохромоцитомой и стойкой артериальной гипертонией уровень катехоламинов в плазме превы­шает 2000 пг/л. При кризовом течении артериальной гипертонии такие высокие показатели наблюдаются у 75% больных. Уровни катехоламинов от 600 до 2000 нг/л встречаются и в отсутствие феохромоцитомы, при стрес­се или тревожности. Чтобы снизить частоту ложнопо­ложительных результатов, больному заранее устанавли­вают венозный катетер, а перед исследованием просят полежать в течение 30 мин. При значительном повыше­нии уровней катехоламинов во время гипертонического криза диагноз феохромоцитомы весьма вероятен, а при его нормальных значениях на фоне тяжелой артериаль­ной гипертонии феохромоцитому можно исключить. Уточнение локализации опухоли. В 98% случаев феохро-моцитома находится в пределах брюшной полости, 90% опухолей располагаются в надпочечниках, причем 10% из них — двусторонние. Особенно часто двусторонние

Глава 32. Болезни надпочечников

феохромоцитомы развиваются у больных множественной эндокринной неоплазией. Вненадпочечниковые феохро­моцитомы обычно локализуются в брюшной полости — в симпатических ганглиях, парааортально или в области бифуркации аорты. Кроме того, они могут развиваться в стенке мочевого пузыря, а также вне брюшной полости (в заднем средостении и изредка — в сердце, перикарде или на шее). Диаметр большинства опухолей превыша­ет 3 см (рис. 32.10), опухоли диаметром менее 2 см — редкость. Следовательно, разрешающая способность со­временных методов лучевой диагностики позволяет вы­явить почти все феохромоцитомы. КТ. В наши дни это лучший метод выявления феохро-моцитом. При современных возможностях КТ позволя­ет обнаружить почти все опухоли, расположенные в брюшной полости, и большинство опухолей, располо­женных в средостении и на шее. Мелкие опухоли, лока­лизующиеся в животе, малом тазу и грудной клетке, мо-

Рисунок 32.10. Феохромоцитома. После удаления опухоли у больного нормализовалось АД.

гут быть не видны из-за окружающих структур. КТ не позволяет отличить феохромоцитому от гормональ­но-неактивной опухоли надпочечника (например, при сомнительных результатах определения уровней кате-холаминов). В этом случае проводят МРТ или сцинти-графию с мета-'²³1-бензилгуанидином. МРТ не уступает КТ по точности при диагностике фео­хромоцитомы, но в большинстве учреждений обходится гораздо дороже. МРТ обладает большей чувствительно­стью, чем КТ: на Т2-взвешенных изображениях и при введении гадолиния феохромоцитомы дают более силь­ный сигнал, чем аденомы. По некоторым данным, МРТ лучше, чем КТ, выявляет вненадпочечниковые феохро­моцитомы.

Сцинтиграфия с мета-¹²³1-бензилгуанидином играет все большую роль в диагностике феохромоцитом. Этот ра­диофармацевтический препарат накапливается фео-хромоцитомами, ганглионевромами, нейробластома-ми и другими опухолями из клеток нервного гребня, а также некоторыми карциноидами. Сцинтиграфия с мета-¹²³1-бензилгуанидином позволяет выявить лишь 85—90% феохромоцитом и поэтому не слишком подхо­дит для первоначального обследования при подозре­нии на феохромоцитому. Однако этот метод хорош тем, I что крайне редко дает ложноположительные результа­ты, поэтому выявление опухоли в сочетании с гиперка-техоламинемией позволяет подтвердить диагноз. Кро­ме того, сцинтиграфия чрезвычайно полезна примел- I ких, вненадпочечниковых и двусторонних опухолях, а [ также при подозрении на метастазы злокачественной феохромоцитомы.

План обследования. Если есть веские основания подозре­вать у больного феохромоцитому, скажем, при двукрат­ном повышении уровней катехоламинов в моче, проводя? КТ надпочечников. Если в одном надпочечнике обнару­жена опухоль, а второй не изменен, диагноз можно счи­тать подтвержденным. При множественной эндокринной неоплазии и подозрении на злокачественную феохромо­цитому проводят сцинтиграфию с мета-^ш1-бензилгуани- [ дином, чтобы определить распространенность опухоли Если при КТ опухоль не обнаружена, показана сцинти­графия с мета-^ю1-бензилгуанидином или МРТ. Там подход позволяет выявить почти все опухоли.

Если особых подозрений на феохромоцитому нет и уровни катехоламинов в норме, лучевая диагностика не I показана. Однако довольно часто встречается стойкое не­значительное повышение уровней катехоламинов в отсут-1 ствие четких клинических признаков феохромоцитомы, >, В таких случаях визуализация надпочечников целесооб­разна. Если одним методом опухоль не обнаружена, при­бегать к другим не имеет смысла, достаточно наблюдав (за больным и при необходимости повторить исследова-1 ние позже.

Лечение

Предоперационная подготовка нужна, чтобы снизить риск интраоперационных осложнений и послеоперади-

Глава 32. Болезни надпочечников

онного падения АД. Ее начинают, как только установ­лен диагноз. Чаще всего с этой целью используют а-ад-реноблокатор длительного действия феноксибензамин, который значительно снижает частоту осложнений и летальность. Начальная доза составляет 10 мг внутрь 2 раза в сутки. В начале лечения у большинства больных усиливается ортостатическая гипотония, из-за чего не­которых больных приходится госпитализировать, на­значать им постельный режим и проводить инфузион-ную терапию. Устранив ортостатическую гипотонию, можно постепенно повышать дозу препарата каждые 2—3 сут, пока АД не снизится до 160/90 мм рт. ст. и не исчезнут другие симптомы. В большинстве случаев для этого требуется 100—200 мг/сут феноксибензамина, хо­тя данных в пользу того, что лучше применять именно такую дозу, недостаточно. Использование более высо­ких доз не повышает риск послеоперационной артери­альной гипотонии. В назначении р-адреноблокаторов, как правило, нет необходимости. Они показаны только при тахикардии и аритмиях (чаще всего при опухолях, секретирующих адреналин).

Еще один препарат, применяемый для предопераци­онной подготовки, — ингибитор синтеза катехолами-нов метирозин, однако опыт его использования пока невелик. Начальная доза составляет 250 мг внутрь каж­дые 6 ч. По-видимому, для того чтобы операция прошла без осложнений, достаточно принимать препарат в те­чение 1—2 нед. Метирозин можно сочетать с а-адрено-блокаторами.

В некоторых случаях хорошие результаты дает приме­нение празозина, антагонистов кальция и лабеталола. Хирургическое лечение — основной метод лечения фео-хромоцитомы. Чтобы операция прошла успешно, сна­чала нужно устранить симптомы заболевания и снизить АД. Как уже говорилось, для этого назначают а-адре-ноблокаторы или метирозин. Во время операции в каче­стве гипотензивного средства вводят нитропруссид на­трия. При необходимости назначают антиаритмические средства. Для предупреждения послеоперационной ар­териальной гипотонии помимо предоперационной ме­дикаментозной подготовки необходимо восполнение 0ЦК.

В отсутствие наследственных синдромов, если при КТ или сцинтиграфии выявлена односторонняя опу­холь, проводят эндоскопическую одностороннюю адре-налэктомию. При поражении обоих надпочечников и злокачественной феохромоцитоме показана открытая операция. Даже уменьшение массы опухоли делает по­следующее консервативное лечение более успешным.

Злокачественная феохромоцитома

Традиционно считается, что каждая десятая феохромо­цитома — злокачественная, но, по последним данным, частота злокачественных феохромоцитом выше. За все­ми оперированными больными необходимо наблюдать, чтобы вовремя выявить рецидив. При диссеминирован-ной феохромоцитоме проводят циторедуктивную опе-

рацию. Чтобы устранить проявления избытка катехо-ламинов, в большинстве случаев назначают а-адрено-блокаторы, метирозин или их сочетание. Получены об­надеживающие результаты химиотерапии и лечения мета-¹³¹1-бензилгуанидином, однако, по-видимому, ре­миссия оказывается стойкой лишь у немногих больных.

Прогноз

В целом прогноз при феохромоцитоме благоприятный. Теперь, когда природа заболевания хорошо изучена, операция редко сопровождается летальным исходом. У большинства больных с доброкачественной феохромо-цитомой АД после операции нормализуется. При злока­чественной феохромоцитоме артериальная гипертония сохраняется и требует консервативного лечения.

Нейробластома

Нейробластома развивается из клеток нервного гребня и локализуется в надпочечниках или по ходу симпати­ческого ствола. Как правило, опухоль располагается в забрюшинном пространстве, в 45% случаев — в надпо­чечнике. В последнем случае прогноз наименее благо­приятный. У детей нейробластома занимает третье ме­сто по частоте среди злокачественных опухолей после лейкозов и опухолей головного мозга. Нейробластому обычно выявляют в первые 2,5 года жизни, но иногда она проявляется намного позже, в 50—60 лет, и в этом случае, по-видимому, протекает менее агрессивно. Опи­саны 24 семейных случая нейробластомы. В 5 из них двусторонние нейробластомы были обнаружены у одно­яйцовых близнецов, что наводит на мысль о наследст­венной природе заболевания. При нейробластоме опи­саны врожденные пороки сердца, изменения скелетных мышц и гемигипертрофия.

Нейробластома метастазирует лимфогенным и гема­тогенным путем. Чаще всего обнаруживают метастазы в череп, длинные трубчатые кости, регионарные лимфо­узлы, печень и легкие. Часто наблюдается инвазивный рост. У грудных детей прогноз наиболее благоприят­ный, а диссеминация ограничивается, как правило, пе­ченью и подкожной клетчаткой.

Стадии нейробластомы представлены в табл. 32.3.

Диагностика

Клиническая картина. Объемное образование в животе обнаруживают обычно родители, врач или сам больной. Примерно в 70% случаев на момент постановки диагно­за уже имеются метастазы. Отмечаются лихорадка, не­домогание, боль в костях, отставание в росте, запор или понос.

В боковых отделах живота пальпируется объемное об­разование, которое часто пересекает срединную линию тела. Как правило, опухоль имеет форму узла и из-за ин-вазивного роста малоподвижна. Иногда при физикаль-ном исследовании определяется диссеминация: экзо­фтальм (при метастазах в кости черепа), увеличенная

Глава 32. Болезни надпочечников

Таблица 32.3. Стадии нейробластомы

Стадия Определение ______________________________

А Опухоль не выходит за пределы пораженного органа

В Опухоль распространяется за пределы пораженного

органа, но не пересекает срединную линию тела,
возможны метастазы в ипсилатеральные лимфоузлы
С Опухоль пересекает срединную линию тела, воз-

можны метастазы в регионарные лимфоузлы
D Отдаленные метастазы в кости, мягкие ткани или

лимфоузлы
Е Первичная опухоль соответствует стадии А или В,

но имеются отдаленные метастазы

При поликистозе почек объемные образования в бо­ковых отделах живота пальпируются с обеих сторон. Функция почек снижена. Визуализация почек позволя­ет поставить диагноз.

У новорожденных за нейробластому иногда прини­мают кровоизлияние в надпочечник. При этом обычно имеются объемное образование в подреберье, часто -желтуха, гипербилирубинемия и снижение гематокри-та. При КТ обнаруживают кистозное образование в над­почечнике. Кроме того, не следует забывать о таком сим­птоме нейробластомы, как значительное повышение экскреции катехоламинов (например, ванилилминдаль­ной кислоты) с мочой.

Лечение

бугристая печень или деформация костей. Часто бывает артериальная гипертония.

Лабораторные исследования. Нередко обнаруживают анемию. Общий анализ мочи и лабораторные показатели функции почек не изменены. Поскольку нейробластома в 70% случаев секретирует адреналин и норадреналин, следует определить уровни ванилилминдальной и гомо-ванилиновой кислот в моче. Их уровни в моче могут слу­жить для оценки эффективности лечения: нормализация является благоприятным прогностическим признаком, повышение свидетельствует о нерадикальной операции или прогрессировании. Иногда опухолевые клетки обна­руживаются при стернальной пункции. Лучевая диагностика. При рентгенографии живота ино­гда можно увидеть объемное образование либо смеще­ние почек и других органов (рис. 32.11). КТ позволяет определить размер опухоли, состояние сосудов (в част­ности, нижней полой вены), местную распространен­ность опухоли и наличие отдаленных метастазов. Для выявления метастазов в легкие проводят КТ грудной клетки, метастазов в кости — сцинтиграфию. Для опре­деления распространенности опухоли можно исполь­зовать сцинтиграфию с мета-¹²³1-бензилгуанидином, по­скольку многие нейробластомы накапливают этот пре­парат.

Дифференциальная диагностика

Нейробластому у детей дифференцируют с нефробла-стомой. С этой целью проводят экскреторную урогра-фию. При нефробластоме обнаруживают деформацию чашечно-лоханочной системы, которой не бывает при нейробластоме, поскольку она не прорастает в почку, а лишь смещает ее. Кроме того, при нейробластоме в моче повышаются уровни катехоламинов, а при нефробласто­ме — активность ЛДГ. Чтобы подтвердить, что опухоль исходит из почки, проводят УЗИ или КТ.

При гидронефрозе также может определяться объ­емное образование в животе, однако оно обычно имеет мягкоэластическую консистенцию. Часто наблюдает­ся инфекция мочевых путей. Гидронефроз нередко бы­вает двусторонним, в этом случае нарушается функция почек.

Показано хирургическое вмешательство с последую­щим облучением ложа опухоли. Если опухоль очень большая или ее невозможно удалить полностью, прово­дят неоадъювантную лучевую терапию. При диссеми-

Рисунок 32.11. Рентгенограмма живота при нейробластоме надпочечника (больной 7 лет). Всю левую половину живота занимает крупное объемное образование. Точечные кальци-фикаты в верхней части образования — характерный признак нейробластомы.

Глава 32. Болезни надпочечников

нированной нейробластоме назначают химиотерапию циклофосфамидом, винкристином и дакарбазином.

Прогноз

Примерно 90% смертей от нейробластомы приходятся на первые 14 мес от начала лечения. Наиболее благо­приятный прогноз у грудных детей: 2-летняя выживае­мость у них достигает 60%, а если опухоль не выходит за пределы пораженного органа, даже при наличии инва­зии удается излечить 80% детей. У детей 2 лет и старше частота излечения не превышает 10%. При диссемини-рованной нейробластоме излечиваются лишь единич­ные больные.