Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь 3 page

Энергия излучения с длиной волны 504 нм, генери­руемая импульсным лазером на кумарине, поглощается большинством мочевых камней, однако эта длина волны совпадает с некоторыми пиками поглощения излучения гемоглобином. Для лазерной контактной литотрипсии используют импульсные лазеры с импульсами длитель­ностью 0,5—2 мс и энергией импульса 0,05—0,14 Дж.

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

Частота импульсов составляет 1—20 Гц. Из-за малой длительности импульса и слабого поглощения излуче­ния гемоглобином значительного термического повреж­дения эпителия мочевых путей во время литотрипсии не происходит. Энергии одного импульса недостаточно, чтобы повысить температуру до величины, необходимой для коагуляции ткани. В промежутках между импульса­ми ткань успевает остыть. На мочевой камень лазерное излучение действует иначе. Если из-за цвета камень хо­рошо поглощает излучение, на его поверхности образу­ются пузырьки плазмы. Когда они лопаются, возникают ударные волны, разрушающие камень. Цистиновые кам­ни не поглощают излучение с длиной волны 504 нм. В этом случае в жидкость для промывания можно добавить краситель. Кроме того, плохо разрушаются при лазерной контактной литотрипсии плотные камни, например из оксалата кальция моногидрата. Тем не менее лазерная контактная литотрипсия с использованием импульсных лазеров на красителях гораздо безопаснее других видов контактной литотрипсии.

Импульсный лазер на красителе можно оснастить автоматической системой поиска камня. Когда камень поглощает лазерное излучение, образуется плазма (при этом выделяется излучение определенной длины вол­ны) и возникает ударная волна. Устройство для лазер­ной контактной литотрипсии имеет датчик, который регулирует работу лазера по механизму обратной связи. Если датчик регистрирует фотоакустический эффект, работа лазера продолжается. В противном случае лазер отключается. Такие устройства уже используются для разрушения желчных камней. Возможно, в будущем удастся разработать прибор, который позволит всле­пую, без эндоскопического контроля, разрушать моче­вые камни.

Александритовый лазер

Александритовый лазер характеризуется длиной волны 755 нм (видимый красный свет), выходной энергией 0,03—0,08 Дж и длительностью импульса 150—800 не. При лазерной контактной литотрипсии александрито­вый лазер, как и импульсные лазеры на красителях, дей­ствует за счет генерации ударных волн. В целом алек­сандритовый лазер лучше разрушает темные мочевые камни, так как светлые слабо поглощают фотоны с этой длиной волны. Этот лазер довольно безопасен, но несо­вершенство световодов снижает мощность и эффектив­ность александритового лазера.

ИАГ-неодимовый лазер с модуляцией

добротности

Иначе этот лазер называют лазером, генерирующим в режиме гигантских импульсов. Импульсный режим это­го лазера обеспечивается за счет использования лазер­ного затвора или переключателей добротности. Теоре­тически, этот лазер может разрушать камни любого

цвета. При первых попытках использовать ИАГ-неоди­мовый лазер с модуляцией добротности при передаче высокой энергии повреждался конец световода. Эту про­блему отчасти решили, разработав особую волоконную оптику и добавляя присадки к жидкости для промыва­ния. Тем не менее при плотных мочевых камнях этот ла­зер (как и импульсные лазеры на красителях) бывает не­эффективным. Генерировать ударные волны у конца световода можно с помощью оптико-механических пе­реходников. Однако они очень громоздки.

ИАГ-гольмиевый лазер

В ИАГ-гольмиевом лазере в кристалл ИАГ вместо атомов неодима добавлены атомы гольмия. Длина волны излу­чения этого лазера — 2100 нм (инфракрасный диапазон), режим работы импульсный. Поскольку излучение с этой длиной волны хорошо поглощается водой, в жидкой сре­де конец световода должен касаться камня или ткани. Глубина проникновения в ткани не более 0,5 мм. Этот лазер высокоэффективен при деструкции и рассечении мягких тканей, например при стриктурах или опухолях, пригоден также для контактной литотрипсии. Вероят­ный механизм действия — фототермическая деструкция поверхности камня (буквально испарение части камня) и в некоторой степени фотоакустический эффект (как при использовании других лазеров). Этот лазер одинаково эффективен при мочевых камнях любого цвета. Из-за хорошего поглощения водой излучение ИАГ-гольмиево-го лазера безопасно, если в жидкой среде конец светово­да отстоит от ткани более чем на 1 мм. При контакте этот лазер легко рассекает эпителий мочевых путей. Для ла­зерной контактной литотрипсии требуется мощность 5—10 Вт, длительность импульса 300 мс, энергия одного импульса 0,5—1 Дж, частота 5—12 Гц, для деструкции крупных мягкотканных образований — 60—80 Вт. В экс­перименте этот лазер оснащают автоматической систе­мой поиска камня.

Полупроводниковые лазеры

Как понятно из названия, активной средой в полупро­водниковых лазерах являются полупроводники. По га­баритам этот лазер гораздо меньше других, он легко по­мещается на небольшом столике. Выходная мощность относительно мала. В урологии используют полупровод­никовые лазеры, излучающие в диапазоне 810—830 нм. Их применяют для коагуляции и лазерной сварки тка­ней.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРОВ В УРОЛОГИИ (табл. 26.2)

Патология наружных половых органов

Для деструкции обширных, но поверхностных образова­ний наружных половых органов, например остроконеч-

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

Таблица 26.2. Клиническое применение лазеров в урологии

КТФ — калий титанил фосфат; МДР — модуляция добротности резонатора.

ных кондилом или рака in situ, подходит углекислотный лазер. Деструкция поверхностных тканей вместе с неглу­бокой коагуляцией позволяет достичь лечебного эффек­та с формированием менее заметных рубцов, чем после иссечения, криодеструкции или электрокоагуляции. Из­лучение углекислотного лазера подводят через наконеч­ник на шарнирном манипуляторе, так как кварцевые во­локонные световоды для этой цели не пригодны. Для фокусировки лазерного излучения перед наконечником помещают линзу. Наконечником можно манипулиро­вать так, чтобы сфокусировать луч, если требуется то­чечное воздействие, или расфокусировать его, если зо­на воздействия обширна. При точечном воздействии достигается быстрая деструкция ткани на небольшой площади. При воздействии расфокусированным лучом деструкция происходит медленнее, при этом более зна­чительна коагуляция глубжележащих тканей (зона коа­гуляции все же меньше, чем при применении ИАГ-не-одимового лазера). По мере воздействия обугленную поверхность обрабатывают увлажненной губкой, обна­жая более глубокие слои. При остроконечных кондило­мах и раке in situ достаточно разрушить только эпителий. Кровотечение при этом минимально. Воздействовать на дерму и глубжележащие слои не рекомендуется, по­скольку при этом замедляется заживление и образуются заметные рубцы. Прием анальгетиков после таких вме­шательств обычно не требуется. На раневую поверхность желательно наложить крем с антибиотиком.

Хотя лазерное вмешательство позволяет удалить все видимые остроконечные кондиломы, устранить причи­ну болезни — вирус папилломы человека — ни этот, ни любые другие методы лечения не могут. При раке in situ

полового члена лазерную деструкцию применяют на втором этапе лечения при неэффективности крема с фторурацилом. Углекислотным лазером можно разру­шить только видимые очаги, а крем с фторурацилом, который накладывают на более обширные-участки, по­зволяет устранить микроочаги опухоли. Однако лазер­ная деструкция позволяет удалить очаги, резистентные к местному лечению фторурацилом.

При инвазивном раке полового члена лазерная хи­рургия может быть альтернативой резекции или ампута­ции полового члена, если размеры опухоли невелики. Поскольку излучение углекислотного лазера в кожу] глубоко не проникает, используют ИАГ-неодимовый лазер. При этом применяют расфокусированный луче низкой плотностью энергии, чтобы достичь коагуляции без испарения и обугливания тканей. Чтобы охладить поверхностные ткани и избежать обугливания, прикла­дывают кусочки замороженного физиологического рас­твора, ведь обугленные участки интенсивно поглощают лазерное излучение, уменьшая тем самым глубину его проникновения. Цель лечения — достичь ожога III сте­пени на небольшом, четко ограниченном участке. Очаг, где кожа полностью разрушена, безболезненный. За­живление раны вторичным натяжением может занимать несколько месяцев. При правильном отборе больныхла-зерное вмешательство позволяет избежать калечащей операции.

Углекислотный лазер также применяют для деструк­ции бляшек при болезни Пейрони. Затем выполняют пластику дефектов белочной оболочки. Сторонникила-зерной хирургии считают, что углекислотным лазером можно разрушить всю бляшку без значительного дефек-

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

та белочной оболочки. При болезни Пейрони применя­ют и ИАГ-неодимовый лазер.

Патология мочеиспускательного канала

При поражениях ладьевидной ямки и наружного отвер­стия мочеиспускательного канала, например при скле-роатрофическом лишае, стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала, остроконечных кондило­мах и стриктурах, применяют углекислотный лазер. Уви­деть пораженный участок и нацелить лазерный луч по­могают носовое зеркало или металлический буж. Для таких случаев больше всего подходит точечное воздей­ствие углекислотный лазером, при этом возникает пол­ная деструкция ткани с минимальной зоной коагуляции и отсутствует последующее рубцевание, характерное для электрокоагуляции. При остроконечных кондиломах и стриктурах более проксимальной части мочеиспуска­тельного канала преимущество лазерных вмешательств перед электрокоагуляцией и традиционными операция­ми не доказано. Поскольку через эндоскоп подвести лазерное излучение можнотолько с помощью гибкого световода, углекислотный лазер не используют, приме­няя ИАГ-неодимовый, ИАГ-гольмиевый, аргоновый ла­зер, а также ИАГ-неодимовый лазер с кристаллом из калий титанил фосфата. Чтобы сделать коагуляцию ми­нимальной и усилить деструкцию, некоторые урологи предпочитают контактное воздействие или используют заточенные сапфировые контактные наконечники. Ла­зерное вмешательство позволяет устранить стриктуру мочеиспускательного канала или контрактуру шейки мочевого пузыря по всей окружности. Можно выпол­нить трансуретральное рассечение при контрактуре шейки мочевого пузыря или аденоме предстательной железы. Хотя клинические испытания лазерных вмеша­тельств продемонстрировали очень хорошие результаты, их сравнение с электрокоагуляцией и традиционными операциями при патологии проксимальных отделов мо­чеиспускательного канала существенных преимуществ лазерной хирургии не выявило.

Патология предстательной железы

За последнее десятилетие появилось несколько лазер­ных методов лечения аденомы предстательной железы. Первым из них стала лазерная коагуляция боковым прижиганием. Поскольку излучение ИАГ-неодимового лазера поглощается слабо, когда пучок излучения прохо­дит под прямым углом к просвету мочеиспускательного канала, энергия, достаточная для коагуляции, глубоко проникает в ткань предстательной железы. Излучение направляют вбок либо с помощью металлического зер­кала, либо за счет расщепления на конце световода. Создают множество крупных световых пятен. Это по­зволяет получить в периуретральных тканях несколько зон коагуляции. Коагулированная ткань медленно — в течение нескольких недель или месяцев — рассасывает-

ся, уменьшая тем самым инфравезикальную обструкцию. Световодом манипулируют в мочеиспускательном канале либо под контролем цистоскопа, либо с помощью специ­ального баллонного катетера. При раздувании баллон за­полняет и сдавливает предстательную часть мочеиспус­кательного канала. Затем в просвет баллонного катетера вводят световод, который смещают вперед и назад под контролем УЗИ ректальным датчиком.

Проведено несколько исследований лазерной коагу­ляции предстательной железы боковым прижиганием. В целом, эта методика уменьшает клинические проявле­ния аденомы предстательной железы и ее размер, но в меньшей степени, чем ТУР предстательной железы. Пре­имущества лазерной коагуляции боковым прижигани­ем — низкий риск кровотечения и ТУР-синдрома. При этом срок госпитализации меньше, а само вмешательст­во считается менее травматичным, чем ТУР. Поскольку во время вмешательства коагулированные ткани не уда­ляют, а в послеоперационном периоде бывает преходя­щий отек, уменьшение клинических проявлений может наступить лишь через несколько недель после операции. На этот период необходима постоянная или периодиче­ская катетеризация мочевого пузыря. Кроме того, может наблюдаться болезненное и учащенное мочеиспускание и вторичное кровотечение при отторжении некротизи-рованных тканей. Повторные вмешательства по поводу сохраняющейся инфравезикальной обструкции после лазерной коагуляции боковым прижиганием проводят чаще, чем после ТУР предстательной железы.

Чтобы сократить срок между вмешательством и умень­шением клинических проявлений аденомы предстатель­ной железы, многие урологи стали использовать кон­тактную лазерную вапоризацию предстательной железы. При этом излучение ИАГ-неодимового лазера подводят непосредственно к предстательной железе под контро­лем цистоскопа. В предстательную часть мочеиспуска­тельного канала вводят прочный световод с боковым выходом излучения и медленно вытягивают его нару­жу, оставляя бороздку на месте испарившейся ткани. Можно использовать также контактный наконечник. Для вапоризации предстательной железы можно при­менять ИАГ-неодимовый лазер с кристаллом калий ти­танил фосфата. Его эффективность повышают, добавляя к жидкости для промывания флюоресцентный краси­тель, который действует как хромофор. К сожалению, лазерная вапоризация занимает больше времени, чем ла­зерная коагуляция и ТУР предстательной железы. Кро-вопотеря при контактной лазерной вапоризации боль­ше, чем при лазерной коагуляции, но меньше, чем при ТУР. После вапоризации постоянная катетеризация мо­чевого пузыря не требуется, но у больных на протяже­нии нескольких недель после операции наблюдается бо­лезненное и учащенное мочеиспускание.

Более современным методом является внутриткане­вая лазерная коагуляция предстательной железы. Суть метода заключается в том, что под эндоскопическим контролем несколько световодов вводят непосредствен-

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

но в ткань предстательной железы, прокалывая слизи­стую мочеиспускательного канала. При этом коагулиру­ют ткани, лежащие под слизистой мочеиспускательного канала. В результате, как и после лазерной коагуляции боковым прижиганием, образуется дефект, а слизистая мочеиспускательного канала не повреждается. Предпо­лагается, что это позволит снизить частоту кровотече­ния, обструкции мочевых путей и болезненного мочеис­пускания. Первоначально для внутритканевой лазерной коагуляции был предложен ИАГ-неодимовый лазер, поскольку он обладает прекрасными коагулирующими свойствами. Через матовые или рассеивающие нако­нечники лазерное излучение распространяется во всех направлениях, поэтому образуется сферическая или эл­липсоидная зона коагуляции. Позже начали применять полупроводниковые лазеры с длиной волны 830 нм. Эти портативные лазеры генерируют достаточно энергии для вмешательств на предстательной железе. Отдален­ные результаты внутритканевой лазерной коагуляции предстательной железы немногочисленны, но первые данные обнадеживают. Постоянная катетеризация мо­чевого пузыря после внутритканевой лазерной коагу­ляции требуется реже, чем после лазерной коагуляции боковым прижиганием. Кровотечение, а также болез­ненное и учащенное мочеиспускание незначительны. Возможность резки тканей с помощью ИАГ-гольмие-вого лазера легла в основу лазерной резекции предста­тельной железы. Световод вводят под эндоскопическим контролем и контактным путем рассекают предстатель­ную часть мочеиспускательного канала в нескольких мес­тах в направлении от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку. Затем световод продвигают в проксимальном на­правлении, приподнимая участок ткани предстательной железы. По мере продвижения световода ткань отделяет­ся. Фрагменты ткани (при лазерной резекции они гораздо больше, чем при ТУР) захватывают и удаляют экстракто­ром. Кровопотеря при этой операции меньше, чем при ТУР. Кроме того, почти все лазерное излучение либо по­глощается водой, либо разрушает намеченный участок ткани, поэтому в остальную часть предстательной железы энергия почти не поступает. По этой причине после опе­рации отсутствуют отек, инфравезикальная обструкция, болезненное и учащенное мочеиспускание. Пока опубли­кованы только первые результаты лечения по этой мето­дике. Дальнейшее совершенствование и внедрение в клиническую практику со временем могут сделать ее аль­тернативой ТУР предстательной железы.

Патология мочевого пузыря

Лазеры сначала использовали для коагуляции геманги-ом мочевого пузыря. Для этой цели особенно хорошо подходит ИАГ-неодимовый лазер. Реже лазерные вме­шательства применяли при геморрагическом и интер-стициальном цистите. В настоящее время к лазерной хирургии в основном прибегают при раке мочевого пу­зыря (поверхностных опухолях). Рак мочевого пузыря

склонен к рецидивированию, что требует повторных ТУР мочевого пузыря. Возможно, лазерные вмешатель­ства позволят снизить частоту сопряженных с повторны­ми ТУР осложнений. Длина волны излучения ИАГ-не-одимового лазера позволяет не только коагулировать опухоль, но и воздействовать на глубжележащие ткани. Мелкие опухоли удается коагулировать за один сеанс бесконтактным способом. При крупных опухолях снача­ла коагулируют все образование, затем удаляют коагули­рованную ткань кончиком световода или цистоскопом, обнажая глубжележащие ткани. Коагуляцию повторяют до тех пор, пока не коагулируют основание опухоли. При крупных опухолях удобнее применять мощные лазеры, например ИАГ-гольмиевый или ИАГ-неодимовый с кристаллом из калий титанил фосфата.

Лазерные вмешательства имеют ряд преимуществ при опухолях мочевого пузыря. Эти операции почти бескров­ны, поэтому лазерная коагуляция опухолей безопасна у больных, принимающих антикоагулянты. У многих боль­ных не нужна анестезия. При множественных опухолях ТУР мочевого пузыря технически сложна, потому что из-за кровотечения и присутствия в мочевом пузыре фрагментов опухоли слизистая видна плохо. В этом слу­чае легче выполнить лазерную коагуляцию. Поскольку интраоперационное кровотечение минимально, уста­навливать катетер Фоли в мочевой пузырь после опера­ции не нужно. Наконец, после лазерной операции мож­но достаточно быстро начинать внутрипузырную имму­нотерапию, так как раневая поверхность на слизистой мочевого пузыря невелика. Недостаток лазерных вмеша­тельств — невозможность проведения гистологического исследования. Исключение составляют те случаи, когда лазер позволяет отсечь кусочек опухоли. В остальных случаях лазерное вмешательство приходится дополнять биопсией, что подчас сводит на нет все его преимущест­ва. Другой недостаток заключается в том, что коагуляция крупных опухолей ИАГ-неодимовым лазером — проце­дура длительная.

Максимальная глубина проникновения излучения ИАГ-неодимового лазера 3—5 мм. Мочевой пузырь во время вмешательства не должен быть переполненным. В противном случае его стенка истончается и повыша­ется риск перфорации и даже повреждения соседних органов. Если стенка мочевого пузыря истончена в силу анатомических особенностей либо после многократных ТУР, лазерное вмешательство проводят с особой осто­рожностью. Сначала полагали, что при раке мочевого пузыря лазерная хирургия снижает риск рецидивов по сравнению с ТУР мочевого пузыря. Однако сравнитель­ные исследования не подтвердили это предположение. Следовательно, единственными преимуществами ла­зерных вмешательств при раке мочевого пузыря явля­ются снижение риска осложнений многократных ТУРи профилактика кровотечения у больных, принимающих антикоагулянты.

Лазеры можно применять также в диагностике рака мо­чевого пузыря. Некоторые эндогенные вещества (флюо-

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

рофоры) после поглощения фотонов с определенной длиной волны начинают флюоресцировать. На подоз­рительный участок с помощью гибкого световода направ­ляют лазерное излучение с длиной волны 280—480 нм. Флюоресценция регистрируется либо рабочим, либо специальным световодом. Для разделения спектров и измерения интенсивности флюоресценции использу­ют спектрометр. Вероятность злокачественной опухо­ли оценивают по соотношению интенсивности свече­ния в разных спектрах. Возможности использования этого метода в диагностике рака мочевого пузыря пока изучаются. Со временем, возможно, он позволит выяв­лять озлокачествление эпителия мочевых путей до по­явления макроскопических изменений.

Патология мочеточника и почки

Принципы лазерной хирургии злокачественных опухо­лей верхних мочевых путей — те же, что и рака мочевого пузыря. Эндоскопические лазерные вмешательства при раке мочеточника и почечной лоханки представляют собой альтернативу нефроуретерэктомии у больных с единственной почкой, тяжелым поражением почечной паренхимы и двусторонними опухолями. Кроме того, лазерная хирургия оправдана у отдельных больных с не­большими высокодифференцированными опухолями, если нефроуретерэктомия противопоказана или боль­ной от нее отказывается. Как и при раке мочевого пузы­ря, применяют ИАГ-неодимовый лазер. При патологии мочеточника удобнее применять ИАГ-гольмиевый ла­зер, с помощью которого можно добиться точечной коагуляции опухоли без нежелательной коагуляции ок­ружающих тканей. Кроме того, при крупной опухоли коагуляция ИАГ-неодимовым лазером требует много времени. В этом случае мощный ИАГ-гольмиевый ла­зер имеет неоспоримые преимущества. Он позволяет полностью разрушить опухоль или рассечь ее на фраг­менты, которые будут извлечены позже. При этом важ­но, чтобы фрагменты были достаточно мелкими.

При опухолях мочеточника и почечной лоханки лазер­ная коагуляция имеет ряд преимуществ перед электро­коагуляцией. При опухолях мочеточника электрокоа­гуляция бывает технически сложна или недостаточна ввиду малого размера операционного поля. Гибким све­товодом, напротив, легко манипулировать, а операция проходит практически бескровно. При антеградном дос­тупе через канал большого диаметра, если опухоль хоро­шо видна, применяют стандартный резектоскоп. В этом случае лазерное вмешательство преимуществ не имеет. Однако при ретроградном доступе при опухолях почеч­ной лоханки преимущества лазерных вмешательств те же, что и при опухолях мочеточника.

Лазеры применяют и для лечения стриктур мочеточ­ника. Чаще всего используют ИАГ-неодимовый (кон­тактный способ) и ИАГ-гольмиевый лазеры. Как и при стриктурах мочеиспускательного канала, когда при рас­сечении тканей требуется высокая точность, видимо,

лучше применять лазер. Это особенно важно при стрик­турах мочеточника у детей, близком расположении крупных сосудов и других легко повреждающихся орга­нов (стриктура мочеточниково-тонкокишечного анасто­моза или средней трети мочеточника), а также при стено­зе шейки почечной чашечки.

Если остановить кровотечение во время резекции почки не удается, приходится накладывать зажим на почечную артерию. Чтобы избежать ишемии почки и обеспечить хороший гемостаз, резекцию выполняют ИАГ-гольмиевым лазером или ИАГ-неодимовым ла­зером с кристаллом калий титанил фосфата. Кровото­чащие сосуды коагулируют ИАГ-неодимовым лазером. Хотя эта методика эффективна, ее преимущества перед традиционной резекцией почки с прошиванием крово­точащих сосудов и применением гемостатических губок не доказаны.

Лазерная контактная литотрипсия

Мочевые камни могут находиться в мочевом пузыре, мочеточнике и почечной лоханке. При камнях мочевого пузыря из контактных методик чаще всего применяют электрогидравлическую литотрипсию. Поскольку удар­ные волны, генерируемые электрогидравлическим ли-тотриптором, контролировать трудно, возможно повре­ждение слизистой мочевого пузыря с последующим кровотечением, затрудняющим осмотр. ИАГ-гольмие­вый лазер со световодом с боковым выходом излучения (как при лазерной вапоризации предстательной желе­зы) быстро и с минимальной травмой разрушает даже крупные камни мочевого пузыря.

Чаще всего лазерную контактную литотрипсию про­водят при камнях мочеточника. Гибкие световоды диа­метром 200—360 мкм легко провести через гибкий уре-теропиелоскоп (диаметр его манипуляционного канала не более 1000 мкм). При длительно не смещающихся камнях мочеточника проводить литотрипсию нужно особенно осторожно. Первыми для лазерной контакт­ной литотрипсии при камнях мочеточника стали при­менять импульсные лазеры на красителях с перестраи­ваемой длиной волны (кумарин, длина волны 504 нм). Широкое распространение методики объясняется вы­сокой безопасностью этих лазеров. Трудности во время контактной лазерной литотрипсии возникают при сме­щении фрагментов камней, которое зависит от распро­странения ударной волны. Фрагменты камней удаляют специально сконструированными для лазерной контакт­ной литотрипсии корзинками. Кроме того, импульсные лазеры на красителях не всегда позволяют разрушать плотные камни и неэффективны при цистиновых кам­нях, так как они почти не поглощают излучение с длиной волны 504 нм.

ИАГ-гольмиевый лазер благодаря сочетанию фото­термического и фотоакустического эффектов разруша­ет камни любого цвета. В отличие от контактной лито­трипсии с помощью импульсных лазеров на красителях

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

при использовании ИАГ-гольмиевого лазера фрагмен­ты камней не смещаются. При правильном использова­нии, когда конец световода отстоит от стенки мочеточни­ка более чем на 1 мм, ИАГ-гольмиевый лазер безопасен. При контакте со стенкой мочеточника возможно серь­езное повреждение. Несмотря на этот недостаток, для контактной литотрипсии многие урологи теперь предпо­читают ИАГ-гольмиевый лазер. Это объясняется его вы­сокой эффективностью даже при использовании сверх­тонкого световода диаметром 200 мкм.

При камнях мочеточника можно применять также электрогидравлические литотрипторы малого диаметра (1,9 F, что примерно равно 600 мкм), которые проводят через гибкий уретеропиелоскоп. Следует отметить, что при их использовании высок риск повреждения моче­точника, а вмешательство со временем затрудняется из-за плохой видимости при кровотечении из слизи­стой. Сравнительные исследования лазерной и элек­трогидравлической контактной литотрипсии не прово­дили, но вполне вероятно, что лазерная контактная литотрипсия более безопасна и эффективна, хотя стои­мость оборудования для нее высока.