Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь 2 page

Carroll PR et al.: Functional characteristics of the continent ileoce­cal urinary reservoir: Mechanisms of urinary continence. J Urol 1989; 142:1032.

Cohen T, Streem S: Minimally invasive endourologic management of calculi in continent urinary reservoirs. Urology 1994; 43:865.

Crissey MM, Steele GD, Gittes RF: Rat model for carcinogenesis in ureterosigmoidostomy. Science 1980; 207:1079.

Dretler SP: The pathogenesis of urinary tract calculi occurring after ileal conduit diversion: 1. Clinical study. 2. Conduit study. 3. Prevention. J Urol 1973; 109:204.

Elmajian D et al.: The Kock ileal neobladder: Updated experience in 295 male patients. J Urol 1996; 156:920.

Filmer RB, Spencer JR: Malignancies in bladder augmentation and intestinal conduits. J Urol 1990; 143:671.

Fitzgerald J et al.: Stomal construction, complications, and recon­struction. Urol Clin North Am 1997; 24:729.

Freeman JA et al.: Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol 1996; 156:1615.

Gburek В et al.: Comparison of Studer ileal neobladder and ileal conduit urinary diversion with respect to perioperative outcome and late complications. J Urol 1998; 160:721.

Gilchrist RK, Merichs JW: Construction of a substitute bladder and urethra. Surg Clin North Am 1956; 36:131.

Gittes RF: Carcinogenesis in ureterosigmoidostomy. Urol Clin North Am 1986; 13:201.

Goldwasser B, Webster GD: Continent urinary diversion. J Urol 1985; 134:227.

Golimbu M, Morales P: Jejunal conduits: Technique and compli­cations. J Urol 1975; 113:787.

Hall MC, Koch MQ McDougal WS: Metabolic consequences of urinary diversion through intestinal segments. Urol Clin North Am 1991; 18:25.

Hautmann R et al.: The ileal neobladder: Complications and func­tional results in 363 patients after 11 years of follow-up. J Urol 1999; 161:422.

Hinman F Jr: Selection of intestinal segments for bladder substitution; Physical and physiological characteristics. J Urol 1988; 139:519.

Hinman F, Weyrauch HM Jr: A critical study of the different principles of surgery which have been used in uretero-intestinal implantation. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1936; 9:15.

Iselin С et al.: Does Prostate transitional cell carcinoma preclude orthotopic bladder reconstruction after radical cystoprostatectomy for bladder cancer? J Urol 1997; 158:2123.

Johnson DE, Smith DB: Urinary diversions. In: Smith DB, Johnson DE (eds): Ostomy Care and the Cancer Patient: Surgical and Clinial Considerations. Grune & Stratton, 1986.

Kawakita M et al.: Bone demineralization following urinary intestinal diversion assessed by urinary pyridium cross-links and dual energy x-ray absorptiometry. J Urol 1996; 156:355.

King LR, Stone AR, Webster GD (eds): Bladder Reconstruction mi Continent Urinary Diversion. Year Book, 1987.

Koch MO, McDougal WS: The pathophysiology of hyperchloremie metabolic acidosis after urinary diversion through intestinal segments. Surgery 1985; 98:561.

Kock NG et al.: Urinary diversion via a continent ileal reservoir: Clinical results in 12 patients. J Urol 1982; 128:469.

Kosko JW, Kursh ED, Resnick MI: Metabolic complications of uro-logic intestinal substitutes. Urol Clin North Am 1986; 13:193.

Lampel A et al.: Continent diversion with the Mainz pouch. World] Urol 1996; 14:85.

Leadbetter WF, Clarke BG: Five years' experience with uretero-entero-stomy by the «combined» technique. J Urol 1955; 3:67.

Lilien OM, Carney M: 25-year experience with replacement of the human bladder (Carney procedure). J Urol 1984; 132:886.

Madsen PO: The etiology of hyperchloremie acidosis following urete-rointestinal anastomosis: An experimental study. J Urol 1964; 92:448, Maidl L: Stomal and peristomal skin complications with urostomies, Urol Nurs 1990; 10:17.

McDougal WS et al.: Boney demineralization following intestinal diversion. J Urol 1988; 140:853.

Глава 25. Отведение мочи

Nguyen DH, Mitchell ME: Gastric bladder reconstruction. Urol Clin North Am 1991; 18:649.

Nieh P: The Kock Pouch urinary reservoir. Urol Clin North Am 1997; 24:755.

Nordstrom GM, Borglund E, Nyman CR: Local status of the urinary stoma: The relationship to peristomal skin complications. Scand J Urol Nephrol 1990; 24:117.

Okada Y et al.: Quality of life survey of urinary diversion patients: Comparison of continent urinary diversion versus ileal conduit. Int J Urol 1997:4:26.

Olofsson G et al.: Bile acid malabsorption after continent urinary diversion with an ileal reservoir. J Urol 1998; 160:724.

Pitts WR, Muecke EC: A 20 year experience with ileal conduit: The fate of the kidneys. J Urol 1979; 122:154.

Remigailo RV et al.: Ileal conduit urinary diversion: Ten-year review. Urology 1976; 7:343.

Richie JP: Sigmoid conduit urinary diversion. Urol Clin North Am 1986; 13:225.

Richie J, Skinner DG: Urinary diversion: The physiological rationale for nonrefluxing colonic conduits. Br J Urol 1975; 47:269.

Rowland RG et al.: Indiana continent urinary reservoir. J Urol 1987; 137:1136.

Schmidt JA, HawtryCE, Buschbaum HJ: Transverse colon conduit: A preferred method of urinary diversion for radiation-treated pelvic malig­nancies. J Urol 1975; 113:08.

Schmidt JD et al.: Complications, results and problems of ileal diver­sions. J Urol 1973; 109:210.

Schwarz GR, Jeffs RD: Ileal conduit urinary diversion in children: Computer analysis of follow-up from 2 to 16 years. J Urol 1975; 114:285.

Shapiro SR, Lebowitz R, Colodny AH: Fate of 90 children with ileal conduit urinary diversion a decade later. J Urol 1975; 114:289.

Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd S: Continent urinary diversion. J Urol 1989; 141:1323.

Smith T: An account of an unsuccessful attempt to treat extroversion of the bladder by a new operation. St Barth Hosp Rep 1879; 15:29.

Spimak JP, Caldamone AA: Ureterosigmoidostomy. Urol Clin North Am 1986; 13:285.

StameyTA: The pathogenesis and implications of the electrolyte im­balance in ureterosigmoidostomy. Surg Gynecol Obstet 1956; 103:736.

Steiner MS, Morton RA: Nutritional and gastrointestinal compli­cations of the use of bowel segments in the lower urinary tract. Urol Clin North Am 1991; 18:725.

Stein J et al.: Orthoptic lower urinary tract reconstruction in women using the Kock ileal neobladder: Updated experience in 34 patients. J Urol 1997; 158:400.

Stein J et al.: Prospective pathologic analysis of female cystectomy specimens: Risk factors for orthotopic diversion in women. Urology 1998a; 51:951.

Stein J et al.: The T Pouch: An orthotopic ileal neobladder incorpo­rating a serosal lined ileal antireflux technique. J Urol 1998b; 159:1836.

Stein JP et al.: Indications for lower urinary tract reconstruction in women after cystectomy for bladder cancer: A pathological review of female cystectomy specimens [see comments]. J Urol 1995; 154:1329.

Stein R et al.: Long-term metabolic effects in patients with urinary diversion. World J Urol 1998; 16:292.

Stenzl A et al.: The risk of urethral tumors in female bladder cancer: Can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urina­ry tract? J Urol 1995; 153 (3 Pt 2):950.

Studer U, Zingg E: Ileal orthotopic bladder substitutes. Urol Clin North Am 1997; 24:781.

Sullivan JW, Grabstald H, Whitmore WF: Complications of urete-roileal conduit with radical cystectomy: Review of 336 cases. J Urol 1980; 124:797.

Tanagho EA: A case against incorporation of bowel into the closed urinary system. J Urol 1975; 113:796.

Terai A et al.: Effect of urinary intestinal diversion on urinary risk factors for urolithiasis. J Urol 1995; 153:37.

Terai A et al.: Urinary calculi as a late complication of the Indiana continent urinary diversion: Comparison with the Kock pouch proce­dure. J Urol 1996; 155:66.

Terai A et al.: Vitamin B_l2 deficiency in patients with urinary intestinal diversion. Int J Urol 1997; 4:21.

Tucker SB, Smith DB: Dermatologic conditions complicating ostomy care. In: Smith DB, Johnson DE (eds): Ostomy Care and the Cancer Patient: Surgical and Clinical Considerations. Grune & Stratton, 1986.

Wilbert DM, Hohenfellner R: Colonic conduit: Preoperative require­ments, operative technique, postoperative management. World J Urol 1984; 2:159.

25 С. Вольф-младший

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ В УРОЛОГИИ

Хотя А. Эйнштейн высказал идею о вынужденном элек­тромагнитном излучении еще в 1917 г., первый дейст­вующий лазер появился только в 1960 г. В конце 1960-х гг. началась эра лазерной хирургии в урологии.

В этой главе изложены принципы лазерной хирур­гии, физические основы работы лазеров, взаимодейст­вие лазерного излучения с тканями, описаны типы лазе­ров, применяемых в урологии, техника безопасности при работе с ними и, наконец, особенности лазерных вмешательств при разных заболеваниях.

ПРИНЦИПЫ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ Физические основы

Английское слово laser представляет собой аббревиату­ру от light amplification by stimulated emission of radiation, что в переводе означает усиление света вынужденным излучением. В большинстве атомов электроны наруж­ной оболочки находятся на самом низком энергетиче­ском уровне Е₀. Под воздействием внешней энергии эти электроны могут переходить на следующий энергетиче­ский уровень Е,, а по мере возрастания внешней энер­гии и на более высокие энергетические уровни Е_п. При спонтанном возвращении электрона на исходный уро­вень Е₀ испускается фотон с энергией и длиной волны, которые характерны для данного атома. Вынужденное излучение возникает тогда, когда атом, находящийся в возбужденном состоянии, возвращается на нижний энергетический уровень не спонтанно, а при столкно­вении с фотоном. В результате к первому фотону добав­ляется второй, причем их фазы, длины волн и направ­ления движения совпадают (рис. 26.1). Эти процессы происходят в активной среде лазера. Она бывает газооб­разной (например, углекислый газ), жидкой (краситель кумарин) и твердотельной (ионы неодима в ИАГ). Раз­новидностью твердотельных лазеров являются полу­проводниковые лазеры. Активная среда заключена в оптический резонатор. Простейший оптический резо­натор состоит из двух параллельных зеркал. Одно зерка­ло отражает фотоны полностью, второе частично про­зрачно, поэтому часть излучения пропускает наружу, а другую часть отражает назад в активную среду. Отраже­ние приводит к быстрому накоплению энергии благода­ря непрерывному движению фотонов между зеркалами. За счет этого продолжается индукция вынужденного излучения в активной среде (рис. 26.2).

Для начальной накачки активной среды может ис­пользоваться световая, химическая и электрическая энергия. Во многих медицинских лазерах электрическая

энергия преобразуется в световую, которая и воздейству­ет на активную среду. Лазеры работают в непрерывном или импульсном режиме. Непрерывный режим — ре­зультат постоянной накачки активной среды, когда из оптического резонатора непрерывно испускается часть вынужденного излучения. Импульсный режим обеспе­чивают двумя способами. В импульсных лазерах с опти­ческой накачкой газоразрядной лампой некогерентный световой пучок с вольтовой дуги поступает в активную среду короткими импульсами, поэтому генерация лазер­ного излучения тоже происходит импульсно. В лазерах с модуляцией добротности накачка активной среды про­исходит непрерывно, но лазерное излучение генерирует­ся импульсно благодаря присутствию в оптическом резо­наторе нескольких вращающихся зеркал или лазерных затворов. Модуляция добротности резонатора позволяет генерировать импульсы сверхвысокой энергии.

После того как лазерное излучение испускается из оптического резонатора, необходимо доставить его к мишени. В углекислотном лазере, излучение которого нельзя передавать по гибким кварцевым волоконным световодам, для этой цели используют несколько зер­кал, помещенных внутрь шарнирного манипулятора. При длине волны 400—2900 нм для передачи лазерного излучения пригодны гибкие световоды. Излучение в них передается в результате многократного полного от­ражения от внутренней поверхности. Если изгиб волок­на не превышает критический, фотоны, сталкивающие­ся с его боковой стенкой, полностью отражаются и продолжают двигаться внутри. Если же изгиб волокна

Возбужденный атом,
испускающий фотон
при вынужденном излучении v/V-Л 9 \ЛЛ

® c/V⁴ •

Возбужденный атом,

испускающий фотон vTV^ 9 \А/*

при самопроизвольном

переходе на более низкий

энергетический уровень *АЛ

Фотоны с той же длиной волны и фазой, что и фотоны, которые вызвали вынужденное излучение

Рисунок 26.1. Вынужденное излучение. Когда фотон, испус­каемый атомом при самопроизвольном переходе из возбуж­денного состояния на более низкий энергетический уровень, сталкивается с другим возбужденным атомом, испускается еще один фотон и возникает вынужденное излучение. Второй фо­тон имеет те же длину волны, фазу и направление движения, что и первый. Лазерное излучение возникает в оптическом резона­торе в результате каскада вынужденного излучения.

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

Вынужденное излучение, отражающееся в оптическом резонаторе

Рисунок 26.2. Простейший оптический резонатор. Одно зерка­ло отражает фотоны полностью, второе частично прозрачно, поэтому пропускает наружу часть излучения, а другую часть отражает назад в активную среду. Отражение приводит к быст­рому накоплению энергии благодаря непрерывному движе­нию фотонов между зеркалами. За счет этого продолжается индукция вынужденного излучения в активной среде.

слишком велик, угол падения фотона становится мень­ше критического и фотон выходит за пределы светово­да. В силу внутреннего отражения и других оптических свойств пучок лазерного излучения на выходе из волок­на становится слегка расходящимся, иными словами, фотоны движутся не совсем параллельно. Угол дивер­генции в идеальном волокне диаметром 600 мкм состав­ляет 17°. Энергию лазерного излучения можно сконцен­трировать с помощью контактного наконечника. Из-за полупрозрачного покрытия наконечник в той или иной степени поглощает лазерное излучение и нагревается, поэтому к мишени поступает и тепловая энергия от го­рячего наконечника, и часть лазерного излучения, про­шедшего сквозь него.

Характеристики лазеров

В отличие от светового потока, излучаемого лампой на­шивания, лазерное излучение монохроматично (име­ет одинаковую длину волны), когерентно (имеет оди­наковую фазу) и направлено параллельно. По законам оптики небольшое расхождение пучка излучения не­избежно. Это зависит от длины волны и диаметра вы­ходного отверстия в оптическом резонаторе. Мощность лазера измеряют в ваттах, энергию — в джоулях. Лазер мощностью 1 Вт излучает 1 Дж энергии за 1 с. Плотность мощности лазерного излучения измеряют в Вт/см², где в квадратных сантиметрах измеряют площадь пучка из­лучения на поверхности мишени. Таким образом, плот­ность мощности обратно пропорциональна квадрату радиуса светового пятна (если принять его за идеаль­ный круг). Поскольку пучок излучения на выходе из световода слегка расходится, площадь светового пятна тем больше, чем дальше от мишени находится конец световода. Следовательно, площадь светового пятна определяется формой, диаметром и углом дивергенции пучка лазерного излучения на выходе из световода, уг-

лом падения лазерного пучка, геометрией поверхности мишени и расстоянием от конца световода до мишени. Эти геометрические соотношения следует учитывать при планировании лечебного действия лазерного из­лучения.

Взаимодействие лазерного излучения с тканями

При контакте с тканями лазерное излучение может отра­жаться, рассеиваться, проходить вглубь или поглощать­ся. Лечебное действие обусловлено только поглощением фотонов. Основной механизм действия большинства ме­дицинских лазеров — фототермический (рис. 26.3). По­глощенные тканью фотоны нагревают ее. При темпера­туре выше 45°С повреждаются ферменты и начинают разрушаться клеточные мембраны. Если такая темпера­тура поддерживается долго, происходит денатурация не­которых белков, хотя денатурация белков и коагуляция тканей в основном происходят при температуре выше 60°С. При температуре 100°С в тканях закипает вода, что приводит к разрыву клеток, обезвоживанию и сморщи­ванию ткани. После испарения всей воды температура ткани вновь начинает повышаться. При температуре примерно 150°С ткань обугливается. Черная обугленная ткань активно поглощает фотоны, и если воздействие лазера продолжается, температура резко повышается и ткань испаряется полностью. Глубина проникновения лазерного излучения в ткань — это расстояние, в преде­лах которого в ткани поглощается 90% исходной энергии лазерного излучения. Глубина проникновения зависит от свойств лазера и ткани.

Основной параметр лазерного излучения, определяю­щий его взаимодействие с тканями, — длина волны. Раз­ные материалы по-разному поглощают фотоны разной длины волны. Также существенны длительность им­пульсов и интервал между ними. Если длительность им­пульсов мала, а интервалы между ними велики, то до воздействия очередного импульса ткань успевает охла­диться (это зависит также от времени остывания данной ткани). Наконец, важна и плотность мощности, кото­рая при прочих равных условиях зависит от площади светового пятна.

Существенный фактор, влияющий на результат лазер­ного воздействия, — тип ткани, ведь разные ткани имеют разные коэффициенты поглощения фотонов разной длины волны. В этом смысле играют роль цвет ткани, содержание в ней гемоглобина и химический состав. Кроме того, тепловую энергию от места воздействия могут уносить усиленный кровоток и жидкость для про­мывания. Чтобы правильно выбрать лазер для того или иного вмешательства, нужно знать, как поглощается ла­зерное излучение разной длины волны водой и гемогло­бином (рис. 26.4). Например, излучение ИАГ-неодимо-вого лазера с длиной волны 1064 нм, плохо поглощаясь водой и гемоглобином, действует преимущественно на белки и проникает на глубину 3—5 мм. Если энергия из-

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

Рисунок 26.3. Нагревание тканей при облучении ИАГ-неодимовым лазером. На выходе из световода пучок излучения расходит­ся. Максимальный нагрев приходится не на поверхностные ткани, потому что часть тепловой энергии уносится с поверхности вместе с жидкостью для промывания. Фотоны, не поглощенные в зоне температурного пятна, продолжают нагревать ткани, причем по мере удаления от пятна максимального нагрева температура снижается. Точное распределение тепловой энергии за­висит в основном от плотности мощности и изменений в области пятна максимального нагрева. Если ткань обугливается, она поглощает большую часть энергии и вглубь проникает меньше фотонов. Marchesini R et al.: Lasers Surg Med 1985; 5:75; HalldorssonTHetal.: Lasers Surg Med 1981; 1:253.

Рисунок 26.4. Поглощение лазерного излучения водой и гемоглобином. Stein BS, Kendall AR: Urology 1984; 23:405.

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

лучения невысока, оно вызывает коагуляцию, потому что этой энергии для испарения воды недостаточно. Из­лучение ИАГ-неодимового лазера с кристаллом калий титанил фосфата с длиной волны 532 нм хорошо погло­щается гемоглобином, но не водой. Оно, подобно излу­чению ИАГ-неодимового лазера, глубоко проникает в непигментированную, плохо васкуляризованную ткань, а в пигментированной, окрашенной или обильно васку-ляризованной ткани поглощается близко к поверхности. Добавление экзогенных хромофоров (веществ, придаю­щих тканям окраску) может усиливать избирательное поглощение лазерного излучения.

Даже лазерное излучение, плохо поглощаемое дан­ным типом ткани, может вызвать ее испарение, если плотность мощности излучения высока. Например, из­лучение ИАГ-неодимового лазера при контактном воз­действии на ткань и малой площади светового пятна не­сет энергию, достаточную для испарения воды. Когда ткань обугливается, начинает поглощаться почти вся энергия, за чем следует резкий подъем температуры и испарение значительной части ткани. По определению, плотность мощности зависит от мощности излучения и площади светового пятна. При постоянной выходной энергии излучения нужного эффекта можно добиться, регулируя площадь светового пятна. Если требуется ис­парить ткань, площадь светового пятна уменьшают, приближая световод к ткани, если требуется коагуля­ция, площадь светового пятна увеличивают, отодвигая его от ткани.

Лазерное излучение может оказывать не только тер­мическое действие. Урологам больше всего известен фотоакустический эффект. Когда лазерный литотрип-тор (например, световод от импульсного лазера на краси­теле) подводят к камню, поверхность камня поглощает излучение и нагревается до столь высокой температуры, что на его поверхности образуются пузырьки плазмы. Когда они лопаются, возникают ударные волны, разру­шающие камень. Другой эффект — фотодеструкция — это результат воздействия узким пучком лазерного из­лучения сверхвысокой энергии. При таких условиях химические связи в веществе разрываются без его су­щественного нагрева. Лазеры оказывают и фотохими­ческое действие. Оно заключается в активации опреде­ленных веществ, например фотосенсибилизирующих средств, в частности гематопорфирина, применяемых для лечения злокачественных опухолей (фотодинами­ческая терапия).

Таблица 26.1. Действие лазерного излучения на глаз

ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ С ЛАЗЕРАМИ

Опасность

Лазерное излучение особенно опасно для глаз, ведь даже минимальная травма роговицы может существенно ска­заться на самочувствии и трудоспособности. Кроме того, хрусталик способен фокусировать лазерный луч на сет­чатке (табл. 26.1). Следует помнить, что во время лазер­ных вмешательств риску повреждения подвергаются гла­за и медицинского персонала, и больного. Другая опас­ность — ожог кожи и внутренних органов больного. Если рядом с операционным столом находятся горючие мате­риалы, есть опасность их воспламенения. Еще один вредный фактор — дым, который образуется, например, при деструкции остроконечных кондилом углекислот -ным лазером. Этот дым может содержать вирусы, опас­ные для медицинского персонала.

Лазерное оборудование

Низкоэнергетические лазеры (например, полупровод­никовые, применяемые для лазерной акупунктуры) из­лучают красный свет с длиной волны 610—650 нм и име­ют мощность 2—5 мВт. Специальные защитные меры при их использовании не нужны, так как глаза защищает рефлекс: при ярком свете происходит смыкание век. Од­нако большинство медицинских лазеров — высокоэнер­гетические, поэтому требуют соблюдения техники безо­пасности. О начале работы лазера должен предупреждать световой или звуковой сигнал. В высокоэнергетический лазер встраивают низкоэнергетический (полупроводни­ковый, гелий-неоновый) или лампу накаливания, пучок света от которых направляют на ткань-мишень, что ис­пользуется для прицеливания пучка лазерного излуче­ния. Кроме того, лазер имеет право включать специаль­ным ключом только работающий с ним персонал.

Вспомогательное оборудование

В зоне воздействия лазерного излучения все сотрудники должны носить защитные очки. За эту зону условно при­нимают всю операционную в течение лазерного вмеша­тельства. Линзы защитных очков должны пропускать как можно больше видимого света. При использовании лазеров, излучающих в видимом диапазоне (например,

Глава 26. Лазерная хирургия в урологии

ИАГ-неодимового лазера с кристаллом калий титанил фосфата), защитные очки должны иметь специальное покрытие, поглощающее их излучение. При работе лазе­ров, излучающих в невидимом диапазоне, достаточно обычных защитных очков. В лазерной операционной ок­на должны быть завешены, двери закрыты, а снаружи — гореть табло: «Не входить! Лазерное излучение!» Рядом с табло хранят дополнительные защитные очки для со­трудников, заходящих в операционную. Если во время вмешательства образуется дым, в котором могут присут­ствовать мельчайшие частицы тканей, обязательна вы­тяжка. Во время вмешательств желательно использовать инструменты с темной матовой закругленной поверхно­стью, от которых лазерное излучение отражается гораздо меньше, чем от блестящих и плоских инструментов.

Организационные меры

Надзор за обучением медицинского персонала и соблю­дением техники безопасности при работе с лазерами осуществляет инженер или отдел по технике безопасно­сти. Лазеры могут использовать только врачи, имеющие сертификат, дающий право работы с лазером того или иного типа с излучением той или иной длины волны. Специальное обучение проходят также техники и дру­гие сотрудники, работающие в лазерной операционной. Кроме того, нужно регулярно вести регистрационный журнал, проводить техническое обслуживание оборудо­вания и контроль его безопасности.

МЕДИЦИНСКИЕ ЛАЗЕРЫ В УРОЛОГИИ

Углекислотный лазер

Углекислотный лазер излучает в инфракрасном диапазо­не (длина волны 10 600 нм) и работает в непрерывном режиме. Излучение этой длины волны сильно поглоща­ется водой и другими компонентами клеток. Глубина проникновения в ткани не более 0,1 мм. Поскольку для передачи излучения этого лазера нельзя применять квар­цевые волоконные световоды, используют систему зер­кал, помещенных внутрь шарнирного манипулятора, по­этому для эндоскопических вмешательств этот лазер не пригоден. Поскольку большая часть излучения углеки-слотного лазера поглощается на поверхности ткани, она почти мгновенно испаряется, а глубже образуется узкая полоса коагуляции. Углекислотный лазер применяют преимущественно для вапоризации мягких тканей. При этом образуется дым. Ассистент должен постоянно уда­лять его электроотсосом, поскольку дым может содер­жать частицы тканей и вирусы.

ИАГ-неодимовый лазер

ИАГ-неодимовый лазер работает в непрерывном режи­ме, его излучение с длиной волны 1064 нм плохо погло-

щается водой и гемоглобином, поэтому глубина про­никновения составляет 3—5 мм. Хотя, несмотря на вы­сокую плотность мощности, этот лазер можно приме­нять для вапоризации, его основное предназначение -коагуляция тканей. При этом достигается идеальный гемостаз, а коагулированная ткань постепенно — втече-ние нескольких недель или месяцев — рассасывается.

ИАГ-неодимовый лазер с кристаллом калий титанил фосфата

Этот лазер также известен как ИАГ-неодимовый лазер с удвоенной частотой, ибо для удвоения частоты в нем ис­пользуют кристалл калий титанил фосфата. Этот лазер излучает зеленый свет с длиной волны 532 нм. Излучение этой длины волны хорошо поглощается гемоглобином, но не водой, поэтому этот лазер можно применять для деструкции тканей во время эндоскопических вмеша­тельств.

Аргоновый лазер

Активной средой в этом лазере является газ аргон. Лазер излучает голубовато-зеленый свет с несколькими дли­нами волн от 488 до 514 нм. Это излучение хорошо по­глощается гемоглобином и в пигментированных тканях проникает на глубину 1—2 мм (как излучение ИАГ-не­одимового лазера с кристаллом калий титанил фосфата). Поскольку выходная энергия аргонового лазера невели­ка, в урологии он применяется при стриктурах неболь­шой протяженности и небольших опухолях мочевого пу­зыря.

Импульсные лазеры на красителях с перестраиваемой длиной волны

В лазерах этого типа длину волны меняют, используя в качестве активной среды разные красители. Другой спо­соб — поместить в оптический резонатор призму с кра­сителем, который при возбуждении генерирует излуче­ние разной длины волны, а затем повернуть призму так, что вдоль оси оптического резонатора будут отражаться только волны определенной длины. Импульсный ре­жим работы обеспечивается накачкой газоразрядной лампой. Урологам особенно хорошо знаком импульс­ный лазер на кумарине, излучающий зеленый свет с длиной волны 504 нм. Импульсный лазер на кумарине широко используют для лазерной контактной лито-трипсии. С этой же целью применяют и импульсныела-зеры на производных родамина.