Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь 1 page

Методик создания мочевого резервуара и искусственно­го мочевого пузыря, избавляющих больных от необходи­мости носить мочеприемник, множество. Эти методики не только дают хорошие функциональные результаты, но и оказывают минимальную психическую травму. Моче­вой резервуар и искусственный мочевой пузырь состоят из трех сегментов: приводящего сегмента (мочеточни-ково-кишечный анастомоз), собственно резервуара и отводящего сегмента, снабженного механизмом удер­жания мочи. Искусственный мочевой пузырь можно I создать только при условии сохранности мочеиспуска- I тельного канала и его сфинктера, который позволяет I удерживать мочу и регулировать ее выведение. И у жен­щин, и у мужчин с поражением мочеиспускательного I канала механизм удержания мочи формируют из ап­пендикса или короткого конически суженного участка I кишки, который инвагинируют или имплантируют в резервуар.

Решение о создании искусственного мочевого пузы­
ря принимают исходя из риска рецидива рака в мочеис- I
пускательном канале и сохранности его сфинктера. Ес­
ли риск рецидива мал, а сфинктер мочеиспускательного I
канала сохранен, лучше пойти на создание искусствен- 1
ного мочевого пузыря, а не резервуара. После радикаль- 1
ной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря риск I
поражения мочеиспускательного канала и рецидива в
нем у мужчин составляет 6,1 — 10,6%. Поражение моче- I
испускательного канала на момент постановки диагно- 1
за или при прогрессировании чаще наблюдается у боль- I
ных раком предстательной железы и шейки мочевого {
пузыря. Хотя поражение мочеиспускательного канала \
повышает риск рецидива, было показано, что если опу­
холь захватывает лишь проксимальный отдел предста- I
тельной части мочеиспускательного канала, то созда- Рисуно

Глава 25. Отведение мочи

ние искусственного мочевого пузыря возможно. Раньше располагается выше шейки мочевого пузыря и нет опу-

эту операцию выполняли только у мужчин, но клиниче- холевых клеток по краю резекции мочеиспускательного

ские и экспериментальные исследования показали, что канала. Такая ситуация наблюдается примерно у 66%

у женщин она тоже возможна при условии, что опухоль женщин, перенесших радикальную цистэктомию по по-

Рисунок 25.2. Отведение мочи с помощью сегмента поперечной ободочной кишки.

Глава 25. Отведение мочи

Рисунок 25.3. Наложение антирефлюксного анастомоза между мочеточником и проводником из ободочной кишки. А. Рассече­ние ленты ободочной кишки. Б. Наложение анастомоза. В. Восстановление мышечного слоя над мочеточником.

воду рака мочевого пузыря. Таким образом, если при раке мочевого пузыря у женщин нет поражения шейки мочевого пузыря, следует планировать создание искус­ственного мочевого пузыря. Риск рецидива в мочеис­пускательном канале при тщательной ревизии нижних мочевых путей и срочном гистологическом исследова­нии во время радикальной цистэктомии минимален.

Для замещения мочевых путей используют разные отделы ЖКТ, однако все методики имеют несколько общих принципов. Так, сегменты тонкой кишки рассе­кают в продольном, а сшивают в поперечном направле­нии. Это позволяет устранить перистальтику кишки, которая создает высокое внутрипросветное давление. Чтобы емкость была достаточной, а внутрипросветное давление низким, резервуар должен иметь большой диа­метр. Для создания мочевого резервуара и искусствен­ного мочевого пузыря используют тонкую или ободоч­ную кишку либо обе одновременно. В последнее время интерес к операциям по отведению мочи с механизмом удержания значительно возрос. Описать все методики операций и их модификации практически невозможно, поэтому в этой главе рассказывается о наиболее распро­страненных.

Уретеросигмостомия

Первую имплантацию мочеточников в ободочную киш­ку выполнил Т. Смит в 1878 г. Высокая частота перито­нита (в результате несостоятельности анастомоза) и пиелонефрита (в результате восходящей инфекции и

стриктур анастомоза) объясняла высокую летальность после первых операций. Как только стало ясно, что ос­новная причина осложнений — восходящая инфекция, было предложено несколько типов антирефлюксных анастомозов между мочеточниками и ободочной киш­кой, что значительно снизило риск пиелонефрита. По­скольку после уретеросигмостомии в прямой кишке вме­сте с калом скапливается большое количество мочи, до операции нужно убедиться в состоятельности сфинкте­ра заднего прохода. Для этого больному с помощью клизмы вводят в прямую кишку большой объем жидко­сти, а затем наблюдают, удерживается ли жидкость при обычной нагрузке. Поскольку в ободочной кишке мо­жет всасываться аммиак, при печеночной недостаточ­ности из-за риска энцефалопатии уретеросигмостомия противопоказана. Другие противопоказания — заболе­вания ободочной кишки и облучение таза в анамнезе. Мочеточники выделяют на уровне общих подвздош­ных артерий или чуть ниже. Рассекают брюшину над ними, мочеточники мобилизуют, стараясь не повредить кровоснабжающие их сосуды. Антирефлюксный ана­стомоз (см. выше) накладывают отдельно для каждого мочеточника в нижнем отделе сигмовидной кишки. Сформированные анастомозы перитонизируют, сши­вая над ними париетальную брюшину (рис. 25.4). Самое серьезное осложнение уретеросигмостомии — рак в зо­не анастомоза. Как часто возникает это осложнение, точно не известно, но по примерным оценкам, уретеро­сигмостомия повышает его риск в несколько тысяч раз. От момента операции до возникновения опухоли про-

Глава 25. Отведение мочи

ходит разное время, в среднем 20 лет, поэтому риск рака особенно велик у молодых больных. Эксперименталь­ным путем установлены факторы риска этой злокачест­венной опухоли — контакт эпителия мочевых путей и кишки между собой, а также с мочой и калом. После уретеросигмостомии начиная с 6-го года после опера­ции всем больным ежегодно проводят ректороманоско-пию. Кроме того, ее выполняют в любые сроки после операции при скрытом или явном желудочно-кишеч­ном кровотечении, а также при запоре.

Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь из тонкой кишки

Впервые мочевой резервуар из тонкой кишки создал Н. Кок. Он же позже усовершенствовал технику этой операции. Длина кишечного сегмента для этой операции составляет 60—70 см. Проксимальный и дистальный концы сегмента длиной 15 см используют для формиро­вания ниппельных клапанов: один — для антирефлюкс-ных анастомозов с мочеточниками (приводящий сег­мент), другой — для создания стомы, через которую резервуар опорожняют с помощью катетера (отводящий сегмент) (рис. 25.5). Центральный участок длиной 40 см рассекают продольно по противобрыжеечному краю и складывают в виде буквы U. Затем сшивают заднюю стенку резервуара. Проксимальный и дистальный нип­пельные клапаны формируют, инвагинируя приводя­щий и отводящий сегменты, а затем фиксируют их сшивающим аппаратом и наружными манжетами из синтетической сетки. Это обеспечивает высокое дав­ление, препятствующее рефлюксу мочи в мочеточники в приводящем сегменте и удерживающее мочу в резер­вуаре. Формирование резервуара завершают, сшивая в поперечном направлении передние края рассеченной кишки. Затем в стенку приводящего сегмента импланти­руют мочеточники, а отводящий сегмент выводят на ко­жу в виде плоской стомы, через которую больной будет опорожнять резервуар катетером. При соскальзывании манжеты и дезинвагинации ниппельного клапана пока­зана его ревизия. При сохраненных мочеиспускательном канале и его сфинктере вместо формирования дисталь-ного ниппельного клапана можно создать искусствен­ный мочевой пузырь, соединив мочевой резервуар с мо­чеиспускательным каналом.

Чтобы снизить риск осложнений, связанных с созда­нием ниппельных клапанов, была предложена другая операция (рис. 25.6). Она подразумевает формирование Т-образного мочевого резервуара. Он имеет ряд пре­имуществ перед U-образным резервуаром Кока: 1) при­водящий сегмент создают из более короткого сегмента тонкой кишки, 2) поскольку приводящий сегмент фик­сируют к серозной оболочке резервуара, инвагинация не требуется, 3) более полно сохраняются кровоснаб-жающие приводящий сегмент сосуды, 4) участок при­водящего сегмента, несущий антирефлюксную функ­цию, не контактирует с мочой.

М. Камэй предложил создавать искусственный моче­вой пузырь из целого, не рассеченного продольно сег­мента подвздошной кишки, анастомозируя его с мочеис­пускательным каналом. При этом длина изолированного сегмента должна составлять 40 см, а анастомоз с мочеис­пускательным каналом должен быть наложен без натя­жения в центре сегмента. Мочеточники имплантируют в правый или левый концы сегмента по антирефлюксной методике. Однако из-за сохранения перистальтики не­держание мочи после этой операции возникает чаще, чем после создания искусственного мочевого пузыря из рассеченных продольно сегментов кишки. В связи с этим лучше использовать сегмент подвздошной кишки дли­ной 40—60 см, рассечь его продольно, сложить в виде буквы U, S или W и анастомозировать его с мочеиспус­кательным каналом (рис. 25.7). Анастомозы с мочеточ­никами должны быть антирефлюксными. Сформиро­ванные таким образом резервуары благодаря большому диаметру и низкому внутрипросветному давлению луч­ше удерживают мочу, чем резервуары из нерассеченных сегментов кишки.

Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь из ободочной кишки

Описаны разные методики формирования мочевого ре­зервуара из сегмента ободочной кишки в отдельности или вместе с сегментом тонкой кишки. Для создания искусст­венного мочевого пузыря чаще всего используют илеоце-кальный сегмент или сегмент сигмовидной кишки, рассе­ченный продольно, для создания мочевого резервуара — илеоцекальный сегмент. Слепую и восходящую ободоч­ную кишку рассекают продольно. Подвздошную кишку используют либо для отводящего сегмента, либо для укре­пления стенок резервуара и придания ему шаровидной

Глава 25. Отведение мочи I

формы. С мочеточниками накладывают антирефлюксные анастомозы (рис. 25.8). Такой резервуар можно превра­тить в искусственный мочевой пузырь, анастомозируя его с мочеиспускательным каналом. У мужчин и жен­щин, которым показано удаление мочеиспускательного канала, можно сформировать мочевой резервуар с удер­живающей стомой из аппендикса или конически сужен­ного сегмента подвздошной кишки (рис. 25.9).

Мочевой резервуар и искусственный мочевой пузырь из желудка

Желудок используют для цистопластики, создания мо­чевого резервуара и искусственного мочевого пузыря.

Бывает, что стенка желудка для таких операций подхо­дит больше, чем сегмент кишки. В стенку желудка лете имплантировать мочеточники. Слизистая желудка вы­деляет ионы водорода и хлора, поэтому пластика же­лудком особенно предпочтительна у больных с ХПН, Желудок выделяет мало слизи и содержит немного бак­терий, поэтому бактериурия после использования же­лудка для замещения мочевых путей встречается гораз­до реже. Из желудка выкраивают клиновидный лоскут на сосудистой ножке, в которой проходит правая или левая желудочно-сальниковая артерия. Перед наложе­нием анастомоза с мочеиспускательным каналом мож­но сформировать узкую трубку, которая увеличит со­противление оттоку мочи и обеспечит ее удержание.

Рисунок 25.5. U-образный мочевой резервуар из подвздошной кишки по Коку. А. Изолированный сегмент подвздошной кишки длиной 60 см. Б. С помощью сшивающего аппарата сформированы ниппельные клапаны в приводящем и отводящем сегментах. В. Сформированный мочевой резервуар.

Глава 25. Отведение мочи

Рисунок 25.6. Формирование Т-образного мочевого резервуара из подвздошной кишки. А. Изолированы два сегмента тонкой кишки —дистальный, более длинный для формирования резервуара, проксимальный, более короткий для создания приводя­щего сегмента. Б. Длинный сегмент кишки сложен в виде буквы V. Между коротким и длинным сегментами наложены се­ро-серозные швы. В. Приводящий сегмент рассечен и конически сужен с помощью сшивающего аппарата. Оба колена длинного сегмента, предназначенного для формирования резервуара, сшиты и затем рассечены продольно. На уровне отвер­стия приводящего сегмента из длинного сегмента выкроены два лоскута. Они необходимы, чтобы укрыть приводящий сег­мент спереди. Г. Сформированный мочевой резервуар.

При создании мочевого резервуара стому формируют из аппендикса.

После гастроцистопластики и создания мочевого ре­зервуара или искусственного мочевого пузыря из же­лудка из-за секреции соляной кислоты возможны ге­матурия и болезненное мочеиспускание. В этом случае назначают Н₂-блокаторы или щелочные растворы для приема внутрь. Перерастяжение мочевого резервуара или искусственного мочевого пузыря может привести к повышению секреции гастрина. Однако гипергаст-ринемия встречается нечасто, а чтобы снизить риск этого осложнения, следует использовать сегмент же­лудка вне антрального отдела. Снижение секреции со­ляной кислоты и внутреннего фактора Касла в остав­шейся части желудка может стать причиной белковой недостаточности, железодефицитной анемии, гипокаль-циемии и авитаминоза В₁₂.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Послеоперационное ведение зависит от выбранной ме­тодики отведения мочи. Как после любых больших опе­раций на органах брюшной полости, для профилактики тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии реко­мендуют раннюю активизацию, перемежающуюся пнев­матическую компрессию ног и дыхательную гимнастику (спиротренажер). Назогастральный зонд удаляют только после восстановления перистальтики кишечника. Регу­лярно определяют уровни электролитов и креатинина сыворотки для своевременного выявления нарушений. Мочеточниковые катетеры или стенты, если они уста­новлены, обычно удаляют не ранее чем через 5 сут после операции. В мочевом резервуаре и искусственном моче­вом пузыре сначала образуется много слизи, поэтому их нужно регулярно промывать. Со временем, когда выра-

Глава 25. Отведение мочи

ботка слизи уменьшается, промывание прекращают. Для выявления гидронефроза регулярно, начиная с ран­него послеоперационного периода, проводят УЗИ по­чек или экскреторную урографию. Если гидронефроза нет, обследование проводят 1 раз в год.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения после замещения мочевых путей зависят от совокупности разных факторов — методики операции, эффективности лечения основного заболевания, возрас-

та больного и сроков наблюдения. Ранние осложнения встречаются редко. К ним относят массивное кровоте­чение, кишечную непроходимость, мочевые затеки и раневую инфекцию. Среди поздних осложнений следу­ет отметить метаболические нарушения, стеноз стомы, пиелонефрит и образование мочевых камней.

Метаболические нарушения

В норме через кишечную стенку происходит выведение и всасывание воды, электролитов, питательных веществ

Рисунок 25.7. Искусственный мочевой пузырь из тонкой кишки. А. Изолированный сегмент подвздошной кишки длиной 40—45 см. Б. Кишка рассечена продольно по противобрыжеечному краю. Мочеточники имплантированы во 2-е и 3-е колена ре­зервуара, соединенного с мочеиспускательным каналом. В. Кишка сложена в виде буквы J. Проксимальная часть сегмента не рассечена, в нее имплантированы мочеточники. Наложен анастомоз между резервуаром и мочеиспускательным каналом.

Глава 25. Отведение мочи

Рисунок 25.8. Использование илеоцекального сегмента для замещения мочевых путей. А. Искусственный мочевой пузырь. Б. Моче­вой резервуар со стомой, сформированной из дистального отдела подвздошной кишки после шшкации.

и продуктов метаболизма. Преобладание того или иного процесса зависит от содержания этих веществ в просве­те кишечника и крови, а также от отдела кишечника. Метаболические нарушения бывают после замещения мочевых путей любым отделом ЖКТ. Как уже было ска­зано, использование тощей кишки приводит к гипохло-ремическому метаболическому ацидозу, гипонатриемии игиперкалиемии. При этом наблюдаются тошнота, рво­та, потеря аппетита и мышечная слабость.

При использовании подвздошной или ободочной кишки характер метаболических нарушений иной. В этих отделах кишечника всасываются натрий и хлорид. Хлорида всасывается несколько больше, чем натрия. Это сопровождается выведением бикарбоната, что приводит к гиперхлоремическому метаболическому ацидозу. На­рушения возникают чаще и протекают тяжелее на фоне почечной недостаточности, а также при большой площа­ди поверхности и длительности контакта мочи со слизи­стой кишки. Гиперхлоремический метаболический аци­доз возникает чаще после уретеросигмостомии, чем по­сле создания проводника из подвздошной или ободоч­ной кишки, так как после уретеросигмостомии и пло­щадь поверхности, и длительность контакта мочи со слизистой кишки больше. Гиперхлоремический метабо­лический ацидоз проявляется слабостью, потерей аппе­тита, рвотой, дыханием Куссмауля. В тяжелых случаях развивается кома. Длительный ацидоз может приводить к вымыванию кальция из костей и остеомаляции.

После замещения мочевых путей сегментом желудка наблюдается потеря ионов водорода и хлора, а на фоне

поноса или рвоты — гипонатриемия и метаболический алкалоз. При этом показано в/в введение раствора на­трия хлорида.

Желчные кислоты играют важную роль в метаболизме жиров и во всасывании витаминов А и D. Обмен желч­ных кислот может нарушаться при использовании для замещения мочевых путей подвздошной кишки. Выклю­чение небольших сегментов подвздошной кишки приво­дит к легким нарушениям всасывания и стеаторее из-за поступления больших количеств желчных кислот в обо­дочную кишку. В свою очередь, высокая концентрация желчных кислот в ободочной кишке замедляет всасыва­ние воды и электролитов. После выключения из пище­варения больших сегментов подвздошной кишки жиры могут практически не всасываться. Кроме того, после выключения большого сегмента кишечника ускоряется пассаж кишечного содержимого. Это особенно заметно после выключения илеоцекального отдела. При секре­торном поносе, обусловленном избыточным количест­вом желчных кислот в ободочной кишке, эффективен холестирамин. Если понос продолжается, назначают препараты, угнетающие перистальтику кишечника и за­медляющие пассаж кишечного содержимого, например лоперамид. Еще одно осложнение после резекции под­вздошной кишки — желчнокаменная болезнь.

Авитаминоз В₁₂ наблюдается после использования для замещения мочевых путей желудка или подвздош­ной кишки. Поскольку запасов витамина В,₂ в организ­ме хватает на несколько лет, авитаминоз В₁₂ может про­явиться лишь спустя годы после операции. Возникают

Глава 25. Отведение мочи

межобластная анемия и парестезия. Уровень витами- Осложнения СО СТОрОНЫ СТОМЫ

на В,₂ нужно контролировать у всех больных, перенесших

замещение мочевых путей желудком или подвздошной В большинстве случаев больные недовольны результа-

кишкой. При его снижении показана заместительная те- тами операции из-за осложнений со стороны стомы.

рапия. Правильно формировать стому особенно важно, если

Рисунок 25.9.Создание мочевого резервуара из илеоцекального сегмента. А. Илеоцекальный сегмент. Б. Восходящая ободочная и слепая кишка рассечена продольно. Из дистального конически суженного отдела подвздошной кишки сформирована стома. В. Подвздошная кишка сужена с помощью сшивающего аппарата (швы могут накладываться и вручную). Г. Наложена стома.

Глава 25. Отведение мочи

больному предстоит пользоваться мочеприемником. Среди осложнений со стороны стомы следует отнести стеноз, парастомическую грыжу, дерматит и грибковые инфекции кожи. Риск стеноза стомы со временем уве­личивается. Бывает, что из-за стеноза стомы проводник удлиняется и возникает обструкция верхних мочевых путей. Диагноз ставят при катетеризации проводника через стому и измерении объема остаточной мочи. Ле­чение хирургическое.

Дерматит и инфекции кожи обычно возникают при ношении мочеприемника и длительном контакте кожи с мочой. Среди других причин этих осложнений следует отметить — непереносимость компонентов клейких на­кладок. Для профилактики осложнений со стороны сто­мы отверстие в накладке мочеприемника не должно быть слишком большим, чтобы ни кожа, ни выступающая сли­зистая длительно не контактировали с мочой. Лечение ос­ложнений со стороны стомы представлено в табл. 25.1.

Самое мучительное из осложнений со стороны сто­мы — подтекание мочи из мочеприемника. Причиной бывает не только его неправильная фиксация, но и пло­хо сформированная стома. Если стома сформирована и расположена правильно, то подобрать мочеприемник очень легко. Часто выбор остается на усмотрение само­го больного и зависит от удобства использования того или иного типа мочеприемника. В целом при выборе мочеприемника учитывают пожелания больного, имею­щиеся в наличии типы и размеры мочеприемников и конструкцию стомы. Мочеприемник состоит из клей­кой накладки, которая фиксируется на коже, и мешоч­ка, в котором собирается моча. В центре накладки выре­зают отверстие диаметром чуть бол ьше диаметра стомы. Это позволяет избежать эрозии слизистой стомы и раз­дражения кожи из-за длительного контакта с мочой.

Большинство больных предпочитают одноразовые мочеприемники, хотя существуют и многоразовые. Од-

норазовые мочеприемники с одним мешочком применя­ют однократно. При наличии двух мешочков мешочек заменяют, оставляя накладку на месте. Многоразовые мочеприемники состоят из твердой или полутвердой накладки, которую фиксируют на коже пластырем. По­верх накладки надевают кольцо, к которому прикреп­лен поливинилхлоридный или резиновый мешочек. Этот мешочек используют многократно. Срок службы поливинилхлоридного мешочка 1 мес, резинового — 6 мес. Перед сном можно прикреплять мешочек боль­шего объема.

Пиелонефрит и ХПН

Пиелонефрит после операции по отведению мочи раз­вивается примерно в 10% случаев. Чтобы собрать мочу для посева, нужно соблюдать некоторые правила. Нель­зя брать мочу для исследования из мочеприемника. Вместо этого мочеприемник нужно снять, промыть сто­му антисептиком и осторожно ввести в нее катетер. Что­бы в образец не попала микрофлора, обсеменяющая стому, лучше сначала ввести катетер большого диаметра с открытым концом, а затем через него собрать мочу ка­тетером меньшего диаметра. Если инфекция возникла у больного, у которого сформирован проводник из тон­кой или ободочной кишки, следует измерить объем ос­таточной мочи. При наличии мочевого резервуара или искусственного мочевого пузыря инфекции способст­вуют обструкция и застой мочи.

Хотя у многих больных с гидронефрозом после заме­щения мочевых путей он уменьшается или исчезает, в ряде случаев после этих операций возможно появление гидронефроза, или снижение СКФ, или их сочетание. Риск этих осложнений возрастает спустя 10 лет после операции. По некоторым данным, после замещения мочевых путей у молодых больных рентгенологические

Таблица 25.1. Основные осложнения со стороны стомы и их лечение"

'По возможности лучше проконсультировать больного у медицинской сестры, специализирующейся по уходу за стомами.

Глава 25. Отведение мочи

признаки гидронефроза появляются у 50%. Паренхима почек может повреждаться из-за хронического пиело­нефрита, выраженного рефлюкса мочи в мочеточники, обструкции и сочетания этих факторов.

Мочевые камни

Мочевые камни образуются после замещения мочевых путей примерно у 8% больных. Причин этого осложне­ния несколько. Соли могут откладываться на металли­ческих скрепках, синтетических сетках и нерассасы-вающихся шовных материалах. Проводники и мочевые резервуары часто обсеменяются бактериями, хотя кли­нические проявления инфекции мочевых путей наблю­даются гораздо реже. Некоторые бактерии (в том числе и уропатогенные — Proteus spp., Klebsiella spp. и Pseudo-monas spp.) способствуют образованию камней, выде­ляя уреазу — фермент, расщепляющий мочевину на ам­миак и углекислый газ. При гидролизе эти вещества ощелачивают мочу, которая становится пересыщенной трипельфосфатами, фосфатом кальция и карбонатапа-титом. Образующиеся при этом мочевые камни удаля­ют, затем назначают антимикробную терапию, а при необходимости и средства для растворения мочевых камней для приема внутрь.

Метаболический ацидоз тоже способствует образова­нию мочевых камней. При длительном контакте мочи теряется бикарбонат. Из-за потери бикарбоната возни­кают ацидоз и гиперкальциурия. При гиперкальциурии в щелочной моче легко образуются кальциевые камни. Кроме того, поскольку в норме в дистальном отделе подвздошной кишки всасываются желчные кислоты, использование этого отдела для создания мочевого ре­зервуара или искусственного мочевого пузыря может приводить к тому, что избыточное количество желчных кислот в кишечнике связывает кальций. В результате усиливается всасывание оксалатов, что бывает причи­ной образования оксалатных камней. Другие причины образования мочевых камней — слишком длинный про­водник, застой мочи и обезвоживание.

ЛИТЕРАТУРА

Beckley S et al.: Transverse colon conduit: A method of urinary diver­sion after pelvic irradiation. J Urol 1982; 128:464.

Bihrle R: The Indiana Pouch continent urinary reservoir. Urol Clin North Am 1997; 24:773.

Bloom DA, Grossman HB, Konnak JW: Stomal construction and reconstruction. Urol Clin North Am 1986; 13:275.

Borglund E, Nordstrom G, Nyman CR: Classification of peristomal skin changes in patients with urostomy. J Am Acad Dermatol 1988; 19:623.

Bricker EM: Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950; 30:1511.

Bristol JB, Williamson RCN: Ureterosigmoidostomy and colon car­cinogenesis. Science 1981; 214:851.

Carlin Bl, Rutchik SD, Resnick Ml: Comparison of the ileal conduit to the continent cutaneous diversion and orthotopic neobladder in pa­tients undergoing cystectomy: A critical analysis and review of the litera­ture. Semin Urol Oncol 1997; 15:189.