Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия при ОРЗ легкой и средней степени тяжести с неосложненным течением противопоказана (!). Необоснованное назначение антибиотиков при гриппе приводит к развитию осложнений, селекции резистентных штаммов бактерий и дисбактериозу. Показаниями для назначения антибиотиков являются: бактериальные ОРЗ, респираторный микоплазмоз, пневмохламидиоз (в т.ч. орнитоз); ОРВЗ в сочетании с микоплазменной, хламидийной и бактериальной инфекциями; бактериальные осложнения ОРВЗ; активация хронической бактериальной инфекции на фоне течения ОРВЗ; наличие хронических очагов инфекции; ОРВЗ тяжелой степени тяжести, вирусная пневмония.

Выбор антибиотика зависит от предполагаемой этиологии ОРЗ, бактериальной суперинфекции, результатов бактериологического исследования и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Основой успеха антибактериальной терапии при ОРЗ является соблюдение следующих принципов: своевременность назначения, этиотропность (соответствие этиологии), выбор наиболее эффективного и наименее токсичного препарата, учет фармакокинетических особенностей препарата, динамический контроль чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам, своевременность отмены препарата (профилактика токсического, аллергогенного и иммуносупрессивного действия препаратов), профилактика микозов при длительном применении антибиотиков (назначение противогрибковых препаратов).

При вирусной и вирусно-бактериальной ВП одновременно с назначением этиотропного противовирусного препарата необходимо начать комбинированную антибактериальную терапию, рекомендованную для ВП федеральными руководствами, а также методическими рекомендациями ГВМУ 2010 г. При выявляемой у больных с ВП лейкопении (нейтропении) целесообразно комбинировать назначение противовирусного препарата с ингавирином по 90 мг внутрь 1 раз в день в течение 7-10 дней. Целесообразно назначение неантисинегнойного цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидом (азитромицин, кларитромицин) или респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин). Антипневмококковая активность моксифлоксацина выше, чем у левофлоксацина, поэтому назначение первого предпочтительнее. При неизвестной чувствительности бактериальных возбудителей пневмонии к антибиотикам может применять тигециклин, способный преодолевать основные механизмы резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. При нетяжелых пневмониях допускается применение этих же препаратов в таблетированной форме.

При тяжелых пневмониях следует применять оригинальные антимикробные препараты с доказанной активностью, поскольку использование некачественных генериков, как показывает практический опыт, часто оказывается неэффективным и может привести прогрессированию заболевания или его затяжному течению. Схема начальной антимикробной терапии тяжелой внебольничной пневмонии представлена в таблицах 18 и 19.

Принято считать, что доля больных вторичной бактериальной пневмонией, перенесших грипп и другие ОРВЗ, составляет более 25% от всех случаев заболевания, при этом наиболее частыми возбудителями, как уже отмечалось, являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (часто метициллинрезистентный) и Haemophiluus influenzae. Возможно, именно с участием метициллинрезистентного стафилококка связаны случаи неэффективности стартовой терапии пневмоний общепринятыми антибиотиками. С этих позиций альтернативой вышеописанным комбинациям антимикробных препаратов может стать назначение при тяжелых пневмониях, в качестве стартовой терапии линезолида или ванкомицина в сочетании с респираторными фторхинолонами, предпочтительно моксифлоксацином. Предшествующее применение респираторных фторхинолонов диктует необходимость включать в альтернативную схему дополнительный резервный препарат из группы карбапенемов.

Альтернативная схема стартовой этиотропной терапии тяжелой пневмонии с вероятным участием вирусной инфекции приведена в таблице 19.

Таблица 19

Стартовая (эмпирическая) терапия тяжелой внебольничной пневмонии предположительно вирусной этиологии

Стартовая антибактериальная схема может подвергаться корректировке, в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты и промывных вод. Поскольку больные с тяжелой пневмонией, как правило, начинают свое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии, с целью своевременного выявления реинфекции внутригоспитальными штаммами, способными усугубить течение болезни, следует выполнять бактериологическое исследование бронхиального секрета не только при поступлении больного, но и каждые 3-4 дня нахождения в стационаре с определением чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам.

При наличии факторов риска P. aeruginosa -инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем, дорипенем, эртапенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения.

При лечении хламидийных и микоплазменных поражений дыхательных путей легкого течения используются пероральные формы антибиотиков. При пневмониях тяжелого течения предпочтение должно отдаваться внутривенному применению антибиотика. Азитромицин для внутривенного введения применяют по 500 мг каждые 24 ч. Эритромицин назначают до 1–2 г в сутки в 2–3 введения (максимально по 1 г каждые 6 ч). Кларитромицин вводят внутривенно по 250 мг каждые 12 ч, а спирамицин – внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки. Для разведения кларитромицина и спирамицина следует применять 5% раствор глюкозы. После внутривенного введения макролидов иногда развиваются флебиты. Респираторные фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин применяются внутривенно и перорально в равноценных дозах независимо от пути введения (левофлоксацин 500 мг/сут, моксифлоксацин 400 мг/сут) 1 раз в 24 ч (таблица 20).

Таблица 20

Альтернативная схема стартовой этиотропной терапии тяжелой внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии

Этиотропная терапия орнитоза (таблица 21) предусматривает назначение доксициклина – по 0,1 г 2 р/сут до 3-го дня нормальной температуры тела, но не менее 10 сут. Если имеет место затяжное течение заболевания, то антибактериальную терапию продлевают до 10-го дня нормальной температуры тела (с целью профилактики рецидивов). Препараты резерва – эритромицин по той же схеме – 0,5 г 3–4 р/сут или азитромицин – по 0,5 г 1 р/сут до 12 дней.

Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии проводят через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходим дальнейший пересмотр тактики антибактериальной терапии, причем строго в соответствии с результатами микробиологических исследований.

Таблица 21

Этиотропное лечение пневмохламидиоза, орнитоза, респираторного микоплазмоза

Антибактериальная терапия в условиях медицинского пункта части (корабля) не проводится! Появления показаний для проведения антибактериальной терапии при ОРЗ (ОРЗ микоплазменной, хламидийной и бактериальной этиологии, вторичных (бактериальных) осложнениях ОРВЗ, активации хронической бактериальной инфекции на фоне течения ОРВЗ, наличии хронических очагов инфекции) предусматривает госпитализацию в инфекционное отделение госпиталя.