Противовирусная терапия

Этиотропная терапия больных ОРЗ в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть противовирусной (при ОРВЗ), антибактериальной (при ОРЗ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии), комбинированной – противовирусной и антибактериальной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями, наличии хронических очагов инфекции).

Противовирусная терапия при ОРВЗ преследует лечебные цели (уменьшение длительности и выраженности заболевания, профилактика осложнений), а также имеет профилактическое значение, т.к. снижает содержание вирусов в выделениях больных и делает больного менее опасным для окружающих здоровых лиц.

Основные принципы противовирусной терапии ОРЗ: соответствие противовирусного препарата этиологии ОРВЗ; экстренность применения – начинать противовирусную терапию следует как можно раньше, при установлении предварительного диагноза, до лабораторного подтверждения; при позднем поступлении и наличии осложнений проводить терапию на любых сроках заболевания; регулярность приема – строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. Если прием дозы пропущен, то ее необходимо принять как можно скорее. Это необходимо для профилактики развития резистентности и токсических эффектов.

Выбор противовирусного препарата осуществляет врач исходя из установленной или предполагаемой (по эпидемиологическим данным) вирусной этиологии (таблица 16).

Таблица 16

Выбор противовирусного препарата в зависимости от этиологии ОРЗ

*Примечание: Международное непатентованное название – Умифеновир; группировочное название – метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этилового эфира гидрохлорида моногидрат (арбидол), торговое название – Арбидол.

Римантадин (Ремантадин) в таблетках по 50 мг назначают внутрь по схеме: в 1-й день по 100 мг (2 табл.) 3 раза в день (возможен однократный прием до 300 мг – 6 табл.); 2-й и 3-й дни – по 100 мг (2 табл.) 2 раза в день; 4-й день – 100 мг (2 табл.) 1 раз в день.

Умифеновир (Арбидол) – внутрь до еды по 0,2 г (2 табл.) 4 раза в день ежедневно в течение 3 дней. При тяжелом течении – по 0,2 г 3 раза в день в течение 5 дней, затем по 0,2 г 1 раз в неделю в течение до 3-4 недель.

Озельтамивир (Тамифлю) в капсулах по 75 мг применяют внутрь для взрослых по 1-2 капсуле, каждые 12 часов в течение 5 дней. Пациентам на ИВЛ возможно введение суспензии осельтамивира через назогастральный зонд в дозе 150 мг (2 капс.) в течении 5-10 дней.

Занамивир (Реленза) в виде ротадисков по 5 мг применяют ингаляционно через рот с помощью дискхалера для взрослых по 5 мг (1 ротадиск) каждые 12 часов в течение 5 дней. В первые сутки лечения интервал между ингаляциями должен быть не менее 2 ч; в последующие дни ингаляции проводят с интервалом 12 ч, обычно в одно и то же время. Проходят клинические испытания инъекционных форм занамивира для внутривенного введения.

Рибавирин взрослым пациентам способным глотать при среднетяжелых формах ОРВЗ, осложненных пневмониями, назначают внутрь после еды по 1 капс. (0,2 г) 3-4 раза в день или по 10 мг/кг/сутки в 4 приема. Курс лечения 3-5 дней.

При тяжелых формах ОРВЗ для внутривенных инфузий используют концентрат (100 мг/мл) для приготовления раствора (в ампулах по 6 или 12 мл, флакон 12 мл) для инфузии – внутривенно, капельно, в течение 10-15 мин, предварительно растворив в стерильной воде для инъекций, или в 0,9% растворе NaCl. Начальная нагрузочная доза – 33 мг/кг, затем через каждые 6 ч – по 16 мг/кг в течение 4 дней (всего 16 доз), затем через каждые 8 ч – по 8 мг/кг в течение 3 дней (всего 9 доз). При необходимости лечение продолжают в зависимости от состояния больного, но не более 14 дней (таблица 17).

Таблица 17

Разовые дозы и сроки введения рибавирина по дням введения

Пациентам, находящимся на ИВЛ, рибавирин вводят ингаляционно или внутривенно. Ингаляционное введение следует проводить только в специальных условиях с помощью аппарата SPAG-2. Для приготовления ингаляционного раствора во флакон с 6,0 г лиофилизированного порошка добавляют 100 мл воды для инъекции, полученный раствор переносят в резервуар распылителя и дополняют стерильной водой до 300 мл. Больные получают препарат в виде аэрозоля через небулайзер и кислородную маску в дозе 20мг/кг/сутки в течение 12-18 часов ежедневно. При этом средняя концентрация аэрозоля за 12-часовой период составляет 190 мкг на 1 л воздуха. Курс лечения 3-5 дней, максимально 7 дней.

Уменьшение длительности применения рибавирина, исходя из знаний об особенностях фармакокинетики препарата, снижает частоту развития нежелательных реакций. Это достигается также приме нением рибавирина в сочетании с иммуноглобулинами (в том числе, высокотитражными направленного действия) в комплексной терапии ОРЗ тяжелой степени тяжести.

Больным с ИДС иммуноглобулины вводят с заместительной целью на любых сроках заболевания.

Противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин) вводят внутримышечно при тяжелых формах гриппозных ВП взрослым по 3-6 мл, детям – от 0,15-0,2 мл/кг массы тела до 1 мл (1 доза) однократно. Указанные дозы назначают повторно через 8 ч при сохранении выраженных симптомов интоксикации, прогрессировании симптоматики.

Иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный используют при отсутствии противогриппозного иммуноглобулина. Он также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других возбудителей ОРЗ и используется в дозах, соответствующих противогриппозному иммуноглобулину. Иммуноглобулины не вводят лицам, имеющим в анамнезе аллергические реакции на препараты крови и к куриному белку.

Необходимо отметить, что противогриппозные препараты эффективны только при ОРВЗ, вызванных вирусами гриппа (!). При ОРВЗ другой вирусной этиологии, а также при ОРВЗ смешанной этиологии показаны комбинации противовирусных препаратов или препараты с широким спектром противовирусного действия (умифеновир (арбидол) при легкой и средней степени тяжести, рибавирин – при средней и тяжелой степени), иммуноглобулины (специфические и полиспецифические).

При наличии иммунодефицитного состояния (ИДС), особенно при тяжелом и осложненном пневмонией течении ОРВЗ противовирусные средства сочетают с антибактериальными препаратами и иммуномодуляторами – интерфероны (ИФ), в том числе в комбинации с цитокинами (лейкинферон), поликлональными иммуноглобулинами (пентаглобин, габриглобин) или индукторы интерферона (ИИФ). Выбор иммуномодулятора зависит от клинической ситуации и фармакодинамики препаратов (таблица 18).

Таблица 18

Иммуномодуляторы, иммуностимуляторы и показания к назначению

Для лечения ОРЗ используют a-ИНФ природного происхождения (человеческий лейкоцитарный интерферон, ЧЛИ). Это связано, в первую очередь, с тем, что у него более выражен противовирусный эффект. ЧЛИ подобно натуральному ИФН имеет физиологически сбалансированное сочетание цитокинов (идеальный биологический препарат) и этим отличается от рекомбинантных ИФН, которые являются продуктом одного гена и представляют собой воспроизведенные отдельные субтипы ИФН. Это необходимо учитывать и потому, что препараты интерферона при гриппе используются как иммуномодулирующие средство. Немаловажным фактором является и относительная дешевизна ЧЛИ.

Человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) с низкой противовирусной активностью (до 10 000 МЕ) требует многократного его применения в виде инстилляций (закапывание, ингаляции). Его закапывают в носовые ходы по 3-5 капель не менее 4-6 раз в сутки или вводят в виде ингаляций 2 раза в день (в течение 2-3 дней) при появлении первых клинических симптомов гриппа.

ЧЛИ с высокой противовирусной активностью (100000, 250000, 500000, 1000000 МЕ) для инъекций используются при лечении тяжелых и осложненных форм гриппа у взрослых.

Реаферон-ЕС-Липинт применяют внутрь по 500 000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней.

Ингарон выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для интраназального введения (1 флакон содержит 100 тыс. ME интерферона-гамма). Содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций. Применяют при первых признаках заболевания гриппом или ОРВИ, закапывают по 2 капли раствора в каждый носовой ход, после туалета носовых ходов, 5 раз в день в течение 5–7 дней.

В последнее время в качестве препарата широкого спектра противовирусного действия некоторыми авторами рекомендован аналог дикарбамина – имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин). Прямым противовирусным действием он не обладает, а действующее вещество является миелопротектором. В этой связи он не может являться альтернативой противовирусным препаратам с доказанным противовирусным действием. Его применение имеет смысл только (!) в комбинации с противовирусными препаратами для коррекции нейтропений у лиц с ИДС, а также лейкопений и нейтропений, вызванных вирусной инфекцией или применением противовирусных препаратов (в частности, рибавирина). Ингавирин 90 мг в капсулах применяется внутрь 1 раз в сутки. Длительность курса составляет 5-7 дней.

Индукторы эндогенного интерферона показаны при ОРЗ для: профилактики иммунодефицита на фоне приема химиотерапевтических противогриппозных и других противовирусных препаратов; иммунокоррекции при лечении бактериальных осложнений (в комбинации с антибиотиками); иммунокоррекции в периоде реконвалесценции.

Схемы применения индукторов интерферона:

Эргоферон или анаферон назначают внутрь. Таблетки рассасывают во рту: первые 2 часа по 1 табл. через каждые 3 мин, далее по 1табл. 3 раза в сутки. Курс 5 дней

Кагоцел (таблетки 0,012 г) взрослым назначают внутрь в первые два дня – по 2 табл 3 раза в день, в последующие 2 дня – по 1 табл 3 раза в день. Всего на курс – 18 табл, длительность курса – 4 дня. Детям старше 6 лет назначают в первые два дня – по 1 табл 3 раза в день, в последующие 2 дня – по 1 табл 2 раза в день. Всего на курс 10 табл., длительность курса - 4 дня.

Тилорон (Амиксин, Лавомакс) – таблетки 0,06 и 0,125 г. При лечении гриппа у взрослых назначают по 0,125 г 1 раз в сутки внутрь после еды в течение первых 2-х дней, затем по 0,125 г через 48 часов в течение недели (но не более 6 таблеток на курс лечения).

Циклоферон ( ампулы по 2 мл 12,5%, табл. 0,15 г, 5% линимента циклоферона по 5 мл). Лечебные дозы при неосложненном гриппе: в 1-й день 4 таблетки одномоментно, во 2, 4 и 6 дни по – таблетки 1 раз в день перед едой (всего на курс 10 таблеток). Для лечения тяжелых и осложненных форм ОРЗ вводят 12,5% циклоферона, внутримышечно по 2 ампулы (4 мл) в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 и 22 дни лечения на фоне базисной терапии. Линимент циклоферона используют для наружного и интраназального применения.

Неовир (ампулы по 2 мл 12,5% раствора, 250 мг) назначают на ранних стадиях заболевания внутримышечно от 1 до 4 инъекций с интервалом 24-48 часов в зависимости при тяжелой степени тяжести заболевания.

Индукторы интерферона сочетают с другими противовирусными препаратами, антибиотиками и другими средствами лечения вирусных и бактериальных инфекций. Противопоказаниями для их использования являются беременность и декомпенсированный цирроз печени.

Date: 2016-05-25; view: 1253; Нарушение авторских прав