Карта коронарного риска 6 page

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 6

Рентгенологическое исследование

Размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличе­ние сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у 1/3 больных, особен­но при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.

КТ/МРТ грудной полости

При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика констриктивного перикардита основана на следующих при­знаках: гепатомегалия, асцит, повышение венозного давления (обычно более 250 мм вод. ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких; рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении ве­нозного давления; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца.

Дифференциальную диагностику констриктивного перикардита проводят с циррозом печени, рестриктивной кардиомиопатией, инфильтративными пора­жениями миокарда, стенозом трёхстворчатого клапана.

ЛЕЧЕНИЕ

Обычно проводят перикардэктомию. Показанием к ней считают увеличение венозного давления в яремных венах более 70—80 мм вод. ст. При подозрении на активный туберкулёзный процесс предварительно проводят терапию про­тивотуберкулёзными средствами. Операция заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Большинство неблагоприятных последствий связано с низким сердечным выбросом в результате сопутствующего тяжёлого поражения миокарда. Отдалённые результаты такой операции хорошие: значи­тельное улучшение наблюдается у 90% больных.

При длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечени­ем в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени проводят консервативное лечение диуретиками и сердечными гликозидами, при отсутствии артериальной гипо-тензии показан каптоприл. Операционная смертность в этих случаях дости­гает 30—40% (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»). Лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивный пери­кардитом может привести к ухудшению состояния, так как урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от этиологии заболевания. В большинстве случаев после перикардэктомии наступает выраженное улучшение.

ПРИОБРЕТЁННЫЕ ПОРОКИ

СЕРДЦА

К приобретённым порокам сердца относят патоло­гию клапанного аппарата, возникающую в результате какого-либо острого или хронического заболевания и ведущую к нарушению функций клапанов. Поражения могут быть представлены сужением (стенозом) и/или недостаточностью клапана.

СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

Стеноз митрального отверстия — сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к увеличению диастолического градиента давления меж­ду левым предсердием и левым желудочком.

Распространённость

Изолированный стеноз митрального отверстия соста­вляет 40% всех пороков сердца ревматической этиологии. Его чаще выявляют у женщин (4:1). Преобладающий воз­раст 40-60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

В большинстве случаев причиной стеноза митраль­ного отверстия бывает ревматизм. К более редким при­чинам сужения левого предсердно-желудочкового от­верстия относят поражение митрального клапана при инфекционном эндокардите, атеросклерозе с массив­ной кальцификацией митрального фиброзного кольца, СКВ, ревматоидном полиартрите, когда в ревматоид­ный процесс вовлекаются створки и хорды и проис­ходит их инфильтрация ШИК-позитивными клетками. Миксома левого предсердия, тромб левого предсердия также вызывают обструкцию митрального отверстия, но их не относят к порокам сердца.

ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частая причина стеноза митрального отвер­стия — ревматический эндокардит (вальвулит) (рис. 7-1).

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Глава 7

Рис. 7-1. Гемодинамика при стенозе митрального отверстия. Слева — диа­стола (ток крови через суженное отвер­стие митрального клапана), справа — систола. ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, А — аорта.

• В норме площадь митрального отверстия составляет 4—6 см². В результате ревматических атак происходит сращение и утолщение створок митраль­ного клапана, что приводит к сужению отверстия менее 4 см² и возник­новению препятствия току крови из левого предсердия во время систолы в левый желудочек.

• Из-за этого препятствия градиент давления между левым предсердием и левым желудочком увеличивается свыше нормальных величин, что спо­собствует продвижению крови через суженное отверстие. В механизме увеличения давления в левом предсердии имеет значение также укороче­ние диастолы левого желудочка вследствие тахикардии. Увеличение давле­ния в левом предсердии приводит к развитию гипертрофии миокарда его стенки. В дальнейшем при снижении сократительной способности левого предсердия возникает его дилатация, что может привести к появлению предсердных аритмий.

• Из-за увеличения давления в левом предсердии пассивно (ретроградно) по­вышается давление в лёгочных венах, что способствует развитию лёгочной гипертензии (так называемой «пассивной», или венозной) и застою крови во всём сосудистом русле лёгких. Кроме этого типа лёгочной гипертензии, у ряда больных может возникать так называемая «активная» (или артериаль­ная) лёгочная гипертензия, когда повышение давления в лёгочной артерии возникает вследствие спазма лёгочных артериол (что в свою очередь яв­ляется реакцией на повышение давления в левом предсердии и лёгочных венах). При этом типе лёгочной гипертензии давление в лёгочной артерии может достигать очень больших величин (до 200 мм рт. ст.), чего не бывает при «пассивной» лёгочной гипертензии. В результате выраженной лёгочной гипертензии может развиться недостаточность клапана лёгочной артерии.

• При увеличении давления в лёгочной артерии более 50 мм рт. ст. уве­личивается конечное диастолическое давление в правом желудочке, что приводит к его гипертрофии и последующей дилатации. В дальнейшем (при снижении сократительной функции правого желудочка) возникает относительная недостаточность трёхстворчатого клапана и развивается за­стой в большом круге кровообращения.

Выраженность стеноза митрального отверстия определяют по данным эхо­кардиографии. Незначительный стеноз митрального отверстия — 4—3 см²,

КЛАССИФИКАЦИЯ

Приобретённые пороки сердца

умеренный стеноз — 2,9—2 см², выраженный стеноз — 1,9—1,1 см², крити­ческий стеноз — менее 1 см².

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина стеноза митрального отверстия во многом зависит от степени сужения отверстия, наличия (и выраженности) лёгочной гипер­тензии. При небольшом градиенте давления между левым предсердием и левым желудочком и отсутствии лёгочной гипертензии больной может чув­ствовать себя удовлетворительно. При увеличении градиента давления и раз­витии лёгочной гипертензии возникают разнообразные жалобы. Ухудшение состояния больных (декомпенсация) вследствие нарушения циркуляции в малом или большом круге кровообращения может происходить по причинам, потенциально ведущим к усилению работы сердца и увеличению сердечного выброса (лихорадка, пароксизмальная тахикардия, анемия, беременность, тиреотоксикоз). Однако большее значение имеют ревматические атаки в анамнезе (при этом 60% больных их не замечают), подробнее см. главу 49 «Острая ревматическая лихорадка».

жалобы

Жалобы возникают при значительном увеличении градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и нарастании лёгочной ги­пертензии.

Одышка

Одышка при физической нагрузке обусловлена наличием лёгочной ги­пертензии и неспособностью сердца увеличить сердечный выброс. При этом сначала нарастает давление в левом предсердии, а затем — в малом круге кровообращения. Фиксированный ударный объём из-за сужения митраль­ного отверстия приводит к компенсаторному увеличению ЧСС, что так­же способствует нарастанию давления в левом предсердии и лёгочных ве­нах. В дальнейшем (при прогрессировании стеноза митрального отверстия) одышка возникает при меньших нагрузках. Следует помнить, что больные могут подсознательно ограничивать физическую активность, адаптируясь к определённому образу жизни, поэтому жалобы на одышку могут отсутство­вать даже при несомненной лёгочной гипертензии. При развитии сопут­ствующей недостаточности трёхстворчатого клапана лёгочная гипертензия снижается и состояние больных несколько улучшается.

Приступы удушья

Удушье (сердечная астма, пароксизмальная ночная одышка) возникает в ре­зультате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лёжа как проявление интерстициального отёка лёгких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого крута кровообращения.

Кровохарканье

Кровохарканье (гемофтиз) — следствие увеличенного давления в лёгочных капиллярах и пропотевания плазмы и эритроцитов в просвет альвеол.

118 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 7

Повышенная утомляемость

Повышенная утомляемость — достаточно частая жалоба. Её причинами могут быть фиксированный сердечный выброс (количество выбрасываемой в \. аорту крови не увеличивается в ответ на физическую нагрузку), повышенное I сопротивление лёгочных сосудов, а также недостаточное снабжение мышц кис- { лородом, обусловленное вышеперечисленными причинами.;

Охриплость голоса \

Охриплость голоса (симптом Ортнера) может возникать в результате сдавле- I ния возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием либо увели- | ченным стволом лёгочной артерии. Этот симптом может быть преходящим. [

Сердцебиение

Сердцебиение может быть проявлением синусовой тахикардии, пароксизма \ наджелудочковых экстрасистол или фибрилляции предсердий (при выражен­ном стенозе митрального отверстия выявляют более чем у 50% больных).

Боль в грудной клетке

Боль в грудной клетке (не частый симптом) может появляться в результа­те выраженного растяжения ствола лёгочной артерии при развитии лёгочной гипертензии либо из-за ишемии миокарда (при сопутствующем атеросклерозе венечных артерий).

Тошнота, рвота, боли в правом подреберье

Тошнота, рвота, боли в правом подреберье характерны для поздней стадии заболевания, когда развиваются застойные явления в большом круге крово­обращения (застой в сосудах печени, желудка).

Тромбоэмболия

Тромбоэмболия (частое осложнение) может проявиться инсультом, призна­ками эмболии артерий конечностей, внутренних органов или инфарктом мио­карда с появлением соответствующих жалоб. Чаще тромбоэмболия возникает при постоянной форме фибрилляции предсердий либо при нестабильности синусового ритма, а также у пожилых людей. Источник эмболии — тромбы, расположенные в левом предсердии или его ушке.

ОСМОТР

Характерный внешний вид больного с митральным стенозом при развитой картине заболевания (т.е. при наличии выраженной лёгочной гипертензии) — «митральное лицо» {fades mitralis), для которого характерны синюшность губ и яркий румянец щёк. Эти проявления возникают в результате низкого сердечно­го выброса, сужения сосудов большого круга кровообращения и выраженной лёгочной гипертензии. При выраженной лёгочной гипертензии можно уви­деть пульсацию во III—IV межреберье слева от грудины (пульсация выходных трактов правого желудочка), а также пульсацию в эпигастральной области, усиливающуюся на высоте вдоха (что также обусловлено выраженной гипертро­фией правого желудочка). При декомпенсации наблюдают признаки хронической правожелудочковой недостаточности (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»). При возникновении стеноза митрального отверстия в детском возрасте отмечают отставание в физическом развитии и развитие сердечного горба.

Приобретённые пороки сердца

Пальпация

Пальпация периферического пульса на лучевых артериях может выявить нерегулярность сердечного ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий).

Симптом Савельева—Попова (обнаруживают крайне редко) характеризуется асимметрией пульса на лучевых артериях: происходит снижение амплитуды пульсовой волны на левой лучевой артерии по сравнению с правой из-за сдав-ления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.

В положении больного на левом боку (особенно при задержке дыха­ния в фазе выдоха) можно выявить диастолическое дрожание в области верхушечного толчка (ранее этот признак называли симптомом «кошачьего мурлыканья»).

При выраженной лёгочной гипертензии пальпаторно отмечают акцент II то­на во II межреберье слева от грудины. Также на верхушке сердца пальпаторно можно выявить усиление I тона (при достаточной упругости створок митраль­ного клапана).

При стенозе митрального отверстия наблюдают также симптом «двух моло­точков» — усиленный I тон на верхушке сердца ощущается основанием ладони (первый «молоточек»), усиленный II тон во II межреберье слева от грудины — ощущаемый концевыми фалангами пальцев (второй «молоточек»).

При застое в большом круге кровообращения (правожелудочковой недоста­точности) пальпируется увеличенная печень.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

• Характерный признак стеноза митрального отверстия — усиленный («хло­пающий») I тон. Он возникает из-за колебаний упругих (уплотнённых) створок митрального клапана в момент их закрытия. Однако при вы­раженных фиброзных изменениях, кальцинозе створок, их деформации усиление I тона может исчезать в результате ограничения подвижности створок.

• «Щелчок» (тон) открытия митрального клапана легче выслушать при по­мощи фонендоскопа также в проекции митрального отверстия. Следу­ет помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия мит­рального клапана, тем более выражен стеноз митрального отверстия. Тон открытия митрального клапана отсутствует при выраженном фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана.

• При наличии лёгочной гипертензии выслушивается акцент II тона над лёгочной артерией.

• Усиленный I тон, усиленный II тон и тон открытия митрального клапана образуют ритм «перепела» — патогномоничный аускультативный признак стеноза митрального отверстия.

• Диастолический шум в проекции митрального клапана и на верхушке сердца можно лучше выслушать при помощи стетоскопа в положении пациента на левом боку при задержке дыхания в фазе выдоха. Шум низко­частотный, имеет убывающий характер. Следует помнить, что: 1) диасто­лический шум усиливается после физической нагрузки; 2) чем он продол­жительнее, тем более выражен стеноз. Однако шум может укорачиваться и даже отсутствовать при низком сердечном выбросе. Незначительный стеноз митрального отверстия также может характеризоваться отсутствием этого шума (что бывает крайне редко). Диастолический шум возника­ет сразу после тона открытия митрального клапана (в протодиастоле) и

120 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 7

обычно указывает на значительный градиент давления, тогда как преси- { столический шум, выявляемый при синусовом ритме, обычно характерен | для меньшей выраженности митрального стеноза. i

• Диастолическии шум недостаточности клапана лёгочной артерии (шум Грэма Стилла) имеет высокочастотный убывающий характер, выслуши­вается во II межреберье слева от грудины и возникает вследствие расши­рения фиброзного кольца только при развитии выраженной лёгочной гипертензии. Шум проводится во II—III межреберье слева от груди­ны. Он может исчезать (полностью или частично) при уменьшении лёгочной гипертензии (вследствие развития недостаточности трёхствор- I чатого клапана) и устранении стеноза митрального отверстия хирурги­ческим путём. I

• Систолический «клик» (короткий высокочастотный звук) во II межреберье I слева от грудины иногда выслушивается при выраженной лёгочной гипер- | тензии и расширении ствола лёгочной артерии. i

Систолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца, при стенозе мит­рального отверстия может свидетельствовать о митральной (сопутствующей) или недостаточности трёхстворчатого клапана (как осложнении стеноза мит­рального отверстия либо при органическом поражении трёхстворчатого клапа­на). Усиление систолического шума на высоте вдоха и ослабление его при фор­сированном выдохе характерны для недостаточности трёхстворчатого клапана (симптом Риверо—Карвалло). При так называемом афоничном стенозе мит­рального отверстия не обнаруживают каких-либо аускультативных призна­ков сужения митрального отверстия из-за выраженных изменений створок митрального клапана (например, кальциноза), резкого ограничения подвиж­ности створок. Трудности в выявлении аускультативных признаков стеноза митрального отверстия также могут быть связаны с тахикардией (синусо­вая тахикардия, фибрилляция предсердий), выраженной недостаточностью трёхстворчатого клапана, значительной дилатацией правого желудочка (по­ворот сердца по часовой стрелке правым желудочком вперёд и смещение левого желудочка назад), сниженным сердечным выбросом. При устранении выраженной сердечной недостаточности аускультативные признаки стеноза митрального отверстия могут проявиться более отчётливо.

ЭКГ

При синусовом ритме гипертрофия и дилатация левого предсердия находят отражение в «митральном» зубце Р — он широкий (более 0,12 с), двугорбый в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆. Кроме того, характерна глубокая отрицатель­ная фаза в отведении Vi (хотя подобные изменения ЭКГ более свидетель­ствуют о замедлении проведения импульса по левому предсердию, чем о его гипертрофии и дилатации). Классический зубец P-mitrale может отсутство­вать при выраженной лёгочной гипертензии, присоединении недостаточно­сти трёхстворчатого клапана и дилатации правого предсердия, а также при фибрилляции предсердий. При осложнении стеноза митрального отверстия фибрилляцией предсердий на ЭКГ выявляются её признаки. При выраженной лёгочной гипертензии на ЭКГ регистрируют отклонение электрической оси сердца вправо и признаки гипертрофии правого желудочка в виде появления комплексов типа R, Rs, qR в правых грудных отведениях и комплексов типа RS, rS в левых грудных отведениях.

Приобретённые пороки сердца

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При стенозе митрального отверстия изменения со стороны лёгких характе­ризуются появлением рентгенологических признаков венозной легочной ги­пертензии (усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких, общее помутнение лёгочных полей, расширение вен верхней доли лёгких), наличием линий Керли типа Б (горизонтальные линейные тени в нижних отделах лёгких толщиной 1—2 мм и длиной 10—30 мм, обусловленные утолщением междолько-вых перегородок из-за скопления жидкости; признак лёгочной гипертензии). При артериальной легочной гипертензии отмечается симптом «ампутации» рез­ко расширенных лёгочных корней с обеднением лёгочного рисунка. В прямой (переднезадней) проекции со стороны сердца обнаруживают выбухание ушка левого предсердия и ствола лёгочной артерии (третьей и второй дут сердца). Иногда выявляют кальцификацию митрального клапана. В правой косой про­екции увеличенное левое предсердие оттесняет контрастированный пищевод кзади (обычно по дуге малого радиуса).

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография считается наиболее чувствительным и специфичным неинвазивным методом диагностики стеноза митрального отверстия. Особо важное значение эхокардиография имеет в диагностике «афоничного» сте­ноза (рис. 7-2 на вклейке).

• В двухмерном режиме при стенозе митрального отверстия выявляют утолщённые створки (створку). В диастолу передняя створка митраль­ного клапана приобретает форму купола, паруса, надутого в сторону левого желудочка из-за высокого давления со стороны левого предсердия. При регистрации эхокардиограммы по короткой оси можно подсчитать площадь открытия митрального отверстия планиметрическим методом. Площадь менее 1 см² считают признаком критического стеноза митраль­ного отверстия. В этом же режиме определяют дилатацию левого предсер­дия и наличие в нём тромбов.

• В одномерном режиме выявляют косвенные признаки стеноза митраль­ного отверстия: П-образнуто форму кривой колебания передней створки митрального клапана, конкордантное смещение задней створки. В доп­плеровском режиме регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции митрального клапана. С помощью специального метода также можно подсчитать площадь митрального отверстия.

Лечение

Учитывая то, что наиболее часто стеноз митрального отверстия имеет рев­матическое происхождение, сохраняет своё значение круглогодичная бицил-линопрофилактика инфекций, вызванных /3-гемолитическим стрептококком группы А (см. главу 49 «Острая ревматическая лихорадка»), а также профилак­тика инфекционного эндокардита (см. главу 5 «Инфекционный эндокардит»). При умеренном и выраженном стенозе митрального отверстия необходимо ограничение физической активности.

122 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 7

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• При мерцательной аритмии необходимо попытаться восстановить ритм! сердца. В любом случае следует контролировать ЧСС при помощи ЛС \ (см. главу 12 «Аритмии и блокады сердца»). При фибрилляции предсер­дий с частым ритмом желудочков (тахисистолическая форма) назначают '. сердечные гликозиды, малые дозы /3-адреноблокаторов (атенолол по; 25—50 мг/сут), блокаторы медленных кальциевых каналов типа вера- j памила (40—120 мг/сут) или амиодарон. i

• При сердечной недостаточности назначают диуретики, ингибиторы АПФ. [ Сердечные гликозиды при митральном стенозе противопоказаны. Подроб- |

нее об этом см. в главе 10 «Сердечная недостаточность». |

I

• Пациентам, перенёсшим тромбоэмболию любой локализации, назначают [ антикоагулянты в течение 1 года. |

НАБЛЮДЕНИЕ \

Больные подлежат врачебному контролю. \

•При незначительном стенозе митрального отверстия необходимо обсле- L дование 1 раз в 2 года. |

• При умеренном стенозе митрального отверстия необходимо обследование

1 раз в год. ¹

• При выраженном стенозе митрального отверстия необходимо обследова- • ние каждые 6 мес, если не проведено оперативное лечение. '

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями для оперативного лечения считают выраженные клинические проявления стеноза митрального отверстия, лёгочную гипертензию, сердечную астму, отёк лёгких, тромбоэмболию, критический стеноз митрального отвер­стия (менее 1 см²).

• Катетерная чрескожная баллонная вальвулопластика (расширение сужен­ного отверстия специальным баллоном под высоким давлением) показана при изолированном стенозе митрального отверстия молодым пациентам без кальцификации митрального клапана и его недостаточности. Особое значение этот метод имеет при беременности.

• Комиссуротомия (вальвулотомия) — рассечение спаянных створок мит­рального клапана.

• Протезирование митрального клапана проводят при сопутствующей недо­статочности митрального клапана или невозможности восстановления нормальной функции митрального клапана другими методами.

ПРОГНОЗ

Пятилетняя выживаемость без операции при стенозе митрального отвер­стия средней степени составляет 60%, при выраженном стенозе — 10%, после комиссуротомии — 80%.

Приобретённые пороки сердца

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Недостаточность митрального клапана (недостаточность левого предсердно-желудочкового отверстия) — несмыкание (или неполное смыкание) створок митрального клапана, приводящее к патологическому забросу крови (регурги-тации) в левое предсердие из левого желудочка во время его систолы.

Распространённость

Изолированную ревматическую недостаточность митрального клапана на­блюдают в 10% случаев всех приобретённых пороков. Чаще возникает у мужчин. Часто сочетается со стенозом митрального отверстия или пороками клапанов аорты.

этиология

Этиология недостаточности митрального клапана рассмотрена в табл. 7-1.

Таблица 7-1. Причины недостаточности митрального клапана

Стягивание (сморщивание) створок клапана в результате ревматического процесса (наиболее частая причина)

Пролабирование одной или обеих створок и разрыв хорд при синдромах Марфана и

Элерса-Данло и травме сердца Разрыв и/или преходящая ишемия сосочковых мышп при ИБС Утолщение створок и их несмыкание при СКВ, гиперэозинофильном синдроме,

эндомиокардиальном фиброзе, болезни Хюрлер Разрушение створки при инфекционном эндокардите

Дилатация полости левого желудочка (при дилатационной кардиомиопатии и других состояниях) и расширение митрального фиброзного кольца (относительная недостаточность митрального клапана)

Систолическое движение передней створки митрального клапана вперёд к межжелудочковой

перегородке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии Врождённая патология в виде расщепления одной из створок митрального клапана или

транспозиции клапана при открытом АВ-канале Послеоперационная недостаточность митрального клапана (после митральной комиссуротомии)

ГЕМОДИНАМИКА

Несмыкание створок митрального клапана во время систолы левого желу­дочка приводит к появлению патологического тока крови из левого желудочка в левое предсердие (см. рис. 9-1 в главе 9 «Пролапс митрального клапана»). Забрасываемая в левое предсердие кровь создаёт его перегрузку объёмом во время систолы и перегрузку объёмом левого желудочка в диастолу. Избыточ­ный объём крови в левом желудочке приводит к его дилатации и расширению митрального фиброзного кольца. При этом может произойти разрыв сухожиль­ных нитей. В связи с этим правомерен афоризм «митральная регургитация порождает митральную регургитацию». Дилатация левого предсердия приводит к натяжению задней створки митрального клапана и увеличению несмыкания митрального отверстия, что ещё более усугубляет недостаточность митрального клапана. Постоянная перегрузка левого желудочка избыточным объёмом крови приводит к гипертрофии его стенок. Избыточное количество крови в левом предсердии в последующем обусловливает ретроградное повышение давления в малом круге кровообращения и развитие лёгочной гипертензии (в отличие от стеноза митрального отверстия, она развивается намного позже и значительно

124 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 7

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления недостаточности митрального клапана зависят от степени регургитации, скорости и причины её развития, а также от функцио­нального состояния левого желудочка и левого предсердия.

ЖАЛОБЫ

При невыраженной недостаточности митрального клапана жалоб может и не быть. При умеренной недостаточности и незначительном повышении давле­ния в малом круге кровообращения беспокоят быстрая утомляемость при физи­ческой нагрузке (низкий сердечный выброс не обеспечивает скелетные мышцы достаточным количеством кислорода) и одышка, быстро проходящие в покое. Для выраженной недостаточности митрального клапана и более выраженной лёгочной гипертензии характерны возникновение одышки при незначительной физической нагрузке, приступы ночной пароксизмальной одышки, застой в лёгких, кровохарканье. Остро возникшая недостаточность митрального клапана (при инфаркте миокарда) проявляется отёком лёгких или кардиогенным шоком (см. главу 2 «Ишемическая болезнь сердца», раздел «Инфаркт миокарда»).

ОСМОТР

При невыраженной недостаточности митрального клапана внешних прояв­лений порока нет. В далеко зашедшей стадии митрального порока имеются характерные проявления хронической сердечной недостаточности.

ПЕРКУССИЯ

Характерно расширение границ относительной сердечной тупости влево при выраженной недостаточности митрального клапана.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок смещён влево и вниз из-за дилатации левого же­лудочка. При выраженной недостаточности митрального клапана выявляют систолическое дрожание на верхушке сердца.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Тоны сердца

I тон обычно ослаблен (трудно оценить при выраженном систолическом шу­ме). II тон не изменён, если нет выраженной лёгочной гипертензии. При значи­тельном укорочении времени выброса левого желудочка возникает парадоксаль­ное расщепление II тона. Дополнительно выслушивается патологический III тон в диастолу, возникающий при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухо­жильных нитей и створок. Его (вместе с ослабленным I тоном) считают важным аускультативным признаком выраженной недостаточности митрального клапана.

менее выражена). В далеко зашедшей стадии недостаточности митрального клапана развивается хроническая сердечная недостаточность (по правожелу-дочковому типу).

Приобретённые пороки сердца

При возникновении лёгочной гипертензии выслушивают акцент II тона над лёгочным стволом во II межреберье слева от грудины.

Систолический шум

Основной признак недостаточности митрального клапана — систолический шум. Он голосистолический (на протяжении всей систолы) и захватывает I и II тоны сердца. Шум максимально выражен на верхушке сердца, может ир-радиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки. Шум усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).

ЭКГ

При синусовом ритме выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия (см. выше «Стеноз митрального отверстия»). Признаки гипертро­фии левого желудочка регистрируют при далеко зашедшей стадии недостаточ­ности митрального клапана. При осложнении порока фибрилляцией предсер­дий на ЭКГ появляются её признаки.