Карта коронарного риска 1 page

Карта коронарного риска

Первичная профилактика ИБС

Степень риска

Очень высокий] Высокий Средний Умеренный Низкий

Выше 40% 20-40% 10-20% 5-10% Ниже 5%

Некурящие

мг%

150 200 250 300

-1-1-г—1—

ММОЛЬ/л 4 5 6 7

т

т

Т

о

о а>

т

§ о

О

80 60-40 20

80 60 40 20

ММОЛЬ/л 4 5 6 7 8 мг% 150 200 250 300 Холестерин

Риск ИБС

мг% ммоль/л

Курящие

150 200 250 300

70 лет

60 лет

—1 50 лет

Холестерин

40 лет

180 160 140 -|120

180 160 140

I-

о о

3"

§ о

О

- 120

30 лет

ммоль/л 4 5 6 7 8 мг% 150 200 250 300 Холестерин

Рис. 3-1. Карта коронарного риска развития ИБС в течение 10 лет для мужчин.

Профилактика ИБС

Карта коронарного риска

Первичная профилактика ИБС -

Женщины.

Степень риска

а.

ф о

о

CD т S

§

г-

о О

мг% ммоль/л

80-60-40 20

80-60 40 20

80 60 40 20

80 60 40 20

80 60 40 20

Некурящие

1 50 200 250 300

-I-1-1-1—

4 5 6 -т—

1-г

_1_L

5 6 7 J_1_

ммоль/л

мг% 150 200 250""Збб"

Холестерин

Риск ИБС

Курящие

мг% 150 200 250 300 ммоль/л

■

1-г

г - -

1—I—г

Холестерин

70 лет

180 160 - 140 120

60 лет

50 лет

40 лет

30 лет

ммоль/л 4

мг% 150 200 250 300"

Холестерин

Рис. 3-2. Карта коронарного риска развития ИБС в течение 10 лет для женщин.

60 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 3

Абсолютный риск ИБС< 20% Общий холестерин > 5 ммоль/л (190 мг%)

Изменение образа жизни

\

Уменьшение содержания общего холестерина < 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП < 3 ммоль/л

Контроль через 5 лет

Абсолютный риск ИБО 20%

Определение уровня общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП, триглицеридов

Изменение образа жизни. Повторные анализы через 3 мес

Общий холестерин

< 5 ммоль/л (190 мг%) и/или холестерин ЛПНП

< 3 ммоль/л (115 мг%)

Общий холестерин > 5 ммоль/л (190 мг%) и/или холестерин ЛПНП >3 ммоль/л (115 мг%)

Контроль 1 раз в год

Начать лекарственную терапию

Рис. 3-3. Алгоритм «Рекомендации по контролю за липидами» (рекомендации Междуна­родных обществ по коронарной профилактике, 1998).

(190 мг%) и холестерина ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115 мг%) с последующим контролем каждые 5 лет.

Первичную профилактику проводят у лиц с повышенным риском развития ИБС. Мероприятия по первичной профилактике ИБС заключаются в измене­нии образа жизни и воздействии на факторы риска. Они аналогичны вышеиз­ложенным мерам вторичной профилактики ИБС.

Определение уровня общего холестерина

ГШ 4

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

В этой главе рассмотрены артериальные гипертензии различного генеза и гипертонический криз.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия — состояние, при кото­ром систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст. и выше при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время на фоне спокойной обстановки, а больной в этот день не принимал ЛС, изменяющих АД.

Если удаётся выявить причины артериальной гипер­тензии, то её считают вторичной (симптоматической).

При отсутствии явной причины гипертензии она на­зывается первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России — гипертонической болезнью.

Изолированная систолическая артериальная гипер­тензия диагностируется при уровне систолического АД выше 140 мм рт. ст. и диастолического АД ниже 90 мм рт. ст.

Артериальную гипертензию считают злокачествен­ной при уровне диастолического АД выше 120 мм рт. ст.

Распространённость

Артериальной гипертензией страдают 20—30% взрос­лого населения. С возрастом распространённость уве­личивается и достигает 50—65% у лиц старше 65 лет, причём в пожилом возрасте больше распространена изо­лированная систолическая артериальная гипертензия, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5% населения. До 50-летнего возраста артериальная ги­пертензия чаще бывает у мужчин, а после 50 лет — у женщин. Среди всех форм артериальной гипертензии на долю мягкой и умеренной приходится около 70— 80%, в остальных случаях наблюдают выраженную ар­териальную гипертензию.

Вторичные артериальные гипертензии составляют 5— 10% всех случаев артериальной гипертензии, остальные

62 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

случаи — гипертоническая болезнь. Вместе с тем, по данным специализиро­ванных клиник, с помощью сложных и дорогостоящих методов исследования вторичные артериальные гипертензии можно выявить у 30—35% больных.

Регуляция артериального давления

Основные факторы, определяющие уровень АД, — сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Увеличение сер­дечного выброса и/или ОПСС ведёт к увеличению АД, и наоборот. В развитии артериальных гипертензии имеют значение как внутренние гуморальные и ней-рогенные (ренин-ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро- и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя, ожирение). К вазопрессорным гормонам относят ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелии. Вазодепрессорными счита­ют натрийуретические пептиды, калликреин-кининовую систему, адреноме-дуллин, оксид азота, простагландины (Пг1₂, простациклин).

В последние годы активно изучаются генетические механизмы артериальной гипертензии. Достоверно установленные генетические аномалии, способствую­щие развитию артериальной гипертензии: мутации ангиотензинового гена, мута­ции, приводящие к экспрессии фермента альдостеронсинтазы, мутации /3-субъ-единиц амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия.

Увеличенная активность СНС

Ожирение

Стресс

Генетические факторы

Избыточное потребление соли

Мембранные нарушения

Нарушение выделения натрия

РАС

Эндотелии

Баро- и хемо­рецепторы

Рис. 4-1. Факторы, участвую­щие в развитии гипертониче­ской болезни. ГБ — гипер­тоническая болезнь, РАС — ренин-ангиотензиновая систе­ма, CHC — симпатическая нервная система.

Выделяют ряд факторов, участвующих в развитии гипертонической болез­ни (рис. 4-1). Основные факторы, определяющие уровень АД, — сердечный выброс и ОПСС.

Классификации

В настоящее время применяют несколько клинических классификаций артериальной гипертензии. В России наиболее распространена классифика­ция гипертонической болезни, представленная в табл. 4-1 (классификация ВОЗ, 1962).

Артериальные гипертензии 63

I стадия — повышение АД более 160/95 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой с истемы

II стадия — повышение АД более 160/95 мм рт. ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обусловленными артериальной гипертензией, но без нарушения их функций _

III стадия — артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с нарушением их функций _

Таблица 4-2. Классификация артериальной гипертензии

Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт. ст. — II степень артериальной гипертензии. _

ВОЗ и Международное общество гипертензии в 1999 г. предложили следу­ющую классификацию артериальной гипертензии по уровню АД (табл. 4-2).

Органы-мишени и группы риска

Одним из последствий длительного повышения АД является поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней. _К нимотносят сердце, головной мозг, почки, сосуды. Поражение сердца при артериальнЪйгипер-тензийГможёт проявляться гипертрофией левого желудочка, стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью; поражение головного мозга — тромбозами и кровоизлияниями, гипертонической энцефалопатией и церебральными лакунами; почек — мик­роальбуминурией, протеинурией, хронической почечной недостаточностью (ХПН); сосудов — вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных арте­рий, аорты (аневризма). У нелеченых пациентов с артериальной гипертензией 4/5 летальных исходов обусловлены сердечными причинами, из них 43% — хронической сердечной недостаточностью, 36% — недостаточностью венечных артерий. Цереброваскулярные и почечные причины летального исхода менее часты — 14 и 7% соответственно.

Сердце при артериальной гипертензии

В связи с выраженностью и высокой частотой появления изменений серд­ца при артериальной гипертензии (у 50% больных) в последнее время стали применять термины «гипертоническая болезнь сердца» и «гипертоническое

Таблица 4-1. Классификация гипертонической болезни

64 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

сердце», под которыми подразумевают весь комплекс морфологических и функциональных изменений. Е.Д. Фролих (1987) выделяет четыре стадии ги­пертонической болезни сердца.

I стадия — нет явных изменений сердца, но имеются признаки наруше­ния диастолической функции (по данным эхокардиографии) — см. главу 10 «Сердечная недостаточность». Нарушение диастолической функции левого же­лудочка при артериальной гипертензии может развиться раньше нарушения систолической и быть самостоятельным фактором риска развития сердечной недостаточности.

II стадия — увеличение левого предсердия (по данным эхокардиографии и ЭКГ).

III стадия — наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, эхокардиографии, рентгенографии). Гипертрофия левого желудочка — наи­более частое осложнение артериальной гипертензии, причём это осложнение является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Так, у боль­ных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда в 4 раза выше риск развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза выше по сравнению с таковым у больных с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка. У нелеченых больных с резко выраженной артериальной гипертензией и гипер­трофией левого желудочка двухлетняя смертность составляет 20%.

• Эхокардиография — наиболее точный метод выявления гипертрофии ле­вого желудочка. По данным эхокардиографии, гипертрофия левого желу­дочка развивается более чем у 50% больных артериальной гипертензией. Информативность рентгенологического исследования невысока, так как позволяет выявить только значительную гипертрофию с дилатацией по­лости левого желудочка.

IV стадия — развитие хронической сердечной недостаточности, возмож­ное присоединение ИБС. Хроническая сердечная недостаточность является классической «конечной точкой» артериальной гипертензии, т.е. состояни­ем, неизбежно возникающим при артериальной гипертензии (если больной не умирает раньше) и приводящим в итоге к летальному исходу. В свя­зи с этим необходимо знать клинические проявления сердечной недоста­точности и методы её своевременного выявления (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»).

ИБС может возникнуть не только вследствие поражения венечных артерий (их эпикардиальных отделов), но и из-за микроваскулопатии.

Почки при артериальной гипертензии

Почки занимают одно из центральных мест в регуляции АД, что связа­но с выработкой вазоактивных веществ. О функции почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации. При неосложнённой артериальной гипертензии она обычно нормальная. При резко выраженной или злока­чественной артериальной гипертензии скорость клубочковой фильтрации значительно снижается. Поскольку постоянное избыточное давление в клу­бочках приводит к нарушению функции клубочковых мембран, считают, что скорость клубочковой фильтрации при длительно существующей артериаль­ной гипертензии зависит от уровня АД: чем выше АД, тем она ниже. Кроме того, при сохранении повышенного АД возникает констрикция почечной артерии, что приводит к ранней ишемии проксимальных извитых канальцев с нарушением их функции, а затем и к повреждению всего нефрона.

Артериальные гипертензии 65

Гипертонический нефросклероз — характерное осложнение артериальной ги­пертензии — проявляется снижением выделительной функции почек. Основ­ные предрасполагающие факторы к развитию нефросклероза: пожилой возраст, мужской пол, сниженная толерантность к глюкозе.

Основные показатели вовлечённости почек в патологический процесс при артериальной гипертензии — содержание креатинина в крови и концентрация белка в моче.

• Концентрация креатинина в крови коррелирует с уровнем АД, а также с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в последующем. Вы­сокий клиренс креатинина, отражающий клубочковую гиперфильтрацию, можно расценивать как клинический маркёр ранней стадии гипертониче­ского поражения почек.

• При микроальбуминурии количество выделяемого белка достигает 300 мг/сут. Выделение белка более 300 мг/сут расценивают как проте-инурию.

Сосуды при артериальной гипертензии

Увеличенное ОПСС играет одну из ведущих ролей в поддержании высокого АД; вместе с тем сосуды одновременно являются и одним из органов-мишеней: поражение мелких артерий головного мозга (окклюзии или микроаневризмы) может привести к возникновению инсультов, артерий почек — к нарушению их функций.

Гипертоническая ретинопатия. Исследование глазного дна (офтальмоскопия) — информативный метод определения поражённости сосудов при артериальной ги­пертензии, что имеет большое значение в прогнозе заболевания. По классифи­кации Кейта—Вагнера выделяют четыре стадии гипертонической ретинопатии:

• I стадия — небольшое сужение артериол, ангиосклероз.

• II стадия — более выраженное сужение артериол, артериовенозные пе­рекресты, ретинопатии нет.

• III стадия — ангиоспастическая ретинопатия («ватные фокусы»), крово­излияния, отёк сетчатки.

• IV стадия — отёк диска зрительного нерва и значительное сужение сосудов.

При офтальмоскопии артерии и артериолы сетчатки имеют более прямо­линейный ход, чем обычно, выявляют многочисленные артериовенозные пе­рекресты. Стенка артерии уплотнена, давит на подлежащую вену, вызывая сужение её просвета в месте перекреста. В некоторых случаях, особенно у пожилых, артериолы сильно сужаются и бледнеют («симптом серебряной про­волоки»), появляются извитость и расширение вен (симптом Гвиста).

На развившуюся артериальную гипертензию указывает застой в вене ди-стальнее артериовенозного перекреста. На поздних стадиях изменения сет­чатки осложняются ретинопатией с появлением кровоизлияний и экссудатов. Кровоизлияния часто возникают в области жёлтого пятна. При внезапном повышении диастолического АД может развиться истинный инфаркт сетчатки, который выглядит, как комочек ваты (хлопковидный экссудат). Может воз­никать неоваскуляризация сетчатки и зрительного нерва. При злокачествен­ной артериальной гипертензии развивается отёк зрительного нерва, в области жёлтого пятна могут появляться отложения твёрдого экссудата в виде звезды.

66 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

Стратификация риска

По мере накопления эпидемиологических данных о естественном течении заболевания стало очевидным постоянное повышение риска сердечно-сосуди­стой заболеваемости и смертности по мере повышения АД. Однако чётко раз­граничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным. Риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормы. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистриру­ется у лиц с небольшим повышением АД.

У больных с артериальной гипертензией прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс орга­нов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицин­ской поддержки.

Для количественной оценки риска используют методики расчёта риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейским обществом кардиологов, Европей­ским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии и описанные в докладе российских экспертов по изучению артериальной гипер­тонии (ДАГ1). Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (риск ИБС умножают на коэффициент 4/3. Например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых осложнений — 40%).

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматривают как более значимые прогностические фак­торы по сравнению с традиционными факторами риска. Такой подход пре­доставляет врачам упрощенный метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, даёт чёткое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Особая ценность описанного подхода заклю­чается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль при выборе тактики лечения. Это представляется крайне важным, учитывая значитель­ную вариабельность АД, особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, и неизбежные трудности при отнесении пациента к той или иной группе риска только на основании значений АД. Принципиальное значение изменения подхода к ведению пациентов с артериальной гипертензией, опре­деляемого степенью риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 90-х годов замедлением снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности больных артериальной гипертензией.

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ

Критерии стратификации риска приводятся ниже.

Группа низкого риска

Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с артериальной гипертензией I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Артериальные гипертензии

Группа среднего риска

Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Прин­ципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска (у мужчин возраст старше 55 лет, у женщин — старше 65 лет, курение, холестерин более 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно­сосудистых заболеваний) при отсутствии поражения органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациен­тов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и па­циентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15—20%.

Группа высокого риска

К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мише­ней (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, эхокардиографии; про-теинурия или креатининемия 1,2-2 мг/дл, генерализованное или очаговое су­жение артерий сетчатки), независимо от степени артериальной гипертензии и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложне­ний в ближайшие 10 лет превышает 20%.

Группа очень высокого риска

К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные за­болевания (стенокардия и/или перенесённый инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённые мозго­вой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени), независимо от степени артериальной гипертензии. В эту груп­пу включают также больных с высоким и нормальным АД при наличии сахар­ного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина неспецифична и определяется поражением органов-мишеней. При обследовании пациентов с артериальной гипертензией необхо­димо придерживаться известных клинических принципов диагностики любого заболевания: идти от простого исследования к сложному, обследование не должно быть «горше самого заболевания».

ЦЕЛИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

1. Определение возможной причины артериальной гипертензии (от пра­вильного диагноза зависит тактика ведения пациента).

2. Выявление сопутствующих заболеваний (могут повлиять на течение арте­риальной гипертензии, а назначаемое лечение может повлиять на течение сопутствующего заболевания).

3. Выявление факторов риска ИБС (см. главу 3 «Профилактика ИБС»). Поскольку сама артериальная гипертензия — один из факторов риска ИБС, наличие другого фактора риска ещё больше увеличивает вероят­ность развития ИБС; кроме того, назначаемое лечение может серьёзно

68 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

* Аускультацию почечных артерий проводят немного выше и латеральнее пупка.

повлиять на факторы риска — например, диуретики и /3-адреноблокаторы при наличии дислипидемий и инсулинорезистентности могут усугубить эти нарушения.

4. Выявление вовлечения органов-мишеней в гипертензивный процесс. Их поражение самым серьёзным образом сказывается на прогнозе заболева­ния и подходах к его лечению.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Несмотря на высокие значения АД, жалобы могут отсутствовать. У части пациентов при повышении АД возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебие­ние, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. Расспрос больного должен включать выяснение следующих важных обстоятельств:

• Семейный анамнез артериальной гипертензии, сахарного диабета, нару­шений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек.

• Продолжительность артериальной гипертензии и предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия предыдущего антигипертензивного лечения.

• Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого ин­сульта, других заболеваний у данного больного (подагра, бронхоспастиче-ские состояния, дислипидемий, сексуальные дисфункции, болезни почек).

• Выяснение симптомов предположительно вторичных артериальных ги­пертензии (см. ниже в главе 3 раздел «Основные виды артериальных гипертензии и их дифференциальная диагностика»).

• Детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства — НПВС, амфетамины, эритропоэтин, циклоспорины, глюкокортикоиды).

• Оценка образа жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность).

• Личные, психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и физикальное обследование обычно не дают каких-либо спе­цифических данных, но могут помочь в выявлении вторичной артериальной гипертензии и признаков поражения органов-мишеней. Так, при проведении осмотра можно выявить признаки некоторых эндокринных заболеваний, со­провождающихся артериальной гипертензией: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии. Пальпация перифериче­ских артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяет предположить поражение сосудов как причину артериальной гипертензии, за­подозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную артериальную гипертензию*. Однако основным методом исследования и диагностики арте­риальной гипертензии остаётся измерение АД.

Артериальные гипертензии 69

Условия и правила измерения АД

• Измерение необходимо проводить после некоторого времени полного покоя (не менее 5 мин). По крайней мере за 30 мин до этого не реко­мендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагруз­ку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к завышению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт. ст., алкоголя — на 8/8 мм рт. ст., курения — на 6/5 мм рт. ст., при переполненном мочевом пузыре — на 15/10 мм рт. ст., при отсутствии упора для спины — систолическое на 6—10 мм рт. ст., отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт. ст.

• Плечо должно находиться на уровне IV—V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт. ст., высокое — занижает АД на 5/5 мм рт. ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (тем более недопустимо измерение через одежду) — систолическое давле­ние может быть завышено на 5—50 мм рт. ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт. ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стето­скоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная де­компрессия завышает АД на 2/6 мм рт. ст., быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова — диастолическое АД.

• Измеряемые показатели следует указывать с точностью до 2 мм рт. ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее 2 раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превы­шать 5 мм рт. ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.

• При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.

• Повторные замеры следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарном диабете, у пациентов, принимающих периферические ва-зодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обычных (неосложнённых) случаях бывает достаточно провести неболь­шое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические ар­

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

термальные гипертензии, выявить факторы риска и степень вовлечения органов-мишеней.

• Общий анализ крови (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ — вторичные артериальные гипертензии).