Карта коронарного риска 3 page

Артериальные гипертензии 81

внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены реко­мендуют постепенное снижение дозы /3-адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены — это лица с артериальной гипертензией в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями.

Диуретики

Основные группы, применяемые при лечении артериальной гипертензии (см. также табл. 4-6).

. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении артериальной гипер­тензии применяют наиболее часто) — диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5—10% ионов натрия.

• Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) — сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15-25% ионов натрия.

• Калийсберегающие диуретики — слабые диуретики, вызывают дополни­тельную экскрецию не более 5% ионов натрия.

Таблица 4-6. Диуретики

Натрийурез приводит к уменьшению объёма плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижение АД. Кроме эффектов диуретиков на системное кровообращение, имеет значение и уменьшение реактивности сердечно-сосудистой системы на катехоламины. Вместе с тем следует помнить, что при лечении диуретиками возможна ре­флекторная активация ренин-ангиотензиновой системы со всеми вытекающи­ми отсюда последствиями (повышением АД, тахикардией и т.д.), что может потребовать отмены препарата.

Основные показания

При лечении артериальной гипертензии предпочтение диуретикам отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.

Противопоказания

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики противопоказаны при тяжёлых фор­мах подагры и сахарного диабета, выраженной гипокалиемии; петлевые — при аллергии на сульфаниламидные препараты; калийсберегающие — при ХПН, гиперкалиемии и ацидозе. При одновременном приёме ингибиторов АПФ ка­лийсберегающие диуретики допустимо использовать лишь в небольших дозах при условии наличия сердечной недостаточности.

Побочные действия

• Общие проявления для всех антигипертензивных средств: головная боль, головокружение.

82 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

Таблица 4-7. Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секре­ции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих Пг. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом ар­териол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия). Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.

Основные показания

Лечение артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состо­яниями (заболеваниями): гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии), гипергликемия, гиперурикемия, ги­перлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточно­сти, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных), пожилой возраст.

Противопоказания

Беременность (тератогенный эффект), кормление грудью, митральный сте­ноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной арте­риальной гипотензии), чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном

• Метаболические нарушения: гипонатриемия, гипомагниемия, гипо- или гиперкалиемия, гипо- или гиперкальциемия, гиперурикемия, гиперглике­мия, дислипидемия.

• Особые нарушения: гиповолемия, задержка мочи (петлевые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (ти- ' азиды, спиронолактон), гинекомастия (спиронолактон).

• Редкие проявления: панкреатит, холецистит (тиазиды), ототоксичность (фуросемид, этакриновая кислота), интерстициальный нефрит (тиазиды, петлевые диуретики, триамтерен), некротический васкулит (тиазиды), тромбоцитопения (тиазиды), гемолитическая анемия (тиазиды).

Ингибиторы АПФ

По фармакокинетической классификации выделяют две группы препаратов (см. также табл. 4-7):

• Лекарства в активной форме.

• Пролекарства, в печени преобразующиеся в активные вещества.

Артериальные гипертензии 83

объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД), выра­женные нарушения функций почек, азотемия, стеноз почечной артерии един­ственной почки, гиперкалиемия, бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ). С осторож­ностью следует назначать препараты этой группы при двустороннем стенозе почечных артерий, аутоиммунных заболеваниях, нарушении функций пече­ни или почек, наличии сухого кашля (появление побочного действия будет «прикрыто» уже существующим кашлем). Ингибиторы АПФ при первичном гиперальдостеронизме неэффективны.

Побочные действия

Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемо­сти обычно выражены незначительно. Возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при применении в высоких дозах (для каптоприла более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при ком­бинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологи­ческие расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1—30% больных, причём у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Основные блокаторы рецепторов ангиотензина II представлены в табл. 4-8.

Таблица 4-8. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Эти препараты предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне ле­чения ингибиторами АПФ.

Противопоказания

Аналогичны таковым при назначении ингибиторов АПФ.

Побочные действия

Головная боль, головокружение, тошнота, снижение аппетита, утомляе­мость, кашель.

а-Адреноблокаторы

а-Адреноблокаторы предотвращают действие катехоламинов на а-адрено-рецепторы, что приводит к вазодилатации и снижению АД. Для длительного лечения артериальной гипертензии используют в основном селективные сц-адре-ноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин). Несмотря на многие поло­жительные эффекты, препараты данной группы редко используют в качестве монотерапии. По-видимому, это связано с недостатками и побочными действия­ми, хотя опасность возникновения большинства из них скорее всего преувеличена.

4-3014

84 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

Основные показания

Предпочтение препаратам данной группы в качестве монотерапии следует отдавать при высоком ОПСС, дислипидемиях, сахарном диабете, увеличении предстательной железы.

Противопоказания

Ортостатическая артериальная гипотензия в анамнезе, склонность к отёкам, тахикардия, гемодинамически значимый стеноз устья аорты или митрального отверстия (в связи с наличием фиксированного минутного объёма вазодила­тация может привести к значительной артериальной гипотензии), инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения (вследствие возможного резкого снижения АД и гипоперфузии миокарда и головного мозга), пожи­лой возраст (с возрастом нарушаются механизмы регуляции кровообращения, нередки синкопальные явления).

Недостатки

«Феномен первой дозы» (выраженное снижение АД после первого приёма), ортостатическая артериальная гипотензия, длительный подбор дозы препарата, развитие толерантности (ускользание эффекта), синдром отмены. Для преду­преждения «феномена первой дозы» рекомендуют приём а-адреноблокатора в постели с последующим пребыванием в положении лёжа несколько часов (лучше принимать на ночь).

Побочные действия

Головокружение, сердцебиение, тошнота, отёки, ортостатическая артери­альная гипотензия. К редким побочным эффектам относят сыпь, полиартриты, сухость во рту, заложенность носа, депрессию, приапизм, недержание мочи.

Препараты центрального действия

К препаратам этой группы относятся резерпин и содержащие его комбини­рованные препараты (адельфан, кристепин, алсидрекс), метилдопа, клонидин, моксонидин, гуанфацин.

Препараты центрального действия вызывают снижение АД вследствие тор­можения депонирования катехоламинов в центральных и периферических ней­ронах (резерпин), стимуляции центральных а₂-адренорецепторов (клонидин, гуанфацин, метилдопа, моксонидин) и Ii-имидазолиновых рецепторов (кло­нидин и особенно специфический агонист моксонидин), что в итоге ослабляет симпатическое влияние и приводит к уменьшению ОПСС, снижению ЧСС и сердечного выброса.

Основные показания

Препараты этой группы для лечения артериальной гипертензии в основ­ном применяют внутрь. Предпочтение агонистам имидазолиновых рецепторов в качестве средств первой линии следует отдавать при сахарном диабете и гиперлипидемии (не усугубляют метаболические нарушения), обструктивных заболеваниях лёгких (препараты не влияют на бронхиальную проходимость), выраженной гиперсимпатикотонии, гипертрофии левого желудочка (вызывают её регрессию). Метилдопу наиболее часто используют при лечении артериаль­ной гипертензии у беременных.

Артериальные гипертензии 85

Противопоказания

Все препараты противопоказаны при выраженной брадикардии, блокадах сердца (угнетение симпатической нервной системы приводит к преоблада­нию влияния парасимпатической нервной системы), нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, тяжёлых поражениях печени и почек, беременности и кормлении грудью, депрессивных состояниях, метилдопа и резерпин также при паркинсонизме, а моксонидин также при синдроме Рейно, эпилепсии, глаукоме.

Побочные действия

Со стороны ЦНС — депрессия, сонливость, снижение внимания, усталость, головокружение, снижение либидо, а также сухость во рту, заложенность носа, брадикардия.

Резерпинсодержащие препараты дают большое количество побочных эф­фектов, степень выраженности которых зависит от дозы лекарства: депрессия, усталость, сонливость, заложенность носа, образование язв желудка, поэтому их не следует применять для длительного лечения артериальной гипертензии.

Несмотря на эффективность, метилдопа не рекомендована для длительного лечения артериальной гипертензии в связи с серьёзными побочными явления­ми, в их числе: выраженный седативный эффект (до 60% пациентов), слабость, утомляемость, снижение внимания, заложенность носа, импотенция.

Таблица 4-9. Основные ЛС для лечения артериальной гипертензии

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

Клонидин и в меньшей степени гуанфацин, моксонидин и метилдопа при внезапном прекращении приёма вызывают синдром отмены, клинически про­являющийся резким повышением АД, тахикардией, потливостью, тремором конечностей, возбуждением, головной болью; для профилактики этого син­дрома дозу препарата следует снижать постепенно в течение 7—10 дней.

Комбинированная терапия

По данным международных исследований, направленных на уменьшение заболеваемости и смертности от инсульта, необходимость в комбинированной терапии возникает у 54—70% пациентов. Показания к комбинированной тера­пии следующие:

• Неэффективность монотерапии. Монотерапия антигипертензивным сред­ством эффективна примерно у 50% больных с артериальной гипертензией (можно добиться и более высокого результата, но тогда увеличится риск побочных эффектов). Для лечения оставшейся части больных необходимо применять комбинацию двух и более антигипертензивных средств.

• Необходимость дополнительной защиты органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.

Рациональные комбинации ЛС представлены в табл. 4-10. Наиболее часто используют комбинацию диуретика и какого-либо препарата другого класса.

Таблица 4-10. Рациональные комбинации антигипертензивных средств (аддитивный эффект)

Диуретик + /?-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ

Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II

Диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов (?)

Ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов

^-Адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридины)

^-Адреноблокатор + а-адреноблокатор

Блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных кальциевых каналов

Верапамил (или дилтиазем) + амлодипин (или фелодипин) (?) _

Примечание. (?) — комбинации, целесообразность назначения которых спорна. _

В некоторых странах комбинированную терапию с диуретиком считают обяза­тельным этапом в лечении артериальной гипертензии.

Наиболее эффективная комбинация — сочетание диуретика и ингибитора АПФ (возможно фиксированное сочетание, например, капозид, ко-ренитек).

Рациональна комбинация диуретика и блокатора рецепторов ангиотензи­на II.

Примерно такое же аддитивное действие оказывает комбинация диуре­тика и /З-адреноблокатора. Однако данная комбинация не самая удачная, поскольку и диуретик, и /З-адреноблокатор влияют на метаболизм глюкозы и липидов.

Нерациональные комбинации антигипертензивных средств (табл. 4-11) могут привести как к усилению побочных эффектов, так и к увеличению стоимости лечения при отсутствии эффекта. Ярким примером нерациональной комбина­ции является сочетание /3-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальци-

Артериальные гипертензии 87

евых каналов, поскольку обе группы препаратов ухудшают как сократимость миокарда, так и АВ-проводимость (усиление побочного действия).

Лекарственные взаимодействия

• НПВС уменьшают антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ, бло­каторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, /3-адреноблокаторов.

• Антациды уменьшают антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II.

• Рифампин, барбитураты уменьшают антигипертензивные эффекты /3-адре­ноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов типа верапамила.

• Циметидин усиливает антигипертензивные эффекты /3-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов.

. Опиоиды. Одновременное назначение опиоидов и ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II может привести к усилению аналгезии и угнетению дыхательного центра.

• Глюкокортикоиды. Одновременное назначение глюкокортикоидов и ди­уретиков (не калийсберегающих) может вызвать гипокалиемию.

• Дигоксин, карбамазепин, хинидин, теофиллин могут увеличить концентра­цию верапамила в крови, что может привести к явлениям передозировки последнего.

• Теофиллин, хлорпромазин, лидокаин также могут увеличить концентрацию /3-адреноблокаторов в крови, провоцируя явления передозировки.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ (табл. 4-12, 4-13)

Таблица 4-12. Влияние сопутствующих заболеваний на выбор антигипертензивного средства

Таблица 4-11. Нерациональные комбинации антигипертензивных средств

Блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик (I)

/З-Адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) (II) /З-Адреноблокатор + препарат центрального действия (II)

Блокатор медленных кальциевых каналов + а-адреноблокатор (II) _

Примечание. 1 — отсутствие аддитивности; II — усиление побочного действия. _

88 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

Таблица 4-12. Продолжение...

Примечание.! — осторожность при применении; 0 — следует избегать; Н--применение

возможно; ++ — препарат выбора. _

Таблица 4-13. Рекомендации ВОЗ и Международного общества гипертензии по выбору лекарств для лечения артериальной гипертензии (1999)

Группа препаратов

Показано

Возможно применение

Противопоказано

Возможно про­тивопоказано

Диуретики

^-Адрено­блокаторы

Ингибиторы АПФ

Блокаторы медленных кальциевых каналов

а- Адрено­блокаторы

Блокаторы рецепторов ангиотен­зина II

Хроническая сердечная недостаточность, пожилой возраст, систолическая артериальная гипертензия

Стенокардия, состояние после инфаркта миокарда, тахиаритмии

Хроническая сердеч­ная недостаточ­ность, дисфункция левого желудочка, состояние после инфаркта миокарда, диабетическая нефропатия

Стенокардия, пожилой возраст, систолическая артериальная гипертензия

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Кашель при приёме ингибиторов АПФ

Сахарный диабет

Хроническая сердечная недостаточ­ность,

беременность,

сахарный

диабет

Заболевания сосудов

Интолерантность к глюкозе, дислипидемий

Хроническая сердечная недостаточ­ность

Подагра

Бронхиальная астма и хронические заболевания лёгких, АВ-блокады II—III степени

Беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия

АВ-блокады (верапамил, дилтиазем)

Беременность, двусторонний стеноз почеч­ных артерий, гиперкалиемия

Дислипидемия, сексуально активные мужчины

Дислипидемия, физически активные пациенты, болезни сосудов

Хроническая сердечная недостаточ­ность

(верапамил, дилтиазем)

Ортостатическая артериальная гипотензия

Артериальные гипертензии 89

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Рефрактерная и злокачественная артериальная гипертензия

Критерий рефрактерности артериальной гипертензии — снижение систоли­ческого АД менее чем на 15% и диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекват­ных доз трёх и более антигипертензивных препаратов.

Отсутствие адекватного контроля АД более чем у 2/3 пациентов обусловле­но несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространённая и легко устранимая причина этого явления — избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объёмом, связанная с неадекватной диуретической те­рапией. Истинная рефрактерная артериальная гипертензия чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже — при гипертонической болез­ни. Отсутствие желаемого антигипертензивного эффекта у некоторых больных реноваскулярной гипертонией и с опухолями коркового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как оперативное вмешательство улучшает возможности контроля АД, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации.

Критерии диагноза злокачественной артериальной гипертензии (первичной или любой формы вторичной): уровень АД 220/130 мм рт. ст. и выше в сочета­нии с ретинопатией 3-4-й степени, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая её травматичность и отсутствие полно­го соответствия между морфологическими изменениями в почках, сетчатке и головном мозге. Из всех случаев злокачественной артериальной гипертензии 40% приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30% — реноваску­лярной гипертонией, 12% — первичным гиперальдостеронизмом, 10% — паренхиматозными заболеваниями почек, 2% — гипертонической болезнью, 6% — остальными формами вторичной артериальной гипертензии (систем­ная склеродермия, узелковый периартериит, опухоли почек и др.). Особенно часто злокачественную артериальную гипертензию выявляют у пациентов с сочетанными формами артериальной гипертензии и при множественной эмбо­лии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных). У больных злокачественной артериальной гипертензией в большинстве случаев выявляют гипертрофию миокарда, нарушения ритма сердца, предрас­положенность к фибрилляции желудочков, инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, сердечную недостаточность, протеину-рию, почечную недостаточность. Однако эти клинические проявления не считают определяющими при диагностике злокачественной артериальной гипертензии.

Тактика лечения больных рефрактерной и злокачественной артериальной ги­пертензией во многом сходна. Обязательным является одновременное назначение комбинации 3-5 антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах: ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, /3-адреноблокаторов, диуретиков, а в ряде случаев также агонистов а₂- или имидазолиновых рецепторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II, ai-адреноблокаторов. При отсутствии адекватно­го антигипертензивного эффекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3—5 инфузий), ПгЕ₂ (2— 3 инфузий) или применяют экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафильтрацию (при наличии застойной сердечной недостаточ­ности), иммуносорбцию (при наличии выраженной гиперхолестеринемии), гемо-фильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150-180 мкмоль/л).

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 4

С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстро­го прогрессирования почечной недостаточности на первом этапе у больных ре­фрактерной и злокачественной артериальной гипертензией следует стремиться к снижению АД на 20—25% от исходного уровня. В последующем, также соблю­дая предосторожности, следует стараться достигнуть более низкого уровня АД (желательно — 140/90 мм рт. ст.). Постепенное снижение АД необходимо для адаптации жизненно важных органов к новым условиям кровоснабжения.

Артериальная гипертензия у пожилых

Лечение следует начинать с немедикаментозных мер, которые в этом случае достаточно часто снижают АД до приемлемых значений. Большое значение имеет ограничение потребления поваренной соли и повышение содержания в рационе солей калия и магния. Лекарственное лечение основано на па­тогенетических особенностях артериальной гипертензии в данном возрасте. Кроме того, следует помнить, что у пожилых часто встречаются различные сопутствующие заболевания.

• Начинать лечение необходимо с меньших доз (часто половина стандартной).

• Увеличивать дозу следует постепенно в течение нескольких недель.

• Дозу подбирают под постоянным контролем АД, причём измерять АД лучше в положении больного стоя для выявления возможной ортоста-тической артериальной гипотензии.

• Необходимо использовать простой режим лечения (одна таблетка — один раз в день).

• Следует с осторожностью использовать лекарства, способные вызвать ортостатическую артериальную гипотензию (метилдопа, празозин, лабе-талол), и ЛС центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), применение которых в пожилом возрасте достаточно часто осложняет­ся депрессией или псевдодеменцией. При лечении диуретиками и/или ингибиторами АПФ желательно контролировать функции почек и элек­тролитный состав крови.

Ренопаренхиматозные артериальные гипертензии

Общие принципы лечения и подбор ЛС в целом не отличаются от таковых при других видах артериальных гипертензии. Необходимо, однако, помнить, что из-за нарушения выделительной функции почек возможно замедление эли­минации и кумуляция ЛС. Кроме того, сами ЛС могут ухудшать выделительную функцию почек, в связи с чем иногда возникает необходимость в определении скорости клубочковой фильтрации.

• Диуретики могут быть применены при ренопаренхиматозной артериаль­ной гипертензии. Считается, что тиазидные диуретики эффективны до концентрации креатинина 176,6 мкмоль/л, при более высоких значе­ниях рекомендовано дополнительное назначение петлевых диуретиков. Калийсберегающие диуретики использовать нецелесообразно, посколь­ку они способствуют усугублению гиперкалиемии, в той или иной сте­пени отмечаемой при хронических заболеваниях почек.