Раздел 2: хирургические болезни

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Больной Н., 59 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли в эпигастрии, правом подреберье, желтизну кожи, кожный зуд, наличие темной мочи и светлого кала, похудание.

Данные анамнеза. Болен в течение 4 месяцев, когда впервые появились иктеричность склер и кожных покровов, а затем - тупые давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, общая слабость. При обследовании исключен инфекционный гепатит. Больной похудел на 6 кг.

Данные объективного обследования. Общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, имеются расчесы. В нижних отделах легких дыхание ослаблено. ЧДД-18. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС -76 уд/мин, АД- 160/90 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен желтым налетом. Живот втянут, равномерно участвует в акте дыхании. При пальпации печени - нижний край выступает на 2 см из-под реберной дуги, безболезненный. Симптом Мерфи - положителеный; симптомы Ортнера, Курвуазье, Воскресенского, Мейо-Робсона - отрицательные, симптом поколачивания поясничных областей справа слабоположительный. Стул 1 раз в 3 дня светло-серого цвета. Дизурии нет, моча темная, суточный диурез 1500 мл.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb - 109 г/л; Эр - 4,0*10¹², Ht- 34%; ЦП - 0,9; Л - 8,9*10⁹ /л, Э - 0, П- 6, С - 74, ЛФ - 18, М -2; Тр -165,0*10⁹/л; СОЭ- 48 мм/ч. ОАМ: мутная, желчные пигменты +++, УВ - 1023, белок - 0,038 ^о/оо, кровь - отрицательный, сахар-отрицательный; Л -11-18 в п/зр; эпителий плоский - сплошь в п/зр.; оксалаты +++.Биохимический анализ крови: общий билирубин-350,6 мкмоль/л, прямой билурубин - 182,0 мкмоль/л; ALT- 2,8 ммоль/л; AST- 1,8 ммоль/л; общий белок - 58,6 г/л; холестерин- 6,1 ммоль/л; мочевина - 14,0 ммоль/л; креатинин-148 ммоль/л; К-4,0 ммоль/л; Na-111 ммоль/л; Ca- 2,1;Cl-98 ммоль/л; глюкоза - 7,1 ммоль/л; ПТИ - 89%; фибриноген - 2,7 г/л; ЩФ - 436 IU/ L.

Данные инструментальных методов исследования. ЭКГ: электрическая ось сердца расположена горизонтально, гипертрофия левого желудочка, ЧСС -78 уд/мин. УЗИ: печень 13*12*9см., эхоплотная, внутрипеченочные протоки расширены. Холедох - 2,1 см, терминальный его отдел не визуализируется. Желчный пузырь 16*9 см, стенка его истончена, в просвете - мелкие (менее 1 мм) гипоэхогенные включения, хлопья. Головка pancreas 62 мм, тела 40 мм, хвост 16 мм.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз заболевания при поступлении.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Сформулируйте лечебно-диагностическую программу.

4. Укажите возможный объем оперативного вмешательства.

Эталон ответа:

1. Основное заболевание: Рак головки поджелудочной железы(?) Механическая желтуха. Блок дистального отдела холедоха.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, обострение. Артериальная гипертензия II ст.

2. Псевдотуморозный панкреатит. Киста головки поджелудочной железы.

3. Лечебно-диагностический план ведения больного: КТ поджелудочной железы,R-графия легких, микрохолецистостома (микрохолангиостома) под контролем УЗИ, дезинтоксикационная терапия, гепатопротекторы.

4. Панкреато-дуоденальная резекция или обходной энтерогепатикоанастомоз; холедохоэнтероанастомоз - при неоперабельном процессе.

ЗАДАЧА № 2

Больная К., 48 лет, жалуется на выраженные приступы болей в эпигастральной области, правом подреберье, вкус горечи во рту, изжогу после приема острой и жареной пищи.

Данные анамнеза. Болевые приступы 1-2 раза в год (чаще - весной), несмотря на регулярное санаторно-курортное лечение. Диету обычно не соблюдает. Данное обострение больная отмечает в течение 1 недели. Лечилась амбулаторно спазмолитиками, без стабильного улучшения. Больная - жительница Тюменской области, любитель речной рыбы. Мама и сестра страдают жёлчнокаменной болезнью.

Данные объективного обследования. Гиперстеническое телосложение, ожирение 2 степени, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС - 78 уд/мин, АД-150/90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптомы Ортнера, Курвуазье - отрицательные, симптом Мэрфи - положительный. Размеры печени по Курлову: 13*10*8 см. Стул - 1 раз в 2-3 суток, оформленный, обычной окраски. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненная. Дизурических явлений нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb - 104 г/л; Эр- 3,9*10¹²/л; Ht - 36%; ЦП - 0,9; СОЭ - 18 мм/ч; Л - 8,8 * 10⁹/л; Э- 16, П- 5, С- 47, ЛФ- 30, М - 2.ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; УВ - 1018; глюкоза - отрицательный; белок - отрицательный; Л - 2-3 в п/зр.; эпителий - 1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: Общий белок - 62 г/л; общий билирубин - 19,4 мкмоль/л; ЩФ - 112 ед; L-амилаза - 172 U/L; ALT- 0,5 ммоль/л; AST- 0,7 ммоль/л; мочевина- 6,8 мкмоль/л; креатинин- 78 мкмоль/л; К - 4,2 мкмоль/л; Na - 138 ммоль/л; Cl - 113 ммоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 0,6 см. Желчный пузырь: размеры 10*6см, стенка -0,3см, перегиб в средней трети, в просвете мелкие конкременты от 0,4 до 0,8 см, песок. Поджелудочная железа: головка 29 мм, тело 22 мм, хвост 17 мм. Структура железы неоднородная.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз заболевания при поступлении.

2. Составьте лечебно-диагностический алгоритм.

3. Какими специальными методами исследования можно подтвердить диагноз?

4. Следует ли больной предлагать операцию? Если да, то какую?

Эталон ответа:

1. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический описторхоз? Хронический гиперацидный гастрит? (Язва желудка?).

2. Лечебно-диагностический план: ФГДС, ЭКГ, консультация терапевта, кровь - на антитела к описторхам, кал на яйца описторхов, спазмолитики, антисекреторные и гипотензивные препараты.Готовить к плановому оперативному лечению.

3. УЗИ печени в динамике, кровь - на антитела к описторхам, кал на яйца описторхов.

4. Плановую операцию - холецистэктомию (лапароскопическую или из мини-доступа поПрудкову).

ЗАДАЧА № 3

Больная И., 47 лет, обратилась на прием к участковому терапевту с жалобами на боли в эпигастрии, в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, рвоту, изжогу.

Данные анамнеза. Выявлено, что она страдала язвенной болезнью ДПК в течение 11 лет. За 3 года до обращения больной была выполнена резекция желудка по поводу хронической язвы ДПК. Диету больная не соблюдала. Через 8 месяцев после операции появились изжога и вышеуказанные жалобы. Дважды проходила курс консервативной терапии в стационаре без выраженного клинического эффекта.

Данные объективного обследования. Больная - астеник. Кожные покровы умерено бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 16. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС -72 уд/ мин, АД - 122/81 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот втянут, в эпигастрии имеется срединный плоскостной послеоперационный рубец 16*0,5см. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Стул коричневый, 1-2 раза в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1300 мл.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК:Hb - 114 г/л; Эр - 4,1*10¹²/л, Ht - 38%; ЦП - 0,9;Л - 8,9*10⁹/л, Э - 0, П - 4, С - 75, ЛФ - 19, М -2; Тр - 175,0*10⁹/л; СОЭ- 21 мм/ч. ОАМ: цвет - желтая; мутная; УВ -1022; реакция-кислая; белок - отрицательный; кровь -отрицательный; желчь- отрицательный; сахар- отрицательный; Л - 12-18 в п/зр; эпителий плоский - сплошь в п/зр.; оксалаты +++. Биохимический анализ крови: общий билирубин-19,5 мкмоль/л, прямой билирубин -10,5 мкмоль/л; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок- 54,1 г/л; холестерин- 4,1 ммоль/л; мочевина-18,0 ммоль/л; креатинин- 129 ммоль/л; К-4,2 ммоль/л; Na- 110 ммоль/л; Са - 2,1 ммоль/л; Cl -94 ммоль/л; глюкоза - 3,8 ммоль/л; ПТИ-89%; фибриноген- 3,7 г/л; ЩФ - 101 IU/L.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 0,8 см. Поджелудочная железа: головка 29 мм, тело 22 мм, хвост 17 мм. Структура железы неоднородная. Желчный пузырь: размеры 12*8 см, стенка не утолщена - 0,3 см, в просвете 3 конкремента от 0,5 до 1,0 см. При рентгеноскопии: пищевод свободно проходим. Культя желудка имеет воронкообразную форму, продольные складки сглажены. Эвакуация в отводящую петлю своевременная. Просвет анастомоза 2,8 см, сразу за анастомозом определяется стойкое депо бария 0,8*0,7см.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз заболевания при поступлении.

2. Сформулируйте лечебно-диагностическую программу ведения больной.

3. С какими заболеваниями должен быть проведен дифференциальный диагноз?

4. Какое осложнение развилось у больной после резекции желудка?

Эталон ответа:

1. Основное заболевание: Болезнь оперированного желудка. Состояние после резекции желудка по Бильрот-II. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Сопутствующее заболевание: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический пиелонефрит, обострение.

2. Лечебно-диагностический план ведения больного: ФГДС, РН-метрия, ЭКГ, консультациятерапевта, уролога. Противоязвенная и противовоспалительная терапия, спазмолитики.

3. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит.

4. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза. При неэффективности лечения показана реконструктивная операция - резекция желудка по Ру и холецистэктомия

ЗАДАЧА № 4

Больной П., 41 год, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые ноющие распирающие боли в правом подреберье, тошноту, периодическую рвоту.

Данные анамнеза. Известно, что больной страдает язвенной болезнью ДПК в течение 15 лет. Последний год появилась рвота съеденной накануне пищей 1 раз в 3-4 недели. Больному была выполнена 2 года назад операция - резекция желудка. В послеоперационном периоде пациент отмечал значительное улучшение самочувствия в течение 6 месяцев, но затем после еды стало беспокоить чувство тяжести, тупые ноющие боли в правом подреберье, которые частично купировались приемом спазмолитиков. Стал отмечать рвоту 1 раз в 5-7 дней. В рвотных массах содержалось большого количества желчи. Последнее время прием любой пищи вызывает вышеуказанные беспокойства.

Данные объективного обследования. Больной астеничен, общее состояние - средней тяжести, кожные покровы суховаты, тургор кожи снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18; ЧСС -78 уд/мин; АД - 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен желтоватым налетом. При осмотре - живот втянут, послеоперационный рубец - в эпигастрии по средней линии размером 15*0,5 см. При пальпации живот - мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, в средней трети рубца определяется мягко-эластичное, вправимое образование 6*5 см. Живот - мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1100 мл.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК:Hb - 118 г/л; Эр - 4,0 x 10¹²/л, гематокрит-34%; ЦП - 0,9; Л - 9,1 x 10⁹ /л, Э - 0, П - 4, С - 75, ЛФ - 19, М - 2; Тр - 235*10⁹/л; СОЭ- 19 мм/ч. ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; УВ -1012; реакция - кислая; белок - отрицательный; кровь -отрицательный; желчь - отрицательный; сахар - отрицательный; Л -2-3; эпителий плоский - 4-8 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 24,8 мкмоль/л, прямой - 5,3 мкмоль/л;ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 60 г/л; холестерин- 5,1 ммоль/л; мочевина - 8,0 ммоль/л; креатинин - 109 ммоль/л; К-5,0 ммоль/л; Nа- 115 ммоль/л; Cа-2,0 ммоль/л; Cl-98 ммоль/л, глюкоза -3,8 ммоль/л; ПТИ- 89%; фибриноген- 3,7 г/л.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 0,8 см. Поджелудочная железа: головка 29 мм, тело 22 мм, хвост 17 мм. Структура железы неоднородная. Желчный пузырь: размеры 12*8 см, стенка не утолщена - 0,3 см, в просвете - конкрементов не выявлено. Рентгеноскопия: натощак в культе желудка небольшое количество жидкость. Отмечается массивный заброс контрастной массы в приводящую петлю, где она сохраняется в течение 1часа. Приводящая петля неравномерно расширена, местами до 4,0 см.

Вопросы:

1. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному?

2. Какие осложнения после операции развились и их причины?

3. Какое оперативное лечение показано в данном случае?

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

Эталон ответа:

1. Лечебно-диагностический план ведения больного: ФГДС, биохимический анализ крови, амилаза, глюкоза (в динамике); ЭКГ, консультация терапевта, консервативная терапия, диета.

2. Болезнь оперированного желудка. Синдром приводящей петли. Послеоперационная вентральная грыжа.

1. Показана операция: наложение межкишечного анастомоза по Брауну между приводящей и отводящей петлей (бок в бок) или резекция желудка по Ру, а также - герниопластика по Сапежко.

3. Основное заболевание: Болезнь оперированного желудка. Синдром приводящей петли. Состояние после резекции желудка по Бильрот-II. Сопутствующее заболевание: послеоперационная вентральная вправимая грыжа.

ЗАДАЧА № 5

Больной Р., 47 лет, поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на изжогу, рвоту съеденной пищей с примесью крови, умеренные тупые боли в эпигастрии.

Данные анамнеза. Выяснено, что считает себя больным в течение последних 3 суток, когда впервые после приема значительного количества алкоголя, появились боли в эпигастрии, изжога. За 3 часов до поступления общее состояние больного стало ухудшаться, присоединились вышеуказанные беспокойства, нарастала слабость.

Данные объективного обследования. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые - бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 88 уд/мин, АД - 95/60 мм.рт.ст. Язык суховат, густо обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, слегка болезненный в эпигастрии при пальпации, аускультативно перистальтика кишечника - удовлетворительная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1400 мл.Perrectum: на перчатке в ампуле прямой кишки кал черного цвета, оформленный.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 98 г/л; Эр - 3,1*10¹²/л, Ht-34%; ЦП - 0,8;Л - 10,2*10⁹/л; Э - 3, П - 5, С - 56, ЛФ - 32, М - 4; Тр - 165,0*10⁹/л; СОЭ- 24 мм/ч. ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; УВ - 1021; реакция- кислая; белок- отрицательный; сахар -отрицательный; Л -14-16 в п/зр; эпителий плоский- сплошь в п/зр; бактерии ++++. Биохимический анализ крови: общий билирубин-17,8 мкмоль/л, прямой - 8,3 мкмоль/л; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 56,5 г/л; мочевина - 8,0 ммоль/л; креатинин - 109 мкмоль/л; К - 5,0 ммоль/л; Na -101 ммоль/л; Са-1,9 ммоль/л; Cl - 98 ммоль/л; глюкоза- 3,8 ммоль/л; ПТИ - 89% - 5,2 г/л.

Данные инструментальных методов исследования. ФГДС: пищевод свободно проходим, в нижней его трети - гиперемия, отечность слизистой, небольшие эрозии. Отмечается контактная кровоточивость слизистой пилороантрального отдела желудка, в кардиальном отделе имеется разрыв слизистой 2*0,4 см, из которой отмечается умеренное подтекание свежей крови. В желудке - небольшое количество «кофейной гущи».

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Сформулируйте диагностическую и лечебную программу ведения больного.

3. Какое осложнение может развиться при данном заболевании?

4. Показания к оперативному лечению? Укажите возможный объем операции.

Эталон ответа:

1. Основное заболевание: Синдром Меллори-Вейса. Осложнение: Острое желудочное кровотечение II ст., по Форресту I-b. Постгеморрагическая анемия средней степени. Сопутствующее заболевание: эрозивный эзофагит.

2. Лечебно-диагностический план ведения больного: ФГДС-контроль, эндоскопический гемостаз,гемостатическая и инфузионная терапия, эритромасса-в/в при Hb ниже 80г/л, желудочный зонд, противоязвенная терапия, Эр, Hb, Ht, ЦП - контроль; индивидуальный лист наблюдения: клиника кровотечения, контроль АД, ЧСС.

3. Рецидив острого желудочного кровотечения.

4. Неэффективность эндоскопической и гемостатической терапии, рецидив кровотеченияявляются показаниями к оперативному лечению, которое проводится в 10-12% случаев. Операция: гастротомия, ушивание разрыва слизистой (чаще кардиального отдела).

ЗАДАЧА № 6

Больной Х., 50 лет, поступил в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли в эпигастрии, изжогу, рвоту съеденной пищей с примесью крови.

Данные анамнеза. Считает себя больным в течение последних 4 суток, когда впервые после приема острой пищи и алкоголя появились «жгучие» боли в эпигастрии, изжога. Общее состояние больного за 6 часов до поступления стало ухудшаться: появились вышеуказанные беспокойства, нарастала слабость. В анамнезе периодические подъемы АД до 170/100 мм.рт.ст.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые - физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 98 уд/мин, АД - 100/70 мм.рт.ст. Язык суховат, густо обложен зеленоватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, слегка болезненный в эпигастрии, аускультативно перистальтика кишечника - удовлетворительная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1400 мл.Per rectum: на перчатке в ампуле прямой кишки кал черного цвета, оформленный.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb - 98 г/л; Эр - 3,1*10¹²/л, Ht - 34%; ЦП - 0,9; Л - 10,9*10⁹/л; Э - 3, П- 6, С - 55, ЛФ - 32, М -4; Тр - 175,0*10⁹/л; СОЭ- 26 мм/ч. ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; УВ -1021; реакция - кислая; белок - отрицательный; сахар - отрицательный; Л -12-15 в п/зр; эпителий плоский- сплошь в п/зр; бактерии ++++. Биохимический анализ крови: общий билирубин-17,8 мкмоль/л, прямой - 8,3 мкмоль/л; ALT - 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 58,2 г/л; мочевина - 8,0 ммоль/л; креатинин - 109 мкмоль/л; К- 5,0 ммоль/л; Na -121 ммоль/л; Са-1,9 ммоль/л; Cl - 96 ммоль/л; глюкоза- 3,8 ммоль/л; ПТИ - 89%; фибриноген - 5,2 г/л.

Данные инструментальных методов исследования. ФГДС: пищевод свободно проходим, в нижней его трети - гиперемия, отечность слизистой. Отмечается контактная кровоточивость слизистой пилороантрального отдела желудка, где по малой кривизне имеются эрозии до 0,3-0,4 см., покрытые серым и черным налетом. В желудке - большое количество «кофейной гущи», небольшая примесь свежей крови.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагностическую и лечебную программу ведения больного.

2. Какое осложнение может развиться при данном заболевании?

3. Укажите показания к оперативному лечению.

4. Обоснуйте и сформулируйте полный клинический диагноз

Эталон ответа:

1. Основное заболевание: Острый эрозивный гастрит (посталкогольный). Осложнение: Остроежелудочное кровотечение средней степени тяжести. Форрест- II а-б (нестабильный гемостаз). Постгеморрагическая анемия 1ст.

2. Лечебно-диагностический план ведения больного: ФГДС-контроль, эндоскопический гемостаз,гемостатическая и инфузионная терапия, эритромасса- по показаниям, желудочный зонд, противоязвенная терапия, Эр, Hb, Ht, ЦП - динамический контроль, индивидуальный лист наблюдения: клиника кровотечения, контроль АД, ЧСС.

3. Рецидив острого желудочного кровотечения.

4. Неэффективность эндоскопической и гемостатической терапии, риск рецидива кровотечения.

ЗАДАЧА № 7

Мальчик Т., 5 мес., доставлен в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи в клинику. С жалобами на беспокойство, рвоту, задержку стула, газов.

Данные анамнеза. Известно, что 6 часов назад среди полного здоровья ребенок внезапно начал кричать, сучить ножками в течение нескольких минут, затем успокаивался на 20-30 минут и вновь начинал кричать. За 6 часов была дваж­ды рвота, однократно за час до поступления, стул со слизью красного цвета. Установлено, что мама утром за 12 часов до обращения впервые кормила ребенка кашей с фруктовым пюре.

Данные объективного обследования. Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре ребенок вялый, адинамичный, кожные покровы бледные. В легких дыхание пуэрильное, хри­пов нет. ЧСС - 140 уд/мин. АД - 90/40мм.рт.ст. Язык чистый сухой. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшная стенка мягкая, в правой подвздошной области пальпируется эластичное образование 4*5 см, болезненное. Аускультативно перистальтика усилена. Газы не отходят. Стул жидкий со слизью цвета «малинового желе».Perrectum: ампула прямой кишки зияет, тонус анального сфинктера снижен, на перчатке слизь с кровью.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb - 114г/л; Эр - 3,2*10¹² /л; Ht - 37%, Л - 7,2*10⁹/л; Э - 0, П- 7, С - 45, ЛФ - 35, М - 3; Тр - 240,0*10⁹/л; СОЭ - 5 мм/час. ОАМ: белок - отрицательный, сахар - отрицательный, УВ - 1022, Л 1-2 в п/зр, Эр - 1-2 в п/зр, эпителий плоский 3-4 в п/зр.

Вопросы:

1. Какой диагноз заболевания при поступлении можно поставить больному на основании анамнеза, клиники заболевания, объективного осмотра?

2. Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить ваш диагноз?

3. Сформулируйте алгоритм лечения.

4. Какая тактика в зависимости от результатов консервативного лечения при данном заболевании?

Эталон ответа:

1. Инвагинация кишечника.

2. Ректальное пальцевое исследование, УЗИ брюшной полости, R-скопия брюшной полости с аэроиригографией.

3. Первые 12 часов – показана консервативная терапия (спазмолитик, метацин, реланиум). Под общим наркозом - аэродинамическая дезинвагинация под контролем R – скопии.

4. Если с момента инвагинации прошло более 12 час или возраст ребенка старше 2-3 лет-показана лапаротомия, дезинвагинация.

ЗАДАЧА № 8

На прием обратилась мама 4-х месячного ребенка А., с жалобами на частую рвоту у ребенка, плохую прибавку в весе.

Данные анамнеза. Мальчик родился доношенным с весом 3100гр. Грудное кормление. У ребенка в возрасте 3 недели стала возникать обильная рвота после каждого кормления створоженным молоком без примеси желчи. Значительная потеря в весе. Редкий стул и уменьшение мочеиспускания.

Данные объективного обследования. Общее состояние тяжелое. Вес 2900 гр. Кожные покровы бледно-серые. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку. Подкожно-жировая клетчатка не развита. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС - 40 уд/мин. Живот вздут в эпигастральной области. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При пальпации в верхней части образуется ладьевидное углубление. Во время осмотра произошла рвота створоженным молоком с выбрасыванием рвотных масс на большое расстояние в виде «фонтана».

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb -145 г/л. Эр - 3,9*10¹²/л; Ht - 47%, Л - 7,2*10⁹/л; Э - 1, П- 1, С - 42, Л - 45, М- 11; СОЭ 10мм.час. ОАМ: белок - отрицательный, сахар - отрицательный, УВ - 1024, Л - 1-2 в п/зр, Эр - 1-2 в п/зр, эпителий плоский 2-3 в п/зр.

Вопросы:

1. Какой диагноз заболевания можно поставить больному при поступлении на основании анамнеза, клиники заболевания, объективного осмотра?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

3. Какая лечебная тактика и мероприятия показаны?

4. Какую операцию необходимо выполнить ребенку?

Эталон ответа:

1. Врожденный пилоростеноз.

2. УЗИ брюшной полости для выявления гипертрофии привратника. R- графия ЖКТ (замедление эвакуации до 8-10 часов, увеличение желудка), ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (анализ КЩС).

3. Показаны: инфузионная терапия, нормализация КЩС в качестве предоперационной подготовки.

4. Операция: пилоромиотомия по Фрэде - Рамштедту (рассечение мышечного слоя привратника до слизистой).

ЗАДАЧА № 9

К вам обратился акушер ЦРБ с просьбой помочь в обследование и лечебной тактики в отношении новорожденного ребенка.

Данные анамнеза. У доношенного ребенка, родившегося с весом 3880г. На втором часу жизни появились пенистые выделения изо рта и носовых ходов. После отсасывания пенистой слизи количество выделений не уменьшается. Приложен к груди на второй день. С начала кормления появился кашель, развился выраженный цианоз, одышка, количество пенистых выделений изо рта резко увеличилось.

Данные объективного обследования. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовые чистые. При беспокойстве и плаче ребенка возникает акроцианоз. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Телосложение правильное. Изо рта и носа пенистые выделения. ЧСС - 145 уд/мин. Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, при выслушивании в обеих легких масса влажных хрипов. Живот мягкий безболезненный, не вздут. Патологические образования не пальпируются. Мекония не было, диурез снижен.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb - 153 г/л,Л 20,3*10⁹/л; Эр - 4,2*10¹² /л; СОЭ - 5 мм/час. ОАМ: белок - 0,033 г/л; глюкоза - отрицательный, Л - 1-2, Эр 2-3 в п/зр. Эпителий плоский 3-4 в п/зр, УВ- 1012.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз заболевания при поступлении?

2. Какие диагностические мероприятия можно провести ребенку?

3. Какой лечебный алгоритм необходимо обеспечить ребенку перед доставкой в специализированное учреждение?

4. Какое лечение будет выполнено в специализированном отделении?

Эталон ответа:

1. Атрезия пищевода.

2. Зондирование эластическим катетером пищевода; проба Элефанта: введение воздуха черезкатетер - пена и воздух выходят через рот и нос; R- графия пищевода с водорастворимым контрастом (с барием - нельзя); обзорная R-скопия грудной клетки и брюшной полости.

3. 1) отмена энтерального питания, 2) помещение в теплый кювез,3) дача кислорода,4) постояннаяаспирация слизи изо рта, 5) антибактериальная терапия. Доставка ребенка в сопровождении реаниматора в специализированное отделение.

4. Оперативное лечение: эзофагоэзофагоанастомоз конец в конец. При диастазе более 2-х см - наложение гастростомы и шейной эзофагостомы. В возрасте 2-3 года ребенку выполняют пластику пищевода толстой кишкой (тонкой?).

ЗАДАЧА № 10

Больной С., 59 лет жалуется на постоянную тупую боль, ноющего характера в эпигастральной области, отрыжку пищей, изжогу, периодическую рвоту, слабость.

Данные анамнеза. Болеет в течение 4 лет, отмечает сезонные обострения вышеуказанных беспокойств. Последний год боли стали постоянными. Похудел за последний год на 8 кг. Раннее лечился самостоятельно.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски, сухой, тургор кожи снижен. Телосложение астеническое, пониженного питания, дефицит веса 12 кг. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 76 уд/мин, АД- 135/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом. В левой надключичной области пальпируется плотное, опухолевидное образование до 2,0 см в диаметре. Живот втянут, участвует в акте дыхания, мягкий болезненный в эпигастральной области, нижняя граница желудка перкуторно на 3 см ниже пупка. Печень - не увеличена, безболезненная. Стул - 1 раз в двое суток, оформлен, обычной окраски. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненные. Дизурических явлений нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 112 г/л; Эр- 3,9*10¹²/л; Ht- 34%; ЦП - 0,9; СОЭ - 42 мм/ч; Л- 7,2*10⁹/л; Э- 1, П- 3,С- 57, ЛФ - 32, М- 7.ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; реакция - кислая; УВ - 1018; глюкоза- отрицательный; белок - отрицательный; Л - 2-3 в п/зр; эпителий- 1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок - 41 г/л; общий билирубин - 12,4 мкмоль/л; ЩФ - 325 ед; L-амилаза - 123 U/L; ALT- 0,3; AST- 0,5; мочевина - 5,8 мкмоль/л; креатинин - 68 мкмоль/л; К- 3,3 ммоль/л; Na - 121 ммоль/л; Cl - 92 ммоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. При рентгеноскопии ЖКТ: умеренное увеличение желудка в размере, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эвакуация бариевой взвеси из желудка замедлена и задержана из желудка- на 10 часов. УЗИ: выявлены признаки хронического калькулёзного холецистита на фоне жёлчнокаменной болезни.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз заболевания при поступлении.

2. Составьте план обследования больного.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какой метод лечения следует избрать: комплексное консервативное лечение или операцию? Укажите объем и характер операции.

Эталон ответа:

1. Компенсированный стеноз выходного отдела желудка, (C-r?).ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

2. ФГДС с биопсией, биопсия Вирховского узла,R-графия легких, УЗИ печени, поджелудочной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭКГ, консультация терапевта, пальцевое ректальное исследование (Mts Шницлеровский?)

3. Дифференциальная диагностика с язвенным стенозом выходного отдела желудка по данным ФГДС и биопсии.

4. Операции: резекции желудка по Бильрот- II или Бильрот-I. Объем операции окончательно решится в зависимости от интраоперационной находки. При неоперабельности опухолевогопроцесса выполняют паллиативную операцию - наложение гастроэнтероанастомоза (холецистэктомия?)

ЗАДАЧА № 11

Больная В., 29 лет, бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в приёмное отделение хирургического стационара с жалобами на боль внизу живота, больше справа, тошноту, изжогу, сухость во рту.

Данные анамнеза. Боль появилась 12 часов назад с эпигастральной области, затем переместилась вниз живота, больше справа, была 2-х кратная необильная рвота, не приносившая облегчения. Больная страдает хроническим гиперацидным гастритом с сезонными обострениями в течение 5 лет.

Данные объективного обследования. Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 88 уд/мин. Т- 37,6 С. АД - 125/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и правой подвздошной областях. Печень - не увеличена, безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Ровзинга, Ситковского-сомнительные, симптом Бартомье-Мехельсона, Образцова положительные. Стула не было в течение суток. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненная. Дизурических явлений нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 129 г/л; Эр- 5,5*10¹²/л; Ht- 37%; ЦП - 1,0; СОЭ - 18 мм/ч; Л- 16,8*10⁹/л; Э- 2, П- 9, С- 57, ЛФ- 30, М- 2.ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; УВ - 1018; сахар- отрицательный; белок- отрицательный; Л- 2-3 в п/зр; эпителий– 1-2 в п/зр. Биохимическое исследование крови: общий белок - 82 г/л; общий билирубин- 14,4 мкмоль/л; ЩФ - 170 IU/L; L-амилаза - 148 U/L; ALT- 0,5 ммоль/л;AST - 0,7 ммоль/л; мочевина - 6,8 ммоль/л; креатинин- 78 ммоль/л; К- 4,2 ммоль/л; Na- 138 ммоль/л; Cl- 106 ммоль/л.

После осмотра дежурным врачом, больная была госпитализирована в хирургический стационар и назначена спазмолитическая терапия.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз заболевания при поступлении.

2. Правильны ли действия дежурного хирурга?

3. Составьте план дополнительного обследования больной. Какова должна быть тактика ведения данной больной?

4. Проведите дифференциальный диагноз.

Эталон ответа:

1. Острый аппендицит (?).

2. В данном случае спазмолитики не следует назначать, показана диагностическая лапароскопии.

3. Консультация гинеколога (правосторонний аднексит?); диагностическая лапароскопия.

4. Учитывая наличие положительного симптома Бартомье-Мехельсона, сомнительных симптомов Ситковского, Ровзинга, Образцова, выраженность симптомов общей интоксикации (Т-37,6 С, ЧСС - 88 уд/мин, Л -16,8*10⁹, П - 9), складывается впечатление о клинике острого аппендицита (расположенного ретроцекально). После диагностической лапароскопии, показана экстренная аппендэктомия (начать с лапароскопической аппендэктомии).

ЗАДАЧА № 12

Больной Т., 48 лет, самостоятельно обратился в приёмное отделение дежурного хирургического стационара с жалобами на боль в околопупочной области постоянного характера; периодически схваткообразные, тошноту, сухость во рту, подъём Т до 37,4⁰С.

Данные анамнеза. Со слов больного, боль появилась 10 часов назад после поднятия тяжести - по всему животу, затем локализовалась в области пупка и в правой мезогастральной области. Страдает хронической язвой желудка с весенне-осенними сезонными обострениями в течение 7 лет, лечится амбулаторно у гастроэнтеролога.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 84 уд/мин. АД - 130/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, мезогастральная область несколько отстает в акте дыхания. Печень - не увеличена, безболезненная. Аускультативно - перистальтика кишечника несколько усилена. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненные. Дизурических явлений нет. В области пупка имеется опухолевидное, невправимое, болезненное образование до 5 см в диаметре. Грыжевые ворота не определяются. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 129 г/л; Эр- 5,5*10¹²/л; Ht- 37%; ЦП- 1,0; СОЭ - 18 мм/ч; Л - 12,8*10⁹/л; Э- 0, П- 9, С - 55, ЛФ - 30, М - 6.ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; кислая; УВ - 1018; глюкоза - отрицательный; белок - отрицательный; Л - 2-3 в п/зр; эпителий - 1-2 в п/зр. Биохимическое исследование крови: общий белок - 72 г/л; общий билирубин- 12,4 мкмоль/л; ЩФ - 115 IU/L; L-амилаза - 138 ммоль/л; ALT- 0,5 ммоль/л; AST- 0,7 ммоль/л; мочевина- 6,8 ммоль/л; креатинин- 78 ммоль/л; К - 4,2 ммоль/л; Na - 123 ммоль/л; Cl- 101 ммоль/л.

Вопросы:

1. Каков диагноз заболевания при поступлении?

2. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

3. Какова должна быть тактика ведения данного больного?

4. Укажите возможный объем оперативного вмешательства и особенности.

Эталон ответа:

1. Основное заболевание: Ущемленная пупочная грыжа. Сопутствующее заболевание: Хроническая язва желудка, вне обострения.

2. Дифференциальнаядиагностика между ущемленной пупочной грыжей и невправимой.

Ущемленная грыжа всегда невправима, болезненная, невозможно определить грыжевые воротаи симптом кашлевого толчка -отрицательный. Присутствует местный отек и гиперемия ткани. Бывает метастазирование в пупок при раке желудка, после операции следует выполнить ФГДС желудка. Интраоперационный материал отправляется на гистологическое исследование (резецированная прядь сальника?).

3. Больному показана экстренная операция.

4. Грыжесечение с герниопластикой по Сапежко или Мейо.

Особенности этапов грыжесечения ущемленной грыжи следующие: сначала вскрывают грыжевой мешок, фиксируют его содержимое, оценивая жизнеспособность, и только затем рассекают грыжевое кольцо. В анамнезе имеется указание на «периодические схваткообразные боли вокруг пупка». Приналичии краевого некроза стенки тонкой кишки (так называемого пристеночного Рихтеровского ущемления) - показана резекция кишки с наложением анастомоза бок в бок из этого же доступа.

ЗАДАЧА № 13

Больной И., 64 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в верхней половине живота, иррадиирующие в область сердца, за грудину, сухость во рту, желтушное окрашивание кожных покровов.

Данные анамнеза. Болеет 4 дня, появились острые боли в эпигастрии после приема жирной пищи. Затем присоединились вышеуказанные беспокойства. Учитывая, что последние 6 лет периодически беспокоили боли в правом подреберье, больной самостоятельно принимал но-шпу. Через 2 суток отметил повышение Тдо38⁰С., появились желтушность кожи, которая периодически усиливалась и вновь уменьшалась, но не проходила, потемнение мочи, ахоличный кал.

Данные объективного обследования. Состояние больного средней тяжести, гиперстеник. Кожные покровы желтушной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов - нет, ЧДД-22. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 92 уд/мин, АД - 150/90 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот округлой формы, при пальпации определяется умеренное напряжение мышц и болезненность в верхних его отделах. Симптом Курвуазье- отрицательный, симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Воскресенского - положительные. Печень - не увеличена. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Симптом Пастернацкого отрицательный, дизурии нет, суточный диурез 1300 мл.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 154 г/л; Эр - 4,6*10¹²/л, Ht - 34%; ЦП - 1,0; Л - 16,9*10⁹, Э - 0, П - 20, С - 59, ЛФ - 19, М - 2; Тр - 175*10⁹/л; СОЭ- 26 мм/ч. ОАМ: цвет- желтая, мутная; УВ - 1019; белок - 0,067 ^о/оо; кровь - отрицательный; желчь +++; глюкоза- отрицательный; Л - 12-18; эпителий плоский - сплошь в п/зр; оксалаты+++; бактерии+++. Диастаза мочи: 2048 ед.Биохимический анализ крови: общий билирубин - 184 мколь/л, прямой билирубин- 99,5 мколь/л; ALT- 2,6 мкмоль/л; AST- 1,4 мкмоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин - 5,1 ммоль/л; мочевина -38,0 ммоль/л; креатинин -379 мкмоль/л; K- 6,0 ммоль/л; Nа-141 ммоль/л; Са-2,1 ммоль/л; Cl - 110 ммоль/л; глюкоза - 3,8 ммоль/л; ПТИ - 89%; фибриноген - 3,7 г/л; ЩФ - 168 ммоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. ЭКГ - электрическая ось сердца горизонтальная, единичные экстрасистолы, гипертрофия левого желудочка. УЗИ: печень неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, холедох 1,3 см, терминальный отдел холедоха не лоцируется. Поджелудочная железа: головка 45 мм, тело и хвост не лоцируются. Желчный пузырь: размеры 12*8 см, стенка утолщена - 0,5 см, в просвете множество конкрементов 0,6 см от 1,0 до 1,5 см в диаметре.

Вопросы:

1. Обоснуйте диагноз заболевания при поступлении

2. Сформулируйте лечебно- диагностическую программу.

3. Определите хирургическую и лечебную тактику.

4. Укажите объем и принципы современной консервативной терапии.

Эталон ответа:

1. Основное заболевание: 1)ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? 2) Острый панкреатит (отечная форма). Осложнение: механическая желтуха. Сопутсвующие заболевания: Хронический пиелонефрит, в стадии обострения. Артериальная гипертензия.

2. Лечебно-диагностический план ведения больной: 1) ФГДС и ревизия холедоха, ЭСПТ - удаление камней холедоха(?) корзинкой Дормиа, 2) микрохолецистостома под контролем УЗИ печени, 3) комплексная дезинтоксикационная, антибактериальная и антиферментная терапия,4) контрольные анализы - Л, П, билирубин (общий, прямой), амилаза и глюкоза крови, 5)КТ поджелудочной железы по показаниям. Клинически складывается впечатление и наличие «вентильного камня» в холедохе.

3. При первых клинических признаках гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре или pancreas, нарастании симптомов местного или разлитого перитонита - показано оперативное лечение.

4. Консервативное лечение: 1) голод, «холод» и покой, 2) антибактериальная терапия, 3) спазмолитики,4) детоксикационная терапия до 3-3,5 л. и диуретики (метод форсированного диуреза) 5) интиферментная терапия, 6) симптоматическая терапия (сердечные гликозиды, вит.В-1 и др.).

ЗАДАЧА № 14

Больная К., 24 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с жалобами на боли внизу живота, тенезмы, учащенное мочеиспускание, повышение Т до 37,8-38,0⁰С.

Данные анамнеза. По поводу острого гангренозного аппендицита, местного серозного перитонита больной 8 дней назад была выполнена аппендэктомия, дренирование малого таза. Дренажная трубка удалена через 2 дня. Через 4 дня после операции стала повышаться Т до 37,6⁰С., появилось учащенное мочеиспускание, тенезмы. Больную беспокоил сухой кашель. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, через 7 дней после операции с рекомендацией лечить острый бронхит. Сняты швы - заживление первичным натяжением. В течении последующих 2-х дней по вечерам сохранялась Т до37,8-38 ⁰С., тенезмы и дизурия.

Данные объективного обследования. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 92 уд/мин., Т- 37,6 ⁰С. АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот округлой формы, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в гипогастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень - не увеличена, безболезненная. Был разовый жидкий стул. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненные. Сохраняется дизурия.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 129 г/л; Эр- 5,1*10¹²/л; Ht- 34%; ЦП - 1,0; СОЭ - 26 мм/ч; Л - 18,7*10⁹/л; Э - 1, П - 12, С - 57, ЛФ - 26, М - 4.ОАМ: цветсоломенно-желтая; прозрачная; реакция - кислая; 1014; глюкоза- отрицательный; белок отрицательный; Л - 2-3 в п/зр; эпителий -1-2 в п/зр.Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л; общий билирубин- 12,4 мкмоль/л; ЩФ - 166ед; ALT- 0,4 мкмоль/л;AST- 0,5мкмоль/л; мочевина-8,5 ммоль/л, креатинин- 78 ммоль/л; Na - 128 ммоль/л; Cl- 106 ммоль/л.

После осмотра дежурным врачом, больная была госпитализирована в хирургический стационар.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз при поступлении.

2. Составьте план дополнительного обследования больной.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Какова должна быть дальнейшая тактика ведения больной?

4. Укажите показания к операции, если они есть.

Эталон ответа:

1. Абсцесс Дугласова пространства. Состояние после аппендэктомии (от 05.2012г.) по поводу острого флегмонозного аппендицита, местного серозного перитонита.

2. Пальцевой ректальный осмотр, УЗИ малого таза.

3. Учитывая указание на перенесенную аппендэктомию, тенезмы, дизурию, Т- 37,6⁰С; Л - 16,8*10⁹, П-12, клинические данные свидетельствуют в пользу абсцесса дугласова пространства.

4. Больной показана срочная операция-вскрытие абсцесса (через прямую кишку под в/в наркозом).

ЗАДАЧА № 15

Больной Л., 19 лет, бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приёмное отделение хирургического стационара с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту, сухость во рту, однократную обильную рвоту с примесью желчи и 3-х кратный жидкий стул.

Данные анамнеза. Считает себя больным в течение последних 2 суток, когда через 4 часа после употребления в еду колбасы, маринованных грибов появились обильная рвота с примесью желчи и 3-х кратный жидкий стул. Больной после промывания желудка отметил облегчение самочувствия. Болезненность вновь появилась 12 часов назад в эпигастральной области, затем переместилась вниз живота, больше справа. Больной вызвал скорую помощь.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 86 уд/мин. Т- 37,5 ⁰С. АД - 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот округлой формы, правая гипогастральная область несколько отстает при дыхании. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, здесь же определяется умеренный мышечный дефанс. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптомы Ровзинга, Ситковского сомнительные, симптомы Бартомье-Мехельсона, Образцова положительные. Аускультативно - выслушивается активная кишечная перистальтика.

Печень - не увеличена, безболезненна. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Симптом поколачивания отрицательные с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 139 г/л; Эр- 5,1* 10¹²/л; Ht- 37%; ЦП- 1,0; СОЭ - 21 мм/ч; Л- 15,8*10⁹/л; Э- 1, П- 11, С- 57 ЛФ- 30, М - 1. ОАМ: цвет - соломенно-желтая; прозрачная; УВ - 1019; глюкоза- отрицательный; белок - отрицательный; Л - 2-3 в п/зр; эпителий - 1-2 в п/зр. Биохимическийанализ крови: общий белок - 74 г/л; общий билирубин- 16,4 мкмоль/л; ЩФ - 170 ед; L-амилаза - 169 ммоль/л; ALT- 0,55мкмоль/л; AST-0,75мкмоль/л; мочевина - 6,8 ммоль/л; креатинин- 78 ммоль/л; К - 4,2 ммоль/л; Na - 128 ммоль/л; Cl- 112 ммоль/л.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие этиологические и анатомические факторы могли повлиять на клиническую картину заболевания в данном случае?

4. Какая операция показана данному больному?

Эталон ответа:

1. Острый аппендицит (?).

2. Острый гастроэнтерит(?) - заказать консультация инфекциониста (который даст предварительное заключение по клинике).Острый панкреатит? Диагностическаялапароскопия - по показаниям.

3. Клиническая картина острого аппендицита зависит от 1) анатомического расположения аппендикса, 2) степени выраженности воспалительных - деструктивных изменений в аппендиксе, 3) от возраста больного, то есть реактивности организма. Аппендикс рассматривается как «лимфоидная миндалина» брюшной полости, которая реагирует на воспаление органов ЖКТ.

4. Больному показана экстренная аппендэктомия по поводу острого (ретроцекального?) аппендицита.

ЗАДАЧА № 16

Больная В., 38 лет, поступила по скорой помощи в хирургическое отделение с жалобами на постоянные тупые боли внизу живота, больше справа, повышение Т до 37,6 ⁰С.

Данные анамнеза. Считает себя больной в течение 3-х суток, когда впервые появились боли в эпигастрии, 3-х кратная рвота. Через 16 часов боли спустились вниз живота, больше справа. Больная самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В течение 5 лет страдает хроническим воспалением придатков, наблюдается у гинеколога. В связи с уменьшением беспокойства первые 3 суток за медицинской помощью не обращалась.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС - 82 в уд/мин, Т- 37,6 ⁰С. АД - 125/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот округлой формы, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в правой гипогастральной области, здесь же слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное, умеренно болезненное, не смещаемое образование до 9 см в диаметре. Аускультативно - перистальтика кишечника удовлетворительная. Печень - не увеличена, безболезненна. Стула не было 1 сутки. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна, дизурии нет.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 129 г/л; Эр - 5,1*10¹²/л; Ht-35%; ЦП - 1,0; СОЭ - 18 мм/ч; Л - 17,8*10⁹/л; Э - 1, П - 11, С - 58, ЛФ - 26, М - 4.ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; кислая; УВ - 1014; глюкоза - отрицательный; белок- отрицательный; Л - 2-3 в п/зр; эпителий - 1-2 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л; общий билирубин - 12,4 мкмоль/л; ЩФ - 158 ед; ALT- 0,6 U/ L; AST- 0,7U/ L; мочевина - 6,8 ммоль/л; креатинин - 78 ммоль/л; Na - 128 ммоль/л; Cl - 106 ммоль/л.

После осмотра дежурным врачом, больная была госпитализирована в хирургический стационар.

Вопросы:

2. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования больной.

4. Проведите дифференциальный диагноз. Какова должна быть тактика ведения данной больной?

5. Определите хирургическую и лечебную тактику.

Эталон ответа:

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Консультация гинеколога для исключения воспаления придатков. УЗИ малого таза.Ирригография после купирования острого воспаления (?) - по показаниям.

3. Дифференциальная диагностика с раком слепой кишки. На данном этапе больной показана консервативная терапия.

4. Лечение: холод, голод и покой (3-4 дня), антибактериальная терапия, инфузионная терапия, физиолечение после нормализации Т0С и уровня лейкоцитов крови. При рассасывании инфильтрата-плановая аппендэктомия через 1-2 месяца по поводу хронического резидуального аппендицита. При нагноении аппендикулярного инфильтрата, то есть абсцедировании- показано вскрытие абсцесса.

ЗАДАЧА № 17

Больной Ж., 43 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на схваткообразные боли в животе, возникшие после гастрономического эксцесса (приема «острой» пищи), рвоту, вздутие живота, не отхождение стула и газов через 12 часов с момента начала заболевания.

Данные анамнеза. На протяжении последних 5 лет многократно лечился в терапевтических отделениях по поводу приступообразных болей в животе, метеоризма, учащенного жидкого стула до 3-5 раз в сутки. Кал - кашицеобразный с примесью слизи, гноя, реже крови. На фоне консервативной терапии состояние улучшалось, во время ремиссии получал поддерживающую профилактическую терапию. При колоноскопии, выполненной месяц назад, выявлена отечность, гиперемия, очаговые геморрагии на слизистых оболочках сигмовидной и прямой кишки, слизистая - зернистая, контактно кровоточит. На слизистой сигмовидной кишки имеются эрозии, рубцующиеся язвы и язвы 3*5 мм с некротическим налетом, слизью, гноем,

Данные объективного обследования. Состояние больного средней тяжести, Т -37,5⁰С; кожные покровы бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет,ЧДД-18.Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 96 уд/мин, АД- 110/70 мм.рт.ст. Язык обложен сероватым налетом, сухой. Живот асимметричен, за счет умеренного увеличения левой половины, которая несколько отстает в акте дыхания. При пальпации определяется болезненный инфильтрат, занимающий левую подвздошную область и умеренный мышечный дефанс; здесь же - симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторно выявлено исчезновение печеночной тупости. Перистальтика кишечника ослаблена. Газы не отходят. Вчера был жидкий стул, со слизью прожилками крови, гноем. Симптом поколачивания отрицательный, дизурии нет, суточный диурез 800 мл.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb-98 г/л; Эр - 3,1*10¹² /л, Ht-30 %; ЦП - 0,9; Л - 15,9*10⁹/л, Э- 0, П- 24, С - 55, Л - 19, М - 2; Тр -175,0*10⁹/л; СОЭ- 26 мм/ч. ОАМ: цвет - соломенно-желтая; прозрачная; УВ -1012; реакция - кислая; белок - отрицательный; кровь- отрицательный; желчь- отрицательный; глюкоза - отрицательный; Л - 2-3 в п/зр; эпителий плоский - 4-8 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий билирубин- 20,2 мкмоль/л, прямой билирубин - 9,3 мкмоль/л; ALT - 0,6 ммоль/л; AST- 0,4 ммоль/л; общий белок - 51,4 г/л; холестерин - 5,1 ммоль/л; мочевина-8,0 ммоль/л; креатинин-109 ммоль/л; К- 5,0 ммоль/л;Na-121 ммоль/л;Ca- 1,3 ммоль/л;Cl- 96 ммоль/л; глюкоза -3,8 ммоль/л; ПТИ- 89%; фибриноген - 3,7 г/л.

Вопросы:

1. Какой диагноз заболевания при поступлении можно поставить больному на основании анамнеза, клиники заболевания, объективного осмотра?

2. Какие осложнения заболевания появились у больной?

3. Сформулируйте лечебно-диагностический алгоритм.

4. Сформулируйте полный клинический диагноз.

Эталон ответа:

1. Неспецифический язвенный колит (НЯК), осложнившийся перфорацией сигмы.

2. Перфорация сигмы. Перитонит. Постгеморрагическая анемия.

3. Диагностический план: обзорная R-графия брюшной полости, ЭКГ,консультация терапевта, пальцевой осмотр прямой кишки. Лечебный план: 1) экстренная операция - резекция сигмы и наложение колоностомы (операция Гартмана), дренирование брюшной полости как при перитоните; 2) антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, гемостатики, коррекция анемии, консервативное лечение НЯК (сульфасалазин, иммунодеприсанты: циклоспорин, метотрексат; преднизолон, гидрокортизон, клизмы с месалазином), после операции не раннее 2-х недель: ГБО, лазеро-магнитотерапию (по показаниям).

4. Основное заболевание: НЯК, рецидивирующее течение. Осложнение: Перфорация сигмы. Перитонит (по интраоперационным данным - местный, диффузный). Постгеморрагическая анемия 2 ст.

ЗАДАЧА № 18

Больная К., 52 лет, поступила в клинику в плановом порядке с жалобами на чувство першения при проглатывании пищи, осиплость голоса, умеренную раздражительность.

Данные анамнеза. Считает себя больной в течении последних 5 лет, когда впервые на медицинском осмотре обратили внимание на утолщение шеи и рекомендовали обратиться к эндокринологу для обследования. В связи с появлением вышеуказанных беспокойств и увеличением «припухлости» на передней поверхности шеи, больная обратилась к врачу лишь 1 месяц назад. По поводу узлового зоба 3ст. больную направили на стационарное обследование.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые - обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18.Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 76 уд/мин, АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1400 мл.

На передней поверхности шеи, в проекции правой доли щитовидной железы пальпируется плотноэластическое, не спаенное с кожей опухолевидное образование до 2,5*3 см. Региональные лимфоузлы не увеличены. Основной обмен + 12 %.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 118 г/л; Эр - 4,2*10¹²/л, Ht-38%; ЦП- 1,0; Л - 7,6*10⁹/л; Э - 3, П- 4, С - 61, ЛФ - 28, М -4; Тр - 165,0*10⁹/л; СОЭ- 24 мм/ч. ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; УВ -1021; белок - отрицательный; сахар - отрицательный; Эр - 3-4 в п/зр; L-2-5 в п/зр; эпителий плоский - единичные в п/зр; Биохимический анализ крови: Т₃- 2,8 nmоl/L, Т₄- 140 nmоl/L, общий билирубин-17,8 мкмоль/л, прямой билирубин- 8,3 мкмоль/л; ALT- 0,4 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 58,2 г/л; мочевина - 6,0 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л; К- 4,0 ммоль/л; Na -126 ммоль/л; Са-1,9 ммоль/л; Cl- 136 ммоль/л; глюкоза- 6,8 ммоль/л; ПТИ - 89%; фибриноген - 5,2 г/л.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ щитовидной железы: в правой долелоцируется гипоэхогенный «узел» 4х3см, с выраженной капсулой и кальцинатами в центре.

Вопросы:

5. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

6. Сформулируйте диагностическую и лечебную программу ведения больной.

7. В стационаре какого профиля должна лечиться больная?

8. Показано ли в данном случае оперативное лечение? Если да, то какой объем?

Эталон ответа:

1. Узловой эутиреоидный зоб III ст. Рак щитовидной железы?

2. До операции: Сканирование щитовидной железы с I-131, R-графия пищевода (смещение воздушного столба трахеи), легких, консультация лор-врача, ТАБ. Интраоперационная экспресс-биопсия.

3. В онкологическом или хирургическом отделениях.

4. В данном случае абсолютные показания к оперативному лечению. Объем операции: гемитиреоидэктомия с перешейком (при узловом зобе) и струмэктомия (при раке).

ЗАДАЧА № 19

Больная К., 52 лет, поступила в клинику в плановом порядке по поводу узлового, безболезненного образование в левой молочной железе.

Данные анамнеза. Больная случайно обнаружила узловое образование в левой молочной железе 1 месяц назад. Каких-либо других беспокойств не отмечала. Обратилась к маммологу. После амбулаторного обследования больную направили в онкологическое отделение.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые - обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 76 уд/мин, АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот равномерно активен в дыхании, мягкий, безболезненный. Печень - не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1400 мл.

При осмотре молочных желез: на границе верхних квадрантов левой молочной железы отмечается изменение ее контуров за счет втяжения кожи и высокого расположения левого соска. При пальпации определяется плотный, бугристый безболезненный узел, размером 4*3см., спаенный с кожей. Симптомы Кенига, Прибрама и умбиликации положительные. В левой подмышечной области определяется одиночный плотный округлой формы лимфатический узел до 1,8 см в диаметре.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 118 г/л; Эр -4,2*10¹²/л, Ht-38%; ЦП- 1,0; Л - 7,6*10⁹/л; Э - 3, П- 4, С -61, ЛФ - 28, М -4; Тр- 185,0*10⁹/л; СОЭ- 19 мм/ч. ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; УВ -1021; реакция-кислая; белок - отрицательный; сахар - отрицательный; Эр 3-4 в п/зр; Л -2-5 в п/зр; эпителий плоский- единичные в п/зр. Биохимический анализ крови: общий билирубин-17,8 мкмоль/л, прямой билирубин - 8,3 мкмоль/л; ALT- 0,4 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 58,2 г/л; мочевина - 6,0 ммоль/л; креатинин- 82 мкмоль/л; К- 4,0 ммоль/л; Na -126 ммоль/л; Са-1,9 ммоль/л; Cl- 136 ммоль/л; глюкоза - 6,8 ммоль/л; ПТИ - 89%; фибриноген - 5,2 г/л.

Данные инструментальных методов исследования. УЗИ: печень неоднородная, имеется 3 гипоэхогенных образования в правой доле 1*1,5 см., внутрипеченочные протоки не расширены, холедох - 0,8см. Желчный пузырь: размеры 8*5 см, стенка не утолщена - 0,3 см, в просвете песок, в средней трети - перегиб. R-графия легких: патологии не выявлено.

Вопросы:

2. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

3. Сформулируйте диагностическую и лечебную программу ведения больной.

4. Какие обследования возможно провести амбулаторно?

5. Показано ли в данном случае оперативное лечение? Если да, то какой объем.

Эталон ответа:

1. Рак левой молочной железы IIIст.

2. Цитология пунктата опухоли молочной железы и лимфатического узла (биопсия). УЗИ молочных желез и маммография.КТпечени.

3. Все вышеуказанные обследования.

4. Предоперационная лучевая терапия СОД-20 Грей в течение 5 дней с последующей операцией-радикальной мастэктомией слева, затем химиотерапия.

ЗАДАЧА № 20.

Больной К., 58 лет, поступил в клинику в плановом порядке с жалобами на сухой упорный кашель, тупые боли за грудиной справа, одышку.

Данные анамнеза. Считает себя больным в течение последних 3 месяцев, когда впервые появились вышеуказанные беспокойства. За медицинской помощью не обращался, так как первоначально сухой кашель связывал для себя с курением. Стаж курильщика - 40 лет. За последние 3 месяца похудел на 6кг. Стала нарастать слабость.

Данные объективного обследования. Общее состояние удовлетворительное. Больной - астеничен. Кожные покровы и видимые слизистые - бледные. Увеличение подмышечных и шейных лимфоузлов не выявлено. В нижних отделах правого легкого по задней аксилярной линии отмечается некоторое притупление легочного звука, дыхание жесткое, в межлопаточной области выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧДД 18. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 78 уд/мин, АД - 150/90 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Мышечный дефанс - отсутствует, перистальтика кишечника - удовлетворительная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет, суточный диурез 1400 мл.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb- 109 г/л; Эр - 4,0*10¹²/л, Ht-38%; ЦП- 0,9;Л- 7,8*10⁹/л; Э - 3, П-5, С -56, ЛФ -32, М -4; Тр- 286,0*10⁹/л; СОЭ- 46 мм/ч. ОАМ: цвет соломенно-желтая; прозрачная; УВ -1016; белок - отрицательный; сахар - отрицательный; Л -2-5 в п/зр; эпителий плоский - единичные п/зр. Биохимический анализ крови: общий билирубин-17,8 мкмоль/л, прямой билирубин - 8,3 мкмоль/л;ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 56,2 г/л; альбумby- 32,4 г/л, мочевина - 8,0 ммоль/л; креатинин - 109 мкмоль/л; К- 4,2 ммоль/л; Na -121 ммоль/л; Са-2,3ммоль/л;Cl- 102 ммоль/л; глюкоза- 3,8 ммоль/л; ПТИ - 89%; фибриноген - 5,2 г/л.

Данные инструментальных методов исследования. При R-графии легких: в нижней доле правого легкого выявлена округлой формы негомогенная тень, до 5 см в диаметре с нечеткими контурами. Данное образование связано «отходящей дорожкой» с корнем легкого.

Вопросы:

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2. Сформулируйте диагностическую и лечебную программу ведения больного.

3. Какое лечение следует рекомендовать больному?

4. Возможный объем операции.

Эталон ответа:

1. C- r нижней доли правого легкого (?).

2. Лечебно-диагностическая программа: КТ легких, бронхография, отделяемое из бронхиального дерева - на атипичные клетки, УЗИ печени, ЭКГ, консультация терапевта.

3. Оперативное лечение.

4. Окончательный объем операции определится в зависимости от результатов интраоперационной ревизии. Операция - пульмонэктомия справа (правосторонняя лобэктомия, расширенная лобэктомия).