Экспериментальные пробы

Самыми распространенными методами экспериментального раздражения вестибулярного анализатора в клинических условиях являются калорическая, вращательная и электрическая стимуляция.

Калорическая стимуляция. Калорическая проба основывается на молекулярных смещениях эндолимфы в результате нагревания или охлаждения ее частиц при орошении наружного слухового прохода теплой или холодной водой. Пробу ввел в клинику R. Вагапу (1906), который предложил физическую теорию происхождения калорического нистагма. Сущность его теории заключается в том, что под влиянием действия температуры изменяется плотность эндолимфы в определенных участках полукружных каналов, а это приводит к движению ее охлажденных частиц книзу, а более теплых — кверху. Такие конвекционные перемещения эндолимфы являются тем пусковым механизмом, который приводит к раздражению ампулярных рецепторов. Под влиянием калорической стимуляции температурные изменения возникают прежде всего в горизонтальном полукружном канале, поскольку он наиболее близок к барабанной полости.
Калорическую стимуляцию по методу R. Вагапу осуществляют следующим образом. Обследуемый сидит на стуле, его глаза закрыты, голова отклонена назад на 60°, благодаря чему горизонтальные полукружные каналы приобретают вертикальное положение. Это важно, поскольку нагретые слои эндолимфы стремятся вверх, а охлажденные — вниз, что приводит к смещению ампульного купола (cupula ampullaris). В шприц Жане набирают 100—200 мл воды температурой 23—25 °С и медленно вводят ее в наружный слуховой проход. В норме для получения нистагма необходимо влить 50—100 мл воды. Если для этого требуется менее 50 мл, то лабиринт находится в состоянии раздражения; если более 100 мл, — в состоянии угнетения. Регистрируют направлениенистагма. Вследствие холодной калоризации нистагм возникает в сторону противоположного (контралатерального)уха. Через 10—15 мин аналогичное исследование проводят на втором ухе, и сопоставляют полученные результаты.
В настоящее время насчитывается около 50 различных модификаций калорической пробы.

В клинической практике значительное распространение получила методика Н.С. Благовещенской (1981). В слуховой проход вводят 60— 100 мл воды температуры 25 °С в течение 10 с. С помощью секундомера определяют латентный период нистагма (время от начала орошения до появления первых нистагменных движений глаз), продолжительность, интенсивность, ритм, амплитуду. В норме при таких условиях калоризации латентный период возникновения нистагма составляет в среднем 20—30 с, а продолжительность нистагма варьирует от 50 до 120 с. Сокращение скрытого периода до 10 с и увеличение продолжительности нистагма более 120 с при наличии вестибуловеге- тативных реакций расценивают как признак повышенной вестибулярной возбудимости. И наоборот, удлинение скрытого периода более чем на 40 с и продолжительность нистагма менее 50 с характеризуется как снижение возбудимости.
У больных с сухой перфорацией барабанных перепонок, гнойным средним отитом калорическую пробу проводить нежелательно из-за возможного обострения процесса. Однако при необходимости калоризацию можно выполнить путем орошения слухового прохода раствором фурацилина (1: 5000) или стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

Вращательная стимуляция. Вращательные движения сопровождаются возникновением углового ускорения, являющегося физиологическим раздражителем рецепторов полукружных протоков. В результате положительного (начало вращения) и отрицательного (конец вращения — «стоп-стимул») ускорения возникает перемещение эндолимфы и отклонение купулы преимущественно в плоскости раздражаемого полукружного канала, предопределяющее появление типичных вестибулярных рефлексов — нистагма, головокружения, реактивного промахи- вания, вегетативных реакций.
Проба осуществляется с помощью вращающихся кресел различной конструкции. Первое приспособление для вращения человека — центрифуга — было создано С.Ф. Штейном (1896). Среди многих конструкций наибольшее распространение получило кресло Барани.

Классическая проба Р. Барани заключается в равномерном вращении обследуемого в кресле с закрытыми глазами в течение 20 с со скоростью 1 оборот в 2 с (1807с). После остановки кресла включают секундомер и определяют продолжительность, интенсивность и другие параметры послевращательного нистагма. Направление нистагма зависит от положения головы обследуемого при вращении.

Для исследования горизонтального полукружного канала обследуемого вращают с вертикальным положением головы и наклоном вперед на 300. При исследовании фронтального канала голову обследуемого наклоняют вперед на 90°, сагиттального — голову наклоняют к плечу на 90°. Обычно при вращательной пробе исследуют реакции, возникающие в результате раздражения горизонтальных полукружных каналов. В начале вращения быстрый компонент нистагма направлен в сторону вращения, после остановки кресла — против вращения. Плоскость нистагма всегда соответствует плоскости вращения головы. Согласно клиническим наблюдениям, средняя продолжительность горизонтального послевращательного нистагма в норме после 10 оборотов кресла составляет 20—40 с, а нистагма из фронтального и сагиттального полукружных каналов — 10—15 с. При сниженной возбудимости лабиринта продолжительность горизонтального послевращательного нистагма уменьшается до 10—15 с, в случае повышенной возбудимости — увеличивается до 80—120 с.
В норме после «стоп-стимула» возникает не только нистагм, но и иллюзия ощущения вращения в противоположном направлении (вестибулярная иллюзия противовращения — ВИП). После вращения в левую сторону ВИП направлена в правую сторону; обследуемому кажется, что окружающие предметы движутся по кругу в правую сторону или что он сам вращается в противоположную сторону. После вращения в правую сторону ВИП направлена в левую сторону. В норме иллюзия противовращения продолжается от 5 до 30 с. У больных она может быть неодинаковой и находится в прямой зависимости от реактивности вестибулярного анализатора — чем больше он возбужден, тем более продолжительна ВИП.

Купулометрия предложена A. Edmond и соавторами (1948). Метод предназначен для исследования пороговых значений сенсорной и нис- тагменной реакций, а также рефлексов вестибулярного анализатора в ответ на последующие равномерно нарастающие сверхпороговые стимулы. Авторы назвали свой метод купулометрией по аналогии с аудиометрией. Для выполнения купулометрии необходимо кресло, которое вращается с помощью электрического привода, с достаточным диапазоном угловых скоростей — от 0 до 90—120° за 1 с.
Обследуемого с закрытыми глазами вращают с начальным ускорением 0,5°/с2 до достижения заданной постоянной скорости, например 3 или 5%. После равномерного вращения кресло останавливают и определяют, не возникло ли у обследуемого ощущения противовращения.
Если оно возникло, то измеряют его продолжительность, одновременно регистрируя нистагм. После трехминутного перерыва исследование повторяют, последовательно наращивая скорость вращения (например 10, 20, 40%, но не более 90—100%). Результаты исследования записывают в виде графика-купулограммы, где на оси абсцисс откладывают величину стимула (в градусах за 1 с), а на оси ординат — продолжительность сенсорной и нистагменной реакций. В норме между продолжительностью нистагма и сенсорной реакцией, с одной стороны, и силой раздражения — с другой, наблюдается прямая зависимость. У больных с вестибулярной патологией определено три основных типа отклонений купулометрии от нормальных значений: I — параллельное смещение кривых вправо или влево, II — изменение угла наклона, III — искривление купупограммы. I тип характеризуется нарушением возбудимости ампулярных рецепторов, II — изменением вязкости эндолимфы в результате органического поражения лабиринта, III — поражением ретролабиринтных структур вестибулярного анализатора.
Упрощенная трактовка сущности купулометрии, которая основывается на представлениях о прямой зависимости силы раздражителя и величины ответной реакции, не полностью отражает сложность взаимообусловленных процессов, возникающих при этом, а оценка нистагменной реакции по показателям ее продолжительности в последние годы подвергается серьезной критике.