Исследование спонтанных вестибулярных реакций

Проба вытянутых рук. Больной сидит с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками. Указательные пальцы направлены вперед, остальные — сжаты в кулак. Врач располагается напротив обследуемого, держит свои указательные пальцы возле пальцев больного, наблюдая за перемещением последних. Здоровый человек длительное время может удерживать руки в заданном положении без существенных смещений. У больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение обеих рук в сторону медленного компонентанистагма. При одностороннем поражении вестибулярных ядер ствола мозга и мозжечка рука на пораженной стороне отклоняется наружу или внутрь, а на здоровой — сохраняет заданное положение (дисгармоническое отклонение).

Пальценосовая проба является разновидностью указательной пробы. Больной сидит на стуле, руки сложены на коленях. Ему предлагают сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами дотронуться указательными пальцами правой и левой рук к кончику носа. В норме человек легко справляется с этим заданием. При заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента нистагма. Величину промахивания можно измерить с помощью обычной линейки.

«Пишущий» тест. К спонтанным тестам, характеризующим состояние вестибулоспинальных реакций, можно отнести пробу «вертикального» письма, которая былапредложена Т. Fukuda (1959). Проба позволяет определить направление спонтанного отклонения рук при написании ряда букв или цифр. Обследуемому, сидящему за столом, предлагают написать вертикальный столбик цифр друг под другом (например, цифру 30). При этом рука не должна касаться листа бумаги (рука в висячем положении). Сначала обследуемый пишет столбики цифр с открытыми глазами (контроль), а затем — с закрытыми. Результат оценивается по величине угла отклонения столбика цифр вправо или влево от вертикали (рис. 23). Нормой считается отклонение, не превышающее 10°. Отклонение свыше 10° свидетельствует об асимметрии тонуса мышц, что может быть связано с поражением вестибулярного аппарата, в частности с нарушением функции маточки.

Для исследования функции статического равновесия в клинической практике чаще всего используют пробу Ромберга. Обследуемому предлагают стать вертикально с сомкнутыми ногами, вытянуть вперед руки, растопырить пальцы, закрыть глаза. В таком положении он находится несколько секунд. Врач фиксирует стабильность сохранения позы или величину отклонения туловища вправо, влево, вперед, назад от условной вертикальной линии. Если при этом нарушение равновесия не выявлено, то проводят так называемую сенсибилизированную пробу Ромберга. Обследуемому предлагают принять предшествующую позу, но надо поставить ноги так, чтобы носок одной ноги касался пятки другой. После принятия такой позы обследуемый должен вытянуть перед собой руки и закрыть глаза. Если при этом не отмечается заметного отклонения туловища в ту или иную сторону, то считается, что функция статического равновесия у этого человека не нарушена. Как правило, больные с нарушением вестибулярного анализатора неустойчивы в простой позе Ромберга и теряют равновесие (падают), выполняя сенсибилизированную пробу. Благодаря своей простоте проба Ромберга заняла видное место в арсенале клинического обследования больных. Однако она дает возможность осуществить лишь качественную оценку статической стойкости без учета количественных параметров.

Рис. 23. «Пишущий» тест Фукуда (проба так называемого вертикального письма): а — с открытыми глазами; б —с закрытыми глазами

Разумеется, характеристика равновесия по таким градациям, как едва заметное отклонение туловища, умеренное или хорошо заметное отклонение, во многом субъективна. Этих недостатков лишена методика кефалографии. В настоящее время эта методика используется в модификации В.Г. Базарова (1976). Кефалограф его конструкции состоит из пневматической системы и фиксирующего устройства (рис. 24). Пневматическая система представляет собой металлический цилиндр высотой 65 мм и диаметром 7 мм. Внутренний канал цилиндра соединен с помощью резиновых трубок с пневматической грушей. Основание цилиндра закрепляется вертикально на металлическом наголовнике радиотелефона, который играет роль фиксирующего устройства. В канал цилиндра вставляют химический карандаш длиной 10 см. Если такой кефалограф наложить на голову обследуемого и несколько раз нажать на пневматическую грушу, то карандаш, вытесненный воздухом, будет свободно подпрыгивать и оставлять следы в виде точек на увлажненной бумаге, которую предварительно закрепляют над головой обследуемого на горизонтальной планке ростомера или другого подвижного устройства. Эта планка легко перемещается по вертикали.

Методика записи кефалограммы не представляет сложности. Обследуемому, на голове которого зафиксирован кефалограф, предлагают стать под горизонтальную планку ростомера, на которой закреплен лист увлажненной бумаги. Затем планку опускают на такое расстояние, чтобы между бумагой и острием химического карандаша оставался промежуток в 1 см. После этого больному предлагают стать в позу Ромберга и через 10—15 с, когда он займет стойкое положение, начинается исследование — в течение 60 с кратковременными нажатиями на пневматическую грушу с интервалом 1 с наносят на бумагу 60 точек. Первую точку подчеркивают красным карандашом — она является исходным ориентиром для расшифровки результатов. Запись можно осуществлять многократно с промежутками между исследованиями 3—5 мин. Проба выполняется сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Если глаза больного закрыты, то исключается участие зрительного анализатора в механизме регуляции позы.
Значительные расхождения результатов измерений, выполненных с открытыми и закрытыми глазами, служат объективным признаком нарушения вестибулярной функции.
Определены три наиболее характерных типа кефалографических изображений (В.Г. Базаров, 1976).

Рис. 24. Устройство и схема записи кефалограммы в модификации В.Г. Базарова: 1 — цилиндр для карандаша; 2 — наголовник телефона; 3 — пневматический ввод

I тип (нормальный) — кефалографические точки расположены кучно, одна возле другой, концентрируются преимущественно в центре листа бумаги в радиусе до 2 см (рис. 25). Такой тип кефалограммы отмечается у здоровых лиц при отсутствии признаков вестибулярной дисфункции.
II тип (асимметричный) — кефалографические точки группируются в виде эллипса, неправильного прямоугольника или составляют другой рисунок, вытянутый в любом направлении (вправо — влево, назад, вперед — влево, вправо, назад — влево, вправо и т. д.). Такой тип кефалограммы свидетельствует о нарушении функции статического равновесия и показывает (при отсутствии изменений в других системах, принимающих участие в регуляции статических рефлексов) асимметрию возбудимости лабиринта, что чаще бывает у больных с односторонним поражением вестибулярного анализатора.
III тип (беспорядочный) — на кефалограмме отмечается большой разброс точек в разных направлениях и на значительном расстоянии. Такой тип возможен при условии резко выраженной возбудимости обоих лабиринтов, однако может быть и при других патологических состояниях, например при рассеянном склерозе, нарушениях ЦНС.

Рис. 25. Основные типы кефалограмм: а — нормальный; б — асимметричный; в — беспорядочный

Стабилометрия является более современным методом количественной оценки позы Ромберга. Он позволяет оценивать качество функции равновесия, диагностировать нарушения функции равновесия тела человека, оценивать результативность лечения; проводить реабилитацию двигательных функций у детей, страдающих церебральным параличом, больных после инсульта, операций на головном мозге и с другими неврологическими заболеваниями. Этот тест проводят во время профессионального отбора в спортивные команды, для занятий сложнокоординационными видами спорта и т. п. (рис. 26).

Рис. 26. Стабилометрия

Исследование походки (кинетической или динамической функции) заключается в регистрации отклонений туловища обследуемого в ту или иную сторону при движении по прямой вперед и назад с открытыми и закрытыми глазами. Отклонения от прямой линии измеряются в сантиметрах. У здоровых лиц при ходьбе с закрытыми глазами они не превышают 10—15 см. У больных с поражением лабиринта наблюдается зигзагообразная («пьяная») походка с отклонениями от прямой линии до 50—100 см и более.

«Шагающий» тест предложен Т. Fukuda (1959). Обследуемый становится в центре координационной сетки с темной повязкой на глазах. Врач предлагает выполнить на месте в темпе марша 50 шагов, высоко поднимая ноги. После выполнения упражнений обследуемый должен оставаться на месте без движения. Определяется угол ротации (поворота) тела. Здоровый человек при этом осуществляет поворот тела направо или налево на 10—30°. У больного с асимметрией вестибулярной возбуждаемости ротация наблюдается на 45—180° и более (рис. 27).

Рис. 27. Варианты «шагающего» теста: 1, 2, 3 — ротация отсутствует, смещение, относительно исходной позиции вперед или назад до 40—90 см; 4, 5, 6, 7, 8 — ротация тела соответственно на 50, 60, 110, 190 и 225’ со смещением относительно исходного положения до 80—90 см

Тест фланговой походки. Он дает возможность дифференцировать нарушение походки лабиринтного и мозжечкового происхождения. Обследуемому предлагают стать перпендикулярно линиям разметки испытательной дорожки и приставными шагами с закрытыми глазами осуществлять перемещение вправо. Затем движения повторяют в обратном направлении. В норме фланговая походка не нарушается. При заболевании мозжечка наблюдается отклонение во время ходьбы в сторону очага поражения. Острое одностороннее поражение лабиринта (стадия раздражения) чаще всего сопровождается нарушением фланговой походки в противоположную поражению сторону. При угнетении или параличе лабиринта наблюдается расстройство походки в сторону поражения. Двусторонние поражения лабиринта приводят к нарушению походки в обе стороны.

Исследование нистагменных реакций. Нистагм является одним из наиболее ценных количественных показателей характеристики состояния вестибулярной функции. Его исследование достаточно распространено в физиологии, теоретической и прикладной медицине. Изучение разных показателей нистагма у многих больных помогает решить задачу вестибулярной диагностики. Среди ряда форм и видов проявлений нистагма в практической деятельности представляют интерес его главные разновидности — спонтанный, позиционный, пре- ссорный и оптокинетический нистагм. Для получения точных данных о параметрах нистагма в настоящее время все более значительное распространение приобретают объективные методы его регистрации, в частности электронистагмография. Однако внедрение электрони- стагмографии в амбулаторно-поликлинических учреждениях задерживается из-за высокой стоимости аппаратуры, необходимости выделения дополнительного персонала для ее обслуживания, создания специальных камер, оборудованных заземленными контурами, а также из-за больших затрат времени для расшифровки полученных данных. В отличие от электронистагмографии и других объективных методов нистагмометрии традиционные приемы выявления и оценки нистагма, хотя и уступают в точности инструментальным измерениям, поскольку базируются исключительно на визуальном наблюдении исследователя, однако не нуждаются в аппаратуре, доступны в любых условиях работы и остаются наиболее популярными в клинической практике.

Исследование спонтанного нистагма проводится следующим образом. Обследуемому предлагают сесть на стул лицом к свету и следить глазами (не поворачивая головы) за перемещением указательного пальца исследователя. Палец держат на расстоянии 30—50 см от глаз больного на их уровне. Отмечают, движутся ли у обследуемого глазные яблоки, когда он смотрит прямо перед собой, следит за движением пальца вправо-влево, вниз. Для более удобного наблюдения за нистагмом больному надевают очки с линзами +20 дптр, предложенные Н. Frenzel (1938). На внутренней стороне оправы вмонтированы миниатюрные лампочки, питающиеся от карманных аккумуляторов. Такие очки, освещающие и увеличивающие глаза, дают возможность уловить наименьшие движения, которые не удается обнаружить при простом визуальном осмотре. Кроме того, очки не позволяют больному фиксировать взгляд на окружающих предметах, что может воспрепятствовать появлению нистагма. Необходимо избегать крайних отведений глаз, поскольку у больного при этом могут появиться кратковременные нистагмовые движения (учредительный нистагм) из-за усталости глазных мышц или слабой фиксации взгляда.
С помощью нистагмометрии определяют, при каком отведении глаз возникает спонтанный нистагм, в какую сторону он направлен, его интенсивность, ритм, амплитуду.
Направление нистагма определяется по его быстрому компоненту. Медленная фаза характеризует, в сущности, состояние лабиринта, его ответ на раздражение рецепторов полукружных каналов, вызванное заболеванием. По направлению эта фаза совпадает с реакцией отклонения рук и туловища. Различают горизонтальный, горизонтально-ротаторный и вертикальный нистагм (рис. 28).

Рис. 28 .Разновидности нистагма (по направлению): а — горизонтальный; б — горизонтально-ротаторный; в — диагональный; г — ротаторный; д — вертикальный

Выделяют 3 степени интенсивности спонтанного нистагма (рис. 29): нистагм, возникающий при крайнем отведении глаз в сторону быстрого компонента, — слабая (I) степень; при прямом взгляде вперед — средней силы (II) степень; при взгляде в сторону медленного компонента — сильная (III) степень. Нистагм III степени, как правило, обнаруживают при условии выраженного раздражения лабиринта.

Рис. 29. Определение интенсивности спонтанного нистагма: I, II, III — степени интенсивности нистагма (нистагм вправо)

По амплитуде (размах колебаний глазных яблок) различают 3 градации спонтанного нистагма: мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый. Нистагм, обусловленный поражением лабиринта, характеризуется горизонтальным или горизонтально-ротаторным направлением, реже ротаторным и почти не бывает вертикальным. Вертикальный нистагм (кверху или книзу) расценивается как признак ретролабиринтного поражения вестибулярного анализатора — вестибулярных ядер и ведущих путей преимущественно в области верхних отделов ромбовидной ямки или среднего мозга. Нистагм ротаторного характера может наблюдаться также при условии локализации патологического очага в нижних отделах ромбовидной ямки и направлен он в сторону поражения.
В начальной стадии заболевания спонтанный нистагм направлен в сторону пораженного лабиринта. Такой нистагм может длиться несколько часов (редко — 2—3 дня). В случае дальнейшего развития процесса нистагм изменяет свое направление в здоровую сторону и длится до тех пор, пока не состоится компенсация со стороны ЦНС. Компенсаторные механизмы развиваются в течение 2—4 нед.
Таким образом, по направлению нистагма в некоторой степени можно судить о стороне поражения лабиринта.
Продолжительность спонтанного нистагма считается ценным клиническим показателем, имеющим значение в диагностике вестибулярных нарушений и прогнозировании результатов лечения. Нистагм, связанный с поражением лабиринта, длится обычно не более 2—3 нед и постепенно слабеет вплоть до полного исчезновения. Более продолжительный нистагм характерен для поражения центральных звеньев вестибулярной системы и часто свидетельствует о локализации процесса в области задней черепной ямки.

Спонтанный нистагм бывает разной интенсивности и амплитуды в зависимости от вестибулярных нарушений. При поражении лабиринта наблюдается нистагм преимущественно I и II степени; чаще он бывает мелкоразмашистым или среднеразмашистым. Крупноразмашистый нистагм III степени наблюдается в основном при центральном поражении вестибулярного анализатора, особенно если патологический процесс локализуется на уровне задней черепной ямки и в надтенто- риальном пространстве и влияет на стволовые вестибулярные образования.
В острой стадии заболевания нистагм сопровождается всеми другими признаками вестибулярной дисфункции — головокружением, вегетативными расстройствами, нарушением статического равновесия и походки.

Нистагм бывает клоническим, когда замечается лишь его быстрый компонент, и тоническим, когда четко визуально определяется и медленный компонент. Лабиринтный (периферический) нистагм всегда бывает клоническим. При наличии патологии ЦНС, повышении внутричерепного давления нистагм может быть тоническим.

Особой разновидностью спонтанного нистагма является нистагм положения, или позиционный нистагм. Для изучения позиционного нистагма чаще всего пользуются следующим методом. Сначала исследуют спонтанный нистагм в положении больного стоя или сидя, затем — в положении лежа на спине, лежа на правом и левом боку, лежа на спине со свешенной с кушетки головой. Определяют, в каком положении у обследуемого появился нистагм и его характеристики: наличие или отсутствие латентного периода, направление, интенсивность, амплитуду, ритм, частоту, изменяемость параметров нистагма в зависимости от изменения положения головы.
Различают следующие виды позиционного нистагма: 1-й — нистагм, возникающий только в определенных положениях; 2-й — нистагм, у которого изменяются амплитуда, степень, частота, однако не изменяется направление с изменением положения тела; 3-й — нистагм, у которого изменяются направление в зависимости от положения тела; 4-й — нистагм, у которого резко изменяется направление, ритм, амплитуда независимо от положения больного. Нистагм 1-го и 2-го видов может быть как периферического, так и центрального происхождения, нистагм 3-го и 4-го видов — лишь центрального.

Нистагм, возникающий при наблюдении за движущимися предметами, получил название оптокинетического, или железнодорожного. Этот вид нистагма не имеет прямого отношения к функции лабиринта, он помогает диагностировать центральные поражения вестибулярного анализатора. Поэтому исследование оптокинетического нистагма применяется в основном в отоневрологической и нейрохирургической практике. Его исследуют с помощью вращающегося барабана. Барабан должен быть белого цвета с черными вертикальными полосами. Обследуемый наблюдает за перемещением черных полос барабана, фиксируя взгляд на одной из них. Это сопровождается появлением оптокинетического нистагма. У здорового человека оптокинетический нистагм всегда направлен в сторону, противоположную вращению барабана. В норме оптокинетический нистагм симметричный, двусторонний, ритмический. Нарушение оптокинетического нистагма свидетельствует о поражении ретролабиринтных структур вестибулярного анализатора.
Нистагм, возникающий в результате резкого изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе, получил название прессорного. Этот вид нистагма обычно связан с разрушением костной капсулы лабиринта гнойным процессом в среднем ухе или является результатом врожденной дегисценции стенки полукружного канала, например, у больных с наследственным сифилисом.
Для исследования этого нистагма во внешний слуховой проход вставляют оливу, соединенную со шприцем или резиновой грушей. Больного предварительно предупреждают о возможности возникновения головокружения, тошноты и иных подобных реакций. Затем накачивают воздух во внешний слуховой проход и следят за движением глазных яблок больного. Часто прессорный нистагм исследуют путем надавливания пальцем на козелок.
При наличии фистулы костной стенки полукружного канала появляется горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм в сторону раздражаемого уха. При условии разрежения воздуха в наружном слуховом проходе нистагм будет направлен в сторону противоположного уха.

Электронистагмография. Визуальная оценка нистагма имеет определенные недостатки, которые могут повлечь за собой диагностические ошибки. В настоящее время известны механические, оптические, фотоэлектрические, электрографические и другие методы нис- тагмографии. Наиболее распространены среди них методы электронистагмографии (ЭНГ). ЭНГ основывается на количественной регистрации разницы биопотенциалов, возникающих между роговицей и сетчаткой при движении глазного яблока. Расшифровывая результаты ЭНГ, необходимо учитывать направление, продолжительность, амплитуду, частоту, ритм, угловую скорость медленной фазы и вид нистагма — клонический или тонический (рис. 30). В случае применения экспериментальных проб — калорической или вращательной стимуляции — определяется также продолжительность латентного периода, т. е. время от начала раздражения до возникновения первых нистагменных движений глаз. Конечным этапом ЭНГ является оценка полученных данных. Нистагменная реакция в целом характеризуется как нормо-, гипо- или гиперрефлексия, асимметрия, арефлексия и диссоциация. Согласно этим критериям и делают те или иные выводы по результатам ЭНГ.

Рис. 30. Основные характеристики и типы нистагма: а — характеристика нистагменного зубца: 1 — длительность одного нистагменного удара; 2 — длительность быстрого компонента; 3 — длительность медленного компонента; 4 — амплитуда нистагма. В случае клони- ческого нистагма (б) соотношения между быстрой и медленной фазами равняется 1:3, 1:4, 1:5. В случае тонического нистагма (в) — 1:8, 1:10 и более