Раздел 2. Кости и их соединения

Скелет туловища.

Задача №1

Обновляется ли костная ткань после завершения роста костей скелета и, если обновляется, что является решающим в этом процессе?

Ответ:

Костная ткань при жизни организма постоянно обновляется под влиянием статических и механических нагрузок на кости. Для этой цели в костной ткани имеется 3 вида клеток: остеобласты, остеокласты, и остеоциты. Остеобласты – это молодые клетки, образующие костную ткань. Встречаются в местах разрушения и восстановления костной ткани. Остеокласты – большие многоядерные клетки, участвующие в разрушении кости и обызвествленного хряща. Остеоциты – костные клетки, образовавшиеся из остеобластов и утратившие способность к делению. Находятся в остеонах.

Если больной долго находится в постели без движений, некоторые из химических элементов, входящих в состав костной ткани, выходят в кровеносное русло, что приводит к уменьшению размеров и механической прочности костей. А при больших физических нагрузках, например, у отдельных спортсменов, увеличиваются в размерах те кости, которые несут максимальную нагрузку. Таким образом, решающим в процессе обновления и роста костей скелета является работа мышц и величина мышечной нагрузки (М.Г. Привес)

Задача №2

Какими анатомо-физиологическими особенностями в строении позвоночного столба можно объяснить различие в длине (росте) тела человека на 2-3 см утром и вечером?

Ответ:

Различие в длине (росте) тела человека в течение дня на 2-3 см объясняется уменьшением толщины межпозвоночных дисков и увеличением изгибов позвоночного столба. Общая (суммарная) высота этих дисков составляет одну четверть от всей длины позвоночного столба. Каждый из дисков состоит из наружного фиброзного кольца и внутреннего студенистого ядра (остатка спинной хорды). В течение дня студенистые ядра теряют жидкость, и межпозвоночные хрящи сплющиваются, а за ночь они восстанавливаются. В результате человек оказывается вечером на 2-3 см ниже ростом, чем утром. Тоже самое происходит при длительной нагрузке на позвоночник во время переноса тяжестей.

Задача №3

Электромонтер, 30 лет, во время работы по установке на потолке регистратуры поликлиники ламп дневного освещения и плафонов оступился и упал со стремянки, ударившись правой щекой о край стола. В результате получил открытую рану правой щеки, сопровождающуюся артериальным кровотечением из лицевой ветви наружной сонной артерии.

Куда следует прижать общую сонную артерию для временной остановки кровотечения?

Ответ:

Для временной остановки кровотечения из сонной общей артерии она может быть прижата на шее справа к передней поверхности поперечного отростка шестого

шейного позвонка, на котором имеется хорошо развитый сонный бугорок. В качестве ориентира при поиске сонного бугорка можно использовать остистый отросток седьмого (выступающего) шейного позвонка или щитовидный хрящ гортани.

Задача №4

Почему безопаснее выполнять плевральные пункции (проколы) стенки грудной клетки по верхнему краю ребра, а не по нижнему краю?

Ответ:

Внутриплевральные пункции (проколы) стенки грудной клетки следует выполнять только по верхнему краю ребра, чтобы не повредить проходящие вдоль нижнего края в борозде ребра межреберные сосуды и нервы.

Задача №5

Какая анатомическая особенность первой пары ребер препятствует хорошей вентиляции верхушек легких и создает благоприятные условия для развития воспалительных процессов именно в верхушках легких?

Ответ:

В отличие от других истинных ребер (II-VII пары) первая пара ребер короче и соединяется с грудиной не при помощи грудино-реберного сустава, а только с помощью синхондроза. Поэтому I ребро при дыхании очень малоподвижно, а вентиляция верхушек легких (которые выступают на 2-3 см выше I ребра и ключицы) при дыхании минимальна. Это и создает благоприятные условия для развития воспалительных процессов именно в верхушках легких.

Задача №6

Какая манипуляция на грудине имеет большое клиническое значение для прижизненной диагностики заболеваний крови?

Ответ:

Это стернальная пункция – костномозговая пункция, проводимая через переднюю стенку грудины. Впервые она была предложена отечественным гематологом М.И. Аринкиным в 1927 году в качестве метода прижизненного исследования костного мозга. Этот метод признан и принят во всем мире.

Грудину прокалывают с помощью короткой иглы И.А. Кассирского с мандреном по средней линии на уровне прикрепления III-IV ребер (у новорожденных – в рукоятку грудины). После извлечения мандрена на иглу насаживают десятиграммовый шприц и насасывают им небольшое количество (0,2-0,3-0,5 мл) костного мозга.

Скелет верхней и нижней конечно сти

Задача №1

Перечислите наиболее типичные места переломов костей в теле человека?

Ответ:

Наиболее типичными местами переломов костей в теле человека являются:

1) ключицы – в области тела (средней трети) ближе к грудино-ключичному сочленению;

2) плечевой кости – в области хирургической шейки;

3) лучевой кости – в нижней трети, часто с одновременным отрывом шиловидного отростка локтевой кости;

4) бедренной кости – в области шейки;

5) костей голени – в области медиальной и латеральной лодыжек.

При травме коленного сустава очень часто повреждается медиальный мениск.

Задача №2

Каковы причины и механизм щелканья в суставах?

Ответ:

Щелканье в суставах, наиболее часто наблюдаемое обычно в суставах пальцев кисти, связано с анатомическим строением сустава. Суставная полость, ограниченная суставными поверхностями и синовиальной мембраной суставной капсулы, герметически изолирована от окружающих тканей и имеет всегда отрицательное давление, т.е. ниже атмосферного. При потягивании пальца вследствие преодоления атмосферного давления суставные поверхности удаляются друг от друга, а суставная полость увеличивается в объеме. В результате суставная капсула втягивается в суставную полость, издавая звук похожий на щелчок. Привычка «щелкать» в суставах может привести к подвывихам в суставах кисти.

Задача №3

Водитель автомашины-самосвала, 27 лет, во время прокручивания зимой коленчатого вала двигателя перед его запуском получил удар заводной рукояткой по нижней трети правого предплечья. Сразу же после травмы появились резкая боль, ограничение движений в лучезапястном суставе, деформация нижней трети правого предплечья, видимая на глаз.

Что можно заподозрить у данного больного и что следует сделать для уточнения диагноза и лечения?

Ответ:

У водителя автомашины-самосвала следует заподозрить профессиональную травму – перелом лучевой кости в типичном месте. Обычно он происходит на 2-3 см выше запястья. Для уточнения характера перелома и лечения необходима рентгенография в двух проекциях.

Задача №4

Машинист подъемного крана, 40 лет, 9 месяцев назад перенес открытую травму левого локтевого сустава с развитием длительно текущего нагноительного процесса. Два с половиной месяца лечился амбулаторно, а затем был выписан на работу. Однако в последнее время стал отмечать резкое ограничение движений в левом локтевом суставе и невозможность пользоваться левой рукой для работы.

Что следует предположить у больного и какова тактика лечения этого заболевания?

Ответ:

У больного развился анкилоз – неподвижность в левом локтевом суставе в результате патологических изменений в нем (воспаление, внутрисуставной перелом с разрушением суставных поверхностей). Анкилозированию способствуют длительная иммобилизация и отсутствие движений в суставе. Различают фиброзный и костный анкилоз. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. Лечение физиотерапевтическое, лечебная гимнастика, массаж и др. При костном анкилозировании в порочном положении предплечья показана артропластика, т.е. операция, обеспечивающая восстановление движений малоподвижного сустава.

Задача №5

Женщина-пенсионерка, 67 лет, спускаясь по ступенькам лестницы в метро станции «Бабушкинская», оступилась и упала на область большого вертела правой бедренной кости. Сразу же на носилках была доставлена в расположенную рядом со станцией Городскую клиническую больницу № 20.

При осмотре дежурным врачом в приемном отделении больная отмечает боль в области правого тазобедренного сустава, нога ротирована (повернута) кнаружи, укорочена. Больная не может поднять вытянутую ногу (симптом прилипшей пятки), пассивные движения в тазобедренном суставе резко болезненны и ограничены, отмечаются отек и гематома в области тазобедренного сустава.

Ваше мнение о диагнозе и лечении.

Ответ:

У женщины-пенсионерки по механизму травмы, вероятно, имеется закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков. Особенность этого перелома заключается в том, что нарушение кровоснабжения головки приводит к ее некрозу. Это перелом практически не срастается. Необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях. Лечение оперативное – остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем под рентгенологическим контролем. Гвоздь удаляют через один год. Без операции такие переломы не срастаются, и больные практически не могут пользоваться конечностью.

Задача №6

Студент института физической культуры, 22 года, во время выполнения прыжков в длину резко подвернул кнаружи правую голень при согнутом коленном суставе. Вскоре после этого появились: локализованная боль по линии суставной щели с медиальной стороны, резкое ограничение движений в правом коленном суставе, особенно разгибания, наличие гемартроза (кровоизлияния в сустав). На следующий день наступила блокада коленного сустава в вынужденном фиксированном положении под углом 140-160°.

Ваш предполагаемый диагноз и что следует делать для уточнения диагноза?

Ответ:

По механизму травмы и клинической картине следует предположить повреждение (разрыв) медиального мениска правого коленного сустава. По статистике медиальный мениск повреждается в 8-10 раз чаще латерального мениска. Наиболее характерным для повреждения медиального мениска является так называемая блокада коленного сустава, вызванная ущемлением оторванной части или всего мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости. Для уточнения диагноза следует назначить артропневмографию и артроскопию правого коленного сустава.

Скелет головы

Задача №1

Почему при травмах головы чаще наблюдается оскольчатые переломы только внутренней пластинки плоских костей свода черепа?

Ответ:

Кости свода черепа, относящиеся к плоским костям, имеют своеобразное строение. Они состоят из двух пластинок компактного костного вещества, между которыми находится губчатое вещество (диплоэ) с большим количеством венозных сплетений. Наружная пластинка компактного вещества толстая, прочная; внутренняя, обращенная к головному мозгу, тонкая, хрупкая и называется стекловидной. Поэтому при травмах головы она повреждается чаще, чем наружная (т.е. могут наблюдаться оскольчатые переломы только этой пластинки без нарушения целости наружной).

Задача №2

Что такое кости швов черепа и где они обнаруживаются?

Ответ:

В процессе окостенения швов черепа иногда образуются отдельные, непостоянные небольшого размера добавочные кости швов. Чаще их обнаруживают в сагиттальном и ламбдовидном швах. Реже встречается межтеменная кость треугольной формы, заменяющая верхний угол затылочной чешуи и располагающаяся между двумя теменными костями. Изредка встречается полное или частичное слияние затылочных мыщелков с I шейным позвонком, т.е. ассимиляция атланта.

Задача №3

Чем можно объяснить, что при плаче усиливаются выделения из носа, а при насморке, наоборот, "слезятся" глаза?

Ответ:

При плаче большое количество образующейся в глазной щели слезной жидкости поступает через точечные отверстия у медиального угла глаза в слезный мешок, носослезный проток, проходящий в одноименном костном канале и открывающийся в полость носа под нижней носовой раковиной. При насморке вследствие набухания и утолщения слизистой оболочки носослезного протока, слезного мешка и точечных отверстий слеза не успевает пройти в полость носа по слезным путям и выделяется через края век глазной щели наружу (глаза "слезятся").

Задача №4

Как следует называть воспаление околоносовых придаточных пазух носа, исходя их латинских обозначений (терминов) соответствующих воздухоносных костей черепа: лобной, клиновидной, решетчатой, верхнечелюстной, а также воспаление воздухоносных ячеек (пещеры) сосцевидного отростка височной кости?

Ответ:

Воспаление лобной пазухи называется фронтитом, клиновидной – сфеноидитом, решетчатой –этмоидитом, верхнечелюстной – гайморитом, воздухоносных ячеек (пещеры) сосцевидного отростка височной кости – мастоидитом.

Задача №5

С какими соседними полостями черепа, и через какие отверстия сообщается крыловидно-небная ямка, вследствие чего патологические процессы в ней опасны для человека?

Ответ:

Крыловидно-небная ямка, находясь медиальнее подвисочной ямки, сообщается с различными полостями и областями черепа через отверстия и щели. Так, например, через круглое отверстие она сообщается со средней черепной ямкой, клиновидно-небное отверстие – с полостью носа, нижнюю глазничную щель – с глазницей, большой небный канал – с полостью рта, крыловидный канал – с областью рваного отверстия. Через все эти отверстия проходят нервы и сосуды. Поэтому любой патологический процесс в крыловидно-небной ямке или соседней области опасен распространением его в другие полости черепа.

Задача №6

Какие три косточки в черепе являются самыми маленькими косточками организма и где они располагаются?

Ответ:

Самыми маленькими косточками организма являются слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя, которые расположены в барабанной полости пирамиды височной кости. Они служат для передачи звуковых колебаний от барабанной перепонки к внутреннему уху.

Задача №7

Что такое роднички черепа новорожденного, и каково их функциональное значение?

Ответ:

Роднички черепа новорожденного – это остатки первой перепончатой стадии окостенения свода черепа. Они находятся на месте пересечения швов, где сохранились остатки неокостеневшей соединительной ткани. Наличие родничков имеет большое функциональное значение, так как дает возможность костям свода черепа значительно смещаться относительно друг друга, благодаря чему череп во время родов приспосабливается к форме и величине родового канала.