Клинико-психологические методы

ПРЕДИСЛОВИЕ

Практическое руководство по методам нейропсихологиче-
ской диагностики в такой форме издается впервые. В основе
книги - материалы и многолетний опыт нейропсихологиче-
ских исследований авторов под руководством профессора
Я. Я. ТРАУГОТТ (1904-1994) и профессора И. М. ТОН-
КОНОГОГО (в настоящее время живущего и работающего
в США).

Крупные ученые и руководители научных коллективов, они
много сделали для развития клинической нейропсихологии и
обогащения ее новыми идеями и методами. Совместные об-
суждения результатов экспериментов и разборы больных с на-
рушениями высших психических функций, многочисленные
совместные научные доклады и публикации, в частности в свя-
зи с разработкой новых методов нейропсихологической диаг-
ностики, позволяют считать Н. Н. Трауготт и И. М. Тонконо-
гого соавторами отдельных разделов монографии.

Мы благодарны своим учителям за научную школу и счи-
таем своим долгом сказать это на первой странице книги.

Л. И. Вассерман

С. А. Дорофеева

Я. А. Меерсон

ВВЕДЕНИЕ

Нейропсихология в нашей стране по праву считается одной
из наиболее разработанных областей научной психологии, за-
воевавшей международное признание и авторитет. Как одна из
фундаментальных наук о мозге, нейропсихология, наряду с
нейрофизиологией, вносит огромный вклад в решение слож-
нейших задач взаимоотношения мозга и психики человека.
Как самостоятельный раздел биологической психологии, име-
ющий свою теорию, методологию поиска и методы исследо-
вания, нейропсихология изучает мозговые механизмы слож-
ной психической деятельности, соотнося представления о
структуре и системной организации высших психических фун-
кций, психологических процессов и эмоциональной регуляции
поведения человека с данными о строении и функциональной
организации различных отделов больших полушарий головно-
го мозга. И в этом нейропсихология играет чрезвычайно важное
значение для развития смежных психологических, медицинских
и педагогических дисциплин: общей и дифференциальной пси-
хологии, психологии индивидуальных различий, психодиагно-
стики, неврологии, нейрохирургии, психиатрии и дефектологии.
К современным междисциплинарным связям нейропсихологии
несомненно следует добавить теорию систем, теорию информа-
ции и распознавания образов, компьютерные науки и др.

Но нейропсихология интенсивно развивается не только как
фундаментальная научная дисциплина, но и как область пси-
хологической практики. Б. Ф. Ломов (1984), говоря о связи
психологии с другими научными дисциплинами, объектом
которых является человек, подчеркивал, что потребность в тео-
рии психологии, ее методах и результатах конкретных иссле-
дований возникает прежде всего при решении прикладных
задач. Особенно значимым это является для изучения инди-
видуальных особенностей личности на основе методов психо-
логической диагностики, в которой Б. Г. Ананьев (1980) видел
универсальный способ оценки «... состояний, свойств и возмож-
ностей «единичного» человека, практической работы с каждым
отдельным человеком в целях его воспитания и обучения, про-
филактики и лечения».

Как прикладная область психологической науки и составная
часть медицинской психологии в целом, нейропсихология
имеет несколько направлений, объединенных общей теорией,
методами исследования и основными задачами, которые могут

быть сформулированы как изучение клиники локальных пора-
жений мозга для разработки проблем локализации высших
психических функций и мозговых основ их нарушения и вос-
становления (Тонконогий И. М., 1973).

Развиваясь на стыке клинической неврологии и психологии,
нейропсихология обеспечивает психологическими методами
диагностику локальных поражений головного мозга и этим су-
щественно дополняет общее клиническое обследование больных
преимущественно в нейрохирургической, неврологической и
психиатрической клиниках. Поэтому имеются все основания для
выделения клинической нейропсихологии (Тонконогий И. М.,
1973; Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1988), которая в со-
ответствии с реальными потребностями практики становится
все более необходимой и значимой для организации комплекс-
ного и высокоэффективного обследования больных в клинике
сосудистой, травматической и онкологической патологии моз-
га, нейроинфекций и эпилепсии, в практике дефектологии и
медицинской педагогики. В последние годы методы нейропси-
хологической диагностики начинают основательно использо-
ваться в психиатрии, где решаются вопросы дифференциальной
диагностики, выявления инициальных форм деменции в позд-
нем возрасте, квалификации дефектов при эндогенных психо-
зах, оценки эффектов психофармакотерапии и многие другие.

Как одну из важнейших областей прикладной психологии
следует рассматривать и интенсивно развивающуюся в послед-
ние годы нейропсихологию детского возраста, тесно связанную
с проблемами восстановительного лечения и обучения.

Можно с уверенностью сказать, что несмотря на все,боль-
шую технизацию диагностического процесса, использование
самых современных методов нейрофизиологии, нейрорентге-
нологии, ультразвукового сканирования и др., теория и методы
нейропсихологической диагностики не только не теряют своего
значения, но, напротив, становятся все более необходимыми
для клинических психологов и врачей, дефектологов и педаго-
гов, для всех работающих с больными детьми, взрослыми и
пожилыми людьми, с инвалидами вследствие дефектов разви-
тия мозга. Эти потребности определяются многими и хорошо
известными факторами, среди которых ведущими являются
задачи экспертизы, восстановительного обучения и реабилита-
ции.

Кроме традиционного клинического применения, идеи и
методы нейропсихологии привлекают все большее внимание
специалистов в области моделирования психических процес-
сов, психолингвистики, разработчиков различных распознаю-

щих систем и приборов, экспертов в области профотбора и
профориентации, преподавателей психологии в высших учеб-
ных заведениях.

Таким образом, клиническая нейропсихология способствует
решению задач топической диагностики очагов поражения
мозга, более ранней и точной дифференциации общемозговых
и локальных синдромов (с выявлением структуры последних),
оценки эффективности лечения и психологической коррекции
нарушений высших психических функций в результате болез-
ни (или нейрохирургической операций), а также дефектов их
развития. В этом плане она может рассматриваться как со-
ставная часть клинической медицины.

Связующим звеном, объединяющим достижения фунда-
ментальной, в том числе экспериментальной нейропсихологии
с различными областями практики (и прежде всего медико-
психологической), является нейропсихологическая диагности-
ка, ее методы.

Основоположниками отечественной нейропсихологии по пра-
ву называют Л. С. Выготского, заложившего теоретические и экс-
периментальные основы этой науки еще в 20-30-х гг. и его
ученика и исследователя А. Р. Лурия (1902-1977).

А. Р. Лурия на протяжении более 50 лет последовательно
разрабатывал различные проблемы теоретической и приклад-
ной нейропсихологии, что нашло отражение в его многочис-
ленных монографиях, изданных в нашей стране и за рубежом.
Его заслуга в деле создания нейропсихологии как самостоя-
тельной научной дисциплины, ее теории, понятийного аппа-
рата и методов исследования трудно переоценить¹. Но, воз-
можно, главной заслугой А. Р. Лурия является создание ней-
ропсихологической научной школы, которую с полным
основанием следует называть «нейропсихологической школой
Московского университета». В период ее расцвета в 60-х - на-
чале 80-х гг. большой вклад в развитие теории и практики
нейропсихологии внесли ученики и последователи А. Р. Лурия:
Е. Д. Хомская, Т. В. Ахутина, Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова,
В. В. Лебединский, Э. Г. Симерницкая и др. Их работы, осо-
бенно в области экспериментальной нейропсихологии и пси-
хофизиологии, психолингвистики, психологических основ вос-
становительного обучения, нейропсихологии глубоких структур
мозга и детской нейропсихологии хорошо известны по мно-
гочисленным публикациям Московского университета.

¹ О вкладе А Р. Лурия в развитие нейропсихологии, об этапах его творческого
пути неоднократно писали его ученики и соавторы (Хомская Е. Д., 1987, и
др.)

В 1987 г. Е. Д. Хомской издан первый учебник по нейроп-
сихологии¹, в котором воспроизведена и схема нейропсихоло-
гического исследования А. Р. Лурия, дополненная рядом
патопсихологических методик (нетрадиционных для классиче-
ского нейропсихологического эксперимента), которая переиз-
дана с альбомом стимульных материалов в 1994 г.

Существенный вклад в развитие отечественной нейропси-
хологии внесла ленинградская нейропсихологическая школа,
возглавлявшаяся Н. Н. Трауготт и И. М. Тонконогим. Твор-
ческое содружество ученых: врачей, нейропсихологов и ней-
рофизиологов Института эволюционной физиологии и био-
химии им. И. М. Сеченова и Психоневрологического инс-
титута им. В. М. Бехтерева позволило реализовать многие
научно-исследовательские проекты, непосредственными участ-
никами которых являлись и авторы этой книги. Благодаря
сотрудничеству со специалистами в области сенсорных сис-
тем и математического моделирования, теории информации
и распознавания образов теория нейропсихологии была обо-
гащена новыми представлениями о мозге, как о системе,
воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информа-
цию, об операциях, необходимых для реализации той или
иной функции (или функциональной системы). В традици-
онный понятийный аппарат нейропсихологии были введены
новые (ставшие ныне классическими) понятия, такие как опе-
ративная память, фильтрация сообщений, помехоустойчивость,
статистическое кодирование информации, распознавание обра-
зов, пространственное преобразование признаков объектов,
принятие решении и другие (Тонконогий И. М., 1973). Тео-
ретические и экспериментальные исследования, выполненные
на хорошо верифицированном клиническом материале, по-
зволили сформулировать новые подходы к пониманию ме-
ханизмов, обеспечивающих надежность работы мозга, а
представления об операциях, реализующих отдельные
«звенья» или «этапы» в сложной организации памяти, узна-
вания, принятия решения и т. п. обогатили нейропсихоло-
гию не только новыми методологическими принципами, но
и способствовали разработке принципиально новых методов
исследования, в том числе и специальной эксперименталь-
ной аппаратуры (Тонконогий И. М., 1973; Вассерман Л. И.,
1983; Меерсон Я. А., 1986). В свою очередь новые нейроп-
сихологические методики впервые позволили выявлять слабо
структурированные или скрытые нарушения высших психи-

¹ Е. Д. Хомская. «Нейропсихология». Изд. МГУ, 1987.

ческих функций, в частности узнавания, что существенно
расширило диапазон эффективного применения нейропсихо-
логической диагностики при тех формах патологии мозга,
при которых ранее нейропсихологические исследования каза-
лись малоперспективными, например при эпилепсии (Вассер-
ман Л. И., 1989, 1995), шизофрении и аффективных пси-
хозах (Ткаченко С. В., Бочаров А. В., 1991), хроническом
алкоголизме (Ерышев О. Ф., Меерсон Я. А., Тархан А. У., 1996).

Многолетняя работа в области клинической психодиагно-
стики и нейропсихологии, опыт разработки и применения но-
вых методических приемов привел нас к убеждению в том,
что луриевский метод, разработанный более 40 лет назад, на
новом «витке спирали» развития нейропсихологической диаг-
ностики по ряду практических критериев не отвечает в полной
мере современным требованиям к нейропсихологическому экс-
перименту. Признавая несомненную теоретическую обоснован-
ность методик «батареи», которую называют «луриевской» и
высокие достоинства принципа качественного анализа (синд-
ромальный анализ, выделение общего фактора и т. п.), все же
отметим, что метод А. Р. Лурия в целом не обеспечивает стан-
дартных условий эксперимента и анализа результатов иссле-
дования, хотя применение стандартных процедур исследования
и анализа результатов нейропсихологической диагностики со-
вершенно не исключает качественного анализа и построения
всей той сложной (индивидуально трудно воспроизводимой)
технологии принятия диагностических решении, которая со-
ставляет основной теоретический принцип метода А. Р. Лурия.

Отсутствие нормативных данных и оценочных систем при-
менительно к нейропсихологическим методикам делает сомни-
тельным воспроизводимость результатов и возможность их ис-
пользования в сравнительных исследованиях. Высказывая ча-
стично эти критические замечания еще в начале 80-х гг.
(Вассерман Л. И., 1983), мы со временем убедились в их спра-
ведливости, отмечая несомненный интерес к сравнительным
нейропсихологическим исследованиям в нашей стране и за ру-
бежом, необходимость учета эффективности психофармакоте-
рапии и динамики восстановительного лечения больных, а
также сопоставление результатов нейропсихологической диаг-
ностики больных с различными формами патологии головного
мозга и т. п. Очевидно, что реализация указанных задач прак-
тически невозможна без стандартных форм исследования и
анализа результатов. Примечательно, что аналогичные крити-
ческие замечания по отношению к луриевскому методу выска-
зывают и зарубежные нейропсихологи (Golden С. et al., 1978,

ю

1980; Purisch A. a. Sbordone R., 1986) — авторы известного (но
не бесспорного) набора методик — «LURIA — NEBRASKA
NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY», разработанного на пси-
хометрической основе. Косвенно такой же точки зрения при-
держивается и Э. Г. Симерницкая (1995), одна из наиболее
последовательных учениц А. Р. Лурия, предпринявшая попыт-
ку разработать на «компромиссной основе» нейропсихологиче-
скую методику экспресс-диагностики для детей «Лурия 90»
(Симерницкая Э. Г., 1991), в которой сочетаются качествен-
ный и количественный анализы результатов при относительно
стандартной процедуре исследования.

Одна из первых в нашей стране попыток разработки
стандартизированного набора диагностических нейропсихо-
логических методик была предпринята нами совместно с
И. М. Тонконогим (1974). Второй, существенно перерабо-
танный вариант, издан в 1987 г.¹ и быстро стал библи-
ографической редкостью. В набор были включены только
хорошо апробированные нами, валидные и адекватные для
диагностики нарушений высших психических функций,
методические приемы, разработанные в разные годы и
разными авторами, в том числе и А. Р. Лурия. Многие
из субтестов были модифицированы в связи с задачами
стандартизации. Около 25 % проб и заданий — оригиналь-
ные авторские разработки.

Методические рекомендации нашли широкое применение в
клинической психологии, медицине и педагогике; с помощью
сокращенного варианта сенсибилизированных методик набора
за прошедшее десятилетие был выполнен ряд масштабных ис-
следовательских проектов, в том числе в эпилептологии (Вассер-
ман Л. И. 1989, 1995). Вместе с тем стала очевидной необхо-
димость переработки набора: уточнения нормативных данных,
инструкций и оценочных шкал, введения новых проб и зада-
ний, модификации и создания дополнительных стимульных
материалов.

Так укрепилась идея написания давно планировавшегося
практического руководства по методам нейропсихологической
диагностики, которое бы аккумулировало знания и опыт авто-
ров именно в этой области. Поэтому в предлагаемой вниманию
читателей книге так кратко (схематично) представлены вопро-
сы теории, методологии и нейропсихологической синдромоло-

¹Л И Вассерман, С. А. Дорофеева, Я А. Меерсон, Н. Н. Трауготт.
«Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических ме-
тодик» Методические рекомендации Института им В. М Бехтерева.—
1987, 42 с., 27 рис

гии, тем бочее что они фундаментально изложены в работах
А. Р. Лурия (1969, 1973), Е. Д. Хомской (1987). Вопросы кли-
нико-психологической феноменологии нарушений высших пси-
хических функций детально представлены И. М. Тонконогим
(1973). Также не анализируются вопросы собственно «техноло-
гии» принятия топико-диагностического решения, т. е. соотне-
сения результатов, полученных с помощью различных проб и
заданий (которые весьма многозначны), с особенностями нару-
шения той или иной функциональной системы. Эти задачи, яв-
ляясь стержневыми для клинической нейропсихологии, частич-
но решаются в работах А. Р. Лурия, но в целом являются пред-
метом отдельного анализа.

Вместе с тем, в монографии, наряду с детальным описа-
нием методов нейропсихологической диагностики, весьма важ-
ное место занимают содержательные характеристики синдро-
мов нарушений речи органического генеза (афазий), как наи-
более часто встречающиеся, и паттернов их диагностики с
оригинальной оценочной системой. Все это отражает не только
своеобразие ленинградской (санкт-петербургской) клинико-
психологической школы в нейропсихологии, но и огромный
опыт практической лечебно-восстановительной работы с боль-
ными.

Существенное место в общем объеме книги отводится ней-
ропсихологической диагностике в детском возрасте. Эта глава
подготовлена детским психиатром и нейропсихологом А. Н. Кор-
невым.

В последней главе книги в качестве примера приводятся
результаты использования сенсибилизированного варианта
схемы для многомерной нейропсихологической диагностики
больных с различными формами эпилепсии и шизофрении.

В заключение отметим, что существует большое количе-
ство публикации авторов по различным аспектам представ-
ленных в книге материалов, которые практически невозмож-
но включить в указатель литературы практического руковод-
ства. Многие вопросы, связанные с нейропсихологической
диагностикой и разработкой новых методов исследования, не-
однократно обсуждались с нашими коллегами: С. И. Кайдано-
вой, Е. П. Кок, В. М. Смирновым, которым авторы благодар-
ны за научную поддержку и сотрудничество. Авторы неиз-
менно признательны специалистам по сенсорным системам
Г. В. Гершуни и А. В. Бару, теории информации и мате-
матическому моделированию И. И. Цуккерману за творче-
ское сотрудничество в разработке новых методов диагности-
ки локальных поражений мозга. Большую помощь в обсле-

довании больных, разработке и апробации методов нсйроп-
сихологической диагностики оказали наши ученики: Н. С. Ха-
занова, А. Г. Зальцман, А. С. Тархан и С. В. Ткаченко. Авторы
искренне благодарны им за это, так же как научным сотруд-
никам и врачам отделений восстановительного лечения не-
врологических больных и хирургического лечения эпилепсии
Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, на
базе которых проводились многолетпие исследования.

Авторы также благодарны художнику А. М. Гусарову, со-
здавшему рисунки - стимульный материал к методикам. Из-
дание этой книги было бы весьма затруднительным без фи-
нансовой поддержки Российского государственного научного
фонда (РГНФ). Авторы пользуются случаем принести Фонду
свою искреннюю благодарность.

Глава I

КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ И ТЕОРИИ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА

Клинико-психологические методы

Date: 2016-05-13; view: 477; Нарушение авторских прав