Объективное обследование

Данные объективного обследования описываются на момент осмотра.

При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»).

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

• крайне тяжелое;

• средней тяжести;

• удовлетворительное;

2. Положение пациента в постели:

• активное;

• пассивное;

• вынужденное;

NB! Вынужденное положение пациента характеризует состояние пациента, может быть диагностическим симптомом какого-либо заболевания, синдрома и пр. Вынужденное (или пассивное) положение пациента в постели при описании может быть отражено в таких потребностях, как: Дыхание, Двигательная активность, Сон, отдых, Способность поддерживать безопасную окружающую среду, Способность одеться, раздеться, осуществлять личную гигиену.

3. Состояние сознания (различают пять видов):

• ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

• помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
• ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;

• сопор – патологический сон, сознание отсутствует;

• кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.

4. Данные антропометрии:

• рост,

• вес;

5. Состояние кожных покровов и слизистых:

• цвет - бледно-розовый, смуглый, красный, желтушный, синюшный – акроцианоз или диффузный цианоз, бледный, землистый;

• высыпания на коже (энантема): форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, экзема, пятна, буллы, «лихорадочные» высыпания – herpes); локализации и характер высыпаний (единичные или множественные, сливные);

• следы расчесов: локализация, количество, наличие очагов вторичной инфекции;

• сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество. Кровоизлияния: характер (синяки, петехии, гематомы), их локализация, размер и количество;

• рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность;

• трофические изменения: язвы, пролежни. Их локализация, размер, характер поверхности, наличие и характер отделяемого;

• наличие искусственных отверстий, их локализация, размер, характер поверхности, наличие и характер отделяемого;

• видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др. (их локализация, размеры, смещаемость, болезненность);

• влажность и тургор кожи;

• состояние волос и ногтей. Ногти: форма (обычная, «часовые стекла», колонихии и др.); цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость. Симптом «полированных» ногтей;

• состояние видимых слизистых: цвет (розовый, бледный, желтушный, красный, синюшный), влажность, высыпания (энантема): локализация и выраженность. Зев: окраска, припухлость, налеты. Миндалины (величина, цвет, наличие гноя, налетов). Склеры: цвет (обычный (белый), желтушный, голубоватый). Наличие инъецированности.

NB! Состояние кожи и слизистых при описании может быть отражено в таких потребностях, как: Дыхание, Питание и питьё, Физиологические отправления, Способность одеться, раздеться, осуществлять личную гигиену.

6. Состояние подкожно-жировой клетчатки:

• развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), тип ожирения.

• отеки (oedema): локализация (конечности, поясница, живот, лицо); распространение (местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные); консистенция (мягкие или плотные); цвет и наличие трофических изменений кожи над отеками.

• лимфатические узлы - локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные); величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и окружающими тканями; состояние кожи над лимфоузлами.

NB! Состояние подкожно-жировой клетчатки при описании может быть отражено в таких потребностях, как: Дыхание, Питание и питьё, Физиологические отправления, Способность одеться, раздеться, осуществлять личную гигиену.

7. Состояние костно-мышечной системы: