Документация к осуществлению сестринского процесса

Использована модель

Вирджинии Хендерсон

Документация включает:

1. Рекомендации по оформлению документации.

2. Лист сестринской оценки состояния пациента - 1 этап с/п

3. Нарушение потребностей и проблемы пациента на момент первичного осмотра - 2 этап с/п

4. План сестринских вмешательств (проблемы пациента, цели, конкретные вмешательства м/с и их продолжительность) – 3 этап с/п

5. Протокол сестринской деятельности (сестринские вмешательства, оценка текущая и итоговая) - 4; 5 этап с/п.

6. Лист оценки принимаемого лекарственного средства

7. Лист оценки боли

8. Лист оценки состояния раны.

Рекомендации по оформлению документации

К осуществлению сестринского процесса.

1. При заполнении листа сестринской оценки следует отметить знаком «+» слово «да»,

если проблема существует, или знаком «-»слово «нет», если она отсутствует.

Соответственно, если проблемы у пациентов нет, то не будет и замечаний.

При заполнении графы «замечания» листа сестринской оценки следует помнить, что

замечания не есть проблема.

В рамках различных потребностей могут возникнуть различные замечания, но при их

анализе может выясниться, что они в конечном итоге характеризуют одну проблему.

При необходимости документация может быть дополнена другими потребностями.

2. После проведения первичной сестринской оценки и её документирования должен быть составлен план ухода.

М/с анализирует полученные данные, интерпретирует их и, исходя из замечаний по каждой потребности пациента, формулирует совместно с пациентом его проблемы, намечает цели и сестринские вмешательства. Возможна ситуация, когда несколько замечаний по поводу различных потребностей свидетельствует о наличии одной проблемы.

Документировать, проблемы по каждой из потребностей следует на отдельном листе. Это позволит из плана передать в “архив” (конец папки, которая заводится на каждого пациента для документирования сестринского процесса) листы с проблемами, которые решены в процессе ухода. Если в процессе ухода вновь появляется ранее решенная проблема, листы из “архива” возвращаются в план.

Желательно, чтобы у пациента был свой экземпляр плана сестринских вмешательств и он мог оценить успехи, достигнутые на пути к выздоровлению.

3. По мере того как выполняются сестринские вмешательства, все свои действия по решению данной проблемы м/с записывает в протокол сестринской деятельности на обратной стороне соответствующей страницы плана.

Это делается для:

- контроля за деятельностью м/с

- обеспечения преемственности, чтобы м/с следующей смены знала, что

уже сделано, а что необходимо сделать.

Date: 2016-05-15; view: 2827; Нарушение авторских прав