Первый этап сестринского процесса - обследование пациента

Методические рекомендации для студентов СПО

По оформлению документации к осуществлению сестринского процесса

Иркутск

ИГМУ

УДК

ББК

М

Рекомендовано методическим советом ИСО ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России в качестве учебно-методического пособия для студентов специальности Сестринское дело

протокол №3 от 15.11.2012

России

Авторы:

А.П. Новикова – заведующий УП практикой ИСО ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, преподаватель первой квалификационной категории

А.В.Михайлова - начальник учебного отдела ИСО ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, преподаватель высшей квалификационной категории

Новикова А. П., Михайлова А.В.

Методические рекомендации содержат разъяснения по оформлению и ведению документации к осуществлению сестринского процесса. Данные рекомендации помогут студентам в освоении как теоретического, так и практического курсов обучения в рамках профессиональных модулей ППССЗ по специальности Сестринское дело.

УДК

ББК

© Новикова А.П., Михайлова А.В. 2016

© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2016

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.. 4

ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА - ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА 4

Субъективное обследование (расспрос). 5

Объективное обследование. 5

ВТОРОЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА (СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА) 8

ТРЕТИЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА.. 11

Определение целей сестринского ухода. 11

Планирование сестринских вмешательств. 12

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА (ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ). 14

ПЯТЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА И КОРРЕКЦИЯ ЕГО ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ.. 15

РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТУ НА ЗАЩИТУ СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 16

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗАЩИТЫ СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 16

Приложение 1. 18

Приложение 2. 19

Приложение 3. 20

ГОСТ Р 52623.3 - 2015. 20

Технология выполнения простой медицинской услуги «Оценка интенсивности боли» 20

Приложение 4. 27

Документация к осуществлению сестринского процесса. 27

ВВЕДЕНИЕ

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО!

Одна из основоположниц сестринского процесса Вирджиния Хендерсон известна своим определением сестринского ухода: "Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания". Следовательно, медицинская сестра должна хорошо знать и уметь применять сестринский процесс, как научно-обоснованный метод решения проблем пациента.

Модель В. Хендерсон является одной из самых известных в настоящее время среди практикующих сестер. При этом следует помнить, что она предусматривает непременное участие пациента во всех этапах сестринского процесса.

Для осуществления сестринского процесса медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациентов, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии. Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит его основной задаче - помощи пациенту в решении его проблем со здоровьем.

Все этапы сестринского процесса должны быть Вами представлены в документации к осуществлению сестринского процесса (сестринская история болезни). (Приложение 3).

ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА - ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Рис. Содержание первого этапа сестринского процесса(http://sestrinskoe-delo.ru/etapi-sestrinskogo-protsessa)

Субъективное обследование (расспрос)

Расспрос складывается из пяти частей:

• паспортная часть;

• жалобы пациента;

• anamnesis morbi;

• anamnesis vitae;

• аллергические реакции.

Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию. При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п.

Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

• уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

• далее уточняют признаки заболевания и те условия, в которых они возникли;

• затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

• уточняют, были ли проведены какие-либо исследования ранее и каковы их результаты;

• следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни. Все это позволит судить об эффективности терапии;

• уточняют время наступления ухудшения;

• уточняют условия обращения за медицинской помощью - обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью».

Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента. При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергологический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п.