Пальпация молочной железы

У женщин исследование проводится в середине месячного цикла.

Техника: В начале производится осмотр молочных желез. Затем после мытья рук с мылом теплыми руками проводится пальпация молочных желез. Пальпация осуществляется в различных положениях: стоя, с опущенными вниз руками; стоя, с запрокинутыми за голову руками; в положении лежа на спине, с опущенными вниз руками; в положении лежа на спине, с запрокинутыми за голову руками. Оценивается выбухание сосков с обеих сторон. Так как форма молочных желез никогда не бывает одинаковой, то оценить можно только те изменения, которые наступили недавно. Наличие плоского или втянутого соска, вызывавшего затруднения при кормлении, говорит о том, что эта аномалия ранее уже существовала. Пальпацию проводят вначале в положении больной сидя или стоя, при этом пальпируются обе молочные железы по отдельности и в сравнении одновременно двумя руками.

Затем молочная железа пальпируется в положении лежа, что позволяет более четко определить наличие новообразования над твердой грудной клеткой и легче определить его подвижность, чем в вертикальном положении тела. Подвижность и связь новообразования с окружающими тканями удается лучше всего определить с помощью легких вращательных движений двумя или тремя пальцами. Подвижность его по отношению к грудной мышце и к грудной фасции определяют, попросив больную напрячь грудную мышцу, или отведя руку в сторону на 60°, что усиливает натяжение и сокращение мышц. При обнаружении новообразования следует выяснить связь его появления с лактационным периодом, а также изменение его размеров после сцеживания молока (при локализации новообразования не в толще железы, а рядом: подмышечная впадина, над- и подключичные области, боковые отделы грудной стенки, верхние отделы передней брюшной стенки) - это может быть дистопированная (абберантная) долька молочной железы.

Дальнейшее исследование предполагает пальпацию подмышечной впадины. Для этого врач становится перед больной и берет ее за кисть. Кончиками пальцев второй руки ощупывает подмышечную впадину, а больная в это время максимально расслабляет руку. При наличии лимфоузлов последние обнаруживаются в щели между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины. Затем двумя пальцами определяют над- и подключичные, окологрудинные лимфоузлы, а продвигая пальцы вниз под каудальную часть большой грудной мышцы - остальные лимфоузлы. Для исключения метастазирования, необходимо исследование и противоположной железы с подлопаточными лимфоузлами. С этой же целью необходимо проводить пальпацию печени, что позволяет иногда определить метастатические узлы. Наряду с этим производят пальпацию костей плеча и надплечья.

Перкуссия легких (сравнительная и топографическая), аускультация легких.

Перкуссия лёгкихпроизводится в тех местах грудной клетки, где в норме лёгочная ткань прилежит к грудной стенке и обусловливает при перкуссии ясный лёгочный звук.

Применяют сравнительную и топографическую перкуссию. При сравнительной перкуссии устанавливают наличие патологических изменений в лёгких или плевре путём сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической перкуссии находят границы лёгких, определяют подвижность нижнего лёгочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При перкуссии лёгких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при перкуссии задней поверхности – сзади больного. При перкуссии передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей – с заложенными за голову кистями, задней поверхности – с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, положив кисти на плечи.

Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях – в межрёберные промежутки параллельно рёбрам, в надлопаточной области – вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки – горизонтально, параллельно рёбрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц – в первом и втором межреберье (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвёртому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками – в восьмом и девятом межреберьях.

Патологические изменения в лёгких или в плевральной полости определяют по изменению перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении лёгочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности лёгочной ткани, что имеет место при её очаговом уплотнении.

Если уменьшение воздушности лёгочной ткани сочетается со снижением её эластического напряжения, перкуторный звук становится притуплено-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в лёгком с уплотнённой вокруг лёгочной тканью, неполный ателектаз лёгкого).

Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности лёгочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе лёгких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения лёгочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при перкуссии через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приёмов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум – звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.

При наличии большой каверны или другой патологической полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

При топографической перкуссии вначале определяют границы лёгких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно рёбрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края лёгких и верхнюю их границу. Расположение нижней границы лёгких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже. Нижние границы опускаются при увеличении объёма за счёт эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы). Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс, при развитии фиброза лёгких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом. При исследовании подвижности нижних краёв лёгких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края лёгкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность лёгочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6-8 см. уменьшение подвижности лёгочных краёв наблюдается при эмфиземе, воспалении и отёке лёгких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.

При перкуссии верхней границы лёгких определяют высоту стояния верхушек и их ширину – так называемого поля Кренига.

Лёгкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).

Необходимо соблюдать определенную последовательность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю поверхность грудной клетки, затем боковые, далее - заднюю. При выслушивании легких по подмышечным линиям больной должен занести руки за голову, по лопаточным и околопозвоночным - слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди. При этом он должен дышать через открытый рот.

Вначале обращают внимание на основные дыхательные шумы: везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое всегда выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными бронхами. В случае патологического процесса в трахее, бронхах, альвеолах или плевре, кроме основных, могут выслушиваться и добавочные дыхательные шумы.

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол в момент их расправления при вхождении в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются последовательно, образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха. Он напоминает звук «ф», произносимый в момент вдоха. Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, уменьшается и способность их к колебаниям. Поэтому везикулярное дыхание на выходе выслушивается только в самом начале этой фазы. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, а также в подмышечных и подлопаточных областях. В области верхушек и краев легких, где масса альвеол меньше, оно слышно хуже.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических условиях, так и при патологических состояниях. В первом случае оно, как правило, изменяется симметрично над всей поверхностью грудной клетки, во втором - одновременно в обоих легких либо в одном из них или на ограниченном участке его. Различают количественные и качественные изменения везикулярного дыхания.

В количественном отношении везикулярное дыхание может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается в момент выполнения большой физической работы, когда увеличивается экскурсия грудной клетки, вследствие чего в легкие поступает больше воздуха и амплитуда колебания стенок альвеол возрастает, и у людей с тонкой грудной клеткой (в данном случае легкое располагается ближе к уху врача). У детей везикулярное дыхание усилено за счет более тонкой грудной стенки, большей эластичности стенок альвеол и их способности к колебаниям. Такое дыхание называется пуэрильным.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких:

Ширина полей Кренига 7 см, 7 см

Нижняя граница легких:

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов.

Вначале пальпируют верхушечный толчок, образованный частью левого желудочка, затем сердечный толчок и эпигастральную область, образованные правым желудочком. После этого приступают к пальпации магистральных сосудов: пульсация аорты выявляется во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке, а ствола легочной артерии во II межреберье слева от грудины.

Для характеристики верхушечного толчка (его локализации, силы и площади) врач кладет плашмя на область сердца ладонь правой руки, а затем почувствовав верхушечный толчок, пальпирует его кончиками пальцев.

Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной правым желудочком. В норме сердечный толчок не определяется.

Эпигастральную пульсацию лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце расположено на диафрагме, несколько опускается вниз.

1). Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе.

2). Пульсация в надчревной области, вызванная пульсацией брюшной аорты, располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.

Пальпацию магистральных сосудов начинают с определения пульсации и систолического дрожания в области основания сердца. Затем кончиками пальцев пальпируют: во II межреберье справа: восходящий отдел аорты, слева от грудины - ствол легочной артерии и в яремной вырезке – дугу аорты. В норме при пальпации иногда удается определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.