Новые технологии в хирургическом лечении неосложненных дуоденальных язв

В ряде случаев выполняли проксимальную прекардиальную ваготомию. Операция заключается в прецизионном пересечении ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка на уровне кардии. Наличие множества мелких нервных стволов, отходящих к малой кривизне по ходу нерва Латарже и наличия коллатералей между ними и нервными стволами других отделов желудка указывают на необходимость денервации всей малой кривизны желудка. В области пищеводно-желудочного перехода клетчатка вместе с основным стволом левого блуждающего нерва сдвигается к правому ребру пищевода. Производится послойное циркулярное выделение абдоминального отдела пищевода, мобилизация дна желудка до первых коротких сосудов с пересечением желудочно-диафрагмальной связки. Данную операцию сочетали с передней дозированной фундопликацией с целью восстановления замыкательного аппарата пищеводно-желудочного перехода.

Наиболее эффективной операцией снижающих кислотопродуцирование желудка считается СПВ, однако данная операция технически трудоёмка и имеет ряд существенных недостатков, заключающихся в скелетировании малой кривизны желудка, что отрицательно влияет на трофику слизистой желудка с угрозой развития некроза стенки желудка и гастростаза с образованием каркасных желудков. Операцию выполняли в два этапа: на первом этапе производили переднюю, на втором - заднюю селективную проксимальную ваготомию. Второй этап заключался в препаровке веточек заднего вагуса, идущих к телу и дну желудка с сохранением нерва Латарже, с последующим их клипированием и пересечением. Доступ к задней стенке желудка достигался в процессе скелетизации малой кривизны как с передней, так и с задней поверхности желудка, путем создания окна в желудочно-ободочной связке и тракции желудка вверх.

Интраоперационные осложнения отмечены в 3 случаях (4,7%) – перфорация желудка (1), повреждение печени (1), гематома малого сальника (1). Все осложнения были у первых 20 больных в период освоения методики и ликвидированы без перехода на открытую операцию.

Оценивая результаты оперативного лечения больных мы не выявляли зависимость результатов операции от ее вида. По нашему мнению, комбинированные методы ваготомии являются наименее инвазивным методом ваготомии, сохраняющим, кровоснабжение, симпатическую иннервацию малой кривизны желудка, нервы Латарже, и обеспечивающим достаточное снижение кислотопродуцирующей функции желудка. Желательной составляющей лечения считаем послеоперационную реабилитацию пациентов в профильных курортах продолжительностью 3-4 недели, в течение которых больные продолжали курс консервативной терапии.

На 10-12-й день проводили контрольную гастроскопию и исследование желудочной секреции (Таблица 34).

Таблица 34

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка у больных в послеоперационном периоде и до операции

· p<0.05

Характер снижения секреции после разных вариантов ваготомии был однотипным, и характеризовался стойким угнетением кислотопродукции желудка, что согласуется с результатами при открытых операциях. Лишь у 18 больных уровень кислотопродукции не изменился. Эпизодическая диарея, наблюдавшаяся у 9 пациентов, была легко купирована консервативно. Моторно-эвакуаторная функция у большинства больных характеризовалась гипотонией, но клинически ничем не проявлялась. Контрольное эндоскопическое исследование, проведенное через 1 месяц после операции, подтвердило полное заживление язв у всех больных. У больных, обследованных в клинике в сроки от 2 до 5 лет процент рецидивов язвы составил 9,5%. Отдаленные результаты оценены у 39 больных пo критериям А. Визика. При этом у большинства больных констатированы положительные результаты. Следовательно, ближайшие и отдаленные результаты ЛВ оказались вполне удовлетворительными и соответствовали таковым при открытой операции, но период реабилитации был значительно короче.

При выполнении операции Taylor нами использовался модифицированный способ (рационализаторское предложение №1822, выданное БГМУ) (рис 41, 42). Кроме того, широко использовали разработанный в клинике метод фиксации левой доли печени, в период, когда не было возможности использования ретрактора (рационализаторское предложение № 1745, выданное БГМУ) (Рис. 43, 44).

Рис.41. Схема модифицированной операции Taylor - клипирование сосудов малой кривизны.

Рис.42. Операция Тейлора -передняя серомиотомия с последующим наложением серо-серозных швов аппаратом Endo-Stich

Рис. 43. Мобилизация левой доли печени для создания экспозиции в поддиафрагмальном пространстве

Рис.44. Фиксация левой доли печени при помощи интракорпоральных ручных швов.

Применение вышеуказанного алгоритма позволило выявить сочетанные заболевания.

Эндоскопические ваготомии в 9 (14,3%) случаях сочетались с лапароскопической холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни, в 8 (12,6%) случаях с фундопликацией по Nissen по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в 4 (6,3%) случаях операцией Toupet (рефлюкс-эзофагит) и у 5 (7,9%) пациентов операцией Lortat-Jacob. Схема модифицированной операции Taylor в сочетании с фундопликацией по Nissen показана на рисунке 45.

В 8 (12,7%) случаях ваготомия сочеталась с операцией по поводу хронической дуоденальной непроходимости. У 3 (4,7%) больных первым этапом выполнялась лапароскопическая протезирующая герниопластика. У 7 (11,1%) больных выполнено рассечение брюшинных спаек. У 10 (15,8%) пациенток выявлены заболевания гениталий по поводу чего выполнено оперативное вмешательство (сальпингоовариолизис, диатермокоагуляции кисты, и др). Лапароскопическая сочетанная операция на печени (иссечение доброкачественных кист) произведена 3 (4,7%) пациентам. Лапароскопическая аппендэктомия по поводу хронического аппендицита была показанием к операции у 1 (1,6%) больного. Очередность проведения операции решалась в каждом случае индивидуально. Как правило, исходя из принципов асептики, выполнение сочетанных операций мы начинали с манипуляций на наименее инфицированном органе.

У 14 пациентов (22,2%) было по 3 заболевания, включая язвенную болезнь. В данную группу вошли 8 пациентов с триадой Casten (сочетание гастродуоденальных язв+хронический холецистит+грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Сведения о частоте и вариантах сочетанной патологии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки представлены в таблице 35.

Нами исследовалась моторная функция культи желудка на 5-е, и 10 сутки после операции, при этом получены следующие данные (Табл. 36). Установлено, что клинико-эндоскопические проявления нарушений моторно-эвакуаторной функции, соответствовали данным, полученным при помощи интрагастрального исследования моторики культи.

Кроме того, амплитудно-частотные показатели, прямо коррелировали с видом оперативного вмешательства, и напрямую зависели от степени хирургической агрессии.

Таблица 36

Моторная функция культи желудка после операции

Нами проанализированы результаты лапароскопической ваготомии у 18 больных (основная группа) и при традиционной ваготомии (СПВ) у 25 пациентов (группа сопоставления).

Как видно из табл.37, лапароскопическая ваготомия в сравнении с группой сопоставления (традиционная ваготомия) позволяет избежать развития осложнений (пролапс слизистой, перфорация желудка, поздний стойкий гастростаз (атония желудка), реиннервация желудка и рецидивы язв), существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Таблица 37