Традиционные подходы в хирургии гастродуоденальных язв: пути совершенствования

Вопрос об оперативном лечении ЯБ нельзя решать с помощью однозначной унифицированной хирургической методики. В каждом конкретном случае выбор способа хирургического вмешательства должен быть индивидуализирован с учетом локализации, осложнений, показателей желудочной секреции, состояния моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, сопутствующих болезней и тяжести общего состояния больного.

Вопрос о дифференцированном подходе к операции - это, в первую очередь, вопрос о четких показаниях к ней. При этом мы придерживались классификации Е.Л.Березова. К абсолютным показаниям, как и большинство хирургов, относили перфорацию язвы и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, к условно абсолютным - профузные кровотечения и крупные пенетрирующие язвы, к относительным - безуспешность консервативной терапии.

Нами уточнены показания к резекции желудка у мужчин с ЯБ. Считаем выполнение данной операции показано при: 1) гуморальной гистаминовой гиперсекреции, 2) декомпенсированном пилородуоденальном стенозе с нарушением гастродуоденальной кинетики и очевидной угрозой постваготомной гастроплегии, 3) хроническом нарушении дуоденальной проходимости, 4) рецидивных постваготомических и пострезекционных язвах, 5) предельно высокой гиперхлоргидрии (более 45 мэкв/час), 6) гипергастринемии (базальной выше 100 пг/мл, стимулированной выше 190 пг/мл) и гиперплазии G-клеток (свыше 490 в 1 мм²). У остальных больных целесообразным является выполнение ваготомии.

Основой клинического материала стало 185 оперированных по поводу ЯБ больных. Их них 120 пациентов были оперированы с учетом разработанных принципов дифференцированного хирургического лечения и составили первую (основную) группу. А 65 больных, оперированных ранее, составили вторую (контрольную) группу.

В плановом порядке были оперированы 135 пациентов, в экстренном и срочном - 50. Структура и виды оперативных вмешательств представлены в таблице 26.

У 24 пациентов в первой и 12 случаях во второй выполнена селективная проксимальная ваготомия. При этом в первой группе применялась разработанная методика СПВ.

Таблица 26

Структура оперативных вмешательств в основной и контрольной группах

Суть ее заключается в выполнении передней серомиоваготомии в нашей модификации и задней стволовой ваготомии. Способ осуществляется следующим образом. Производится серомиотомия малой кривизны по передней стенке по линии от границы антрального до субкардиального отдела, отступя на 1,0-1,5 см от края малой кривизны и параллельно ей, затем - по направлению ко дну желудка параллельно поперечной оси угла Гисса, отступя от края (дна) желудка на 2,5-3 см. При проведении серомиотомии лигируют сосуды и пересекают ветви блуждающего нерва. Затем края образовавшейся желудочной "канавки" прошивают вворачивающими швами таким образом, чтобы ввернулась серозно-мышечная оболочка по обе стороны канавки.

При этом узловые швы накладывают следующим образом. Производят вкол иглы со стороны линии разреза через мышечную оболочку с выколом на серозную на расстоянии 0,5-0,6 см от края и той же нитью вкол со стороны мышечной с выколем на серозную оболочку на расстоянии 0,8-1 см от края. Аналогичным образом прошивается линия разреза на всем протяжении по обе стороны "канавки". Затем пересекается круглая связка печени у места прикрепления к передней брюшной стенке, мобилизуется на протяжении 10-12 см, укладывается в образовавшуюся "канавку" на малой кривизне.

Мобилизованная круглая связка фиксируется в "канавке" узловыми серо-серозными швами по обе стороны. В фундальном отделе желудочная "канавка" ушивается в поперечном направлении с одновременной эзофагофундоррафией. Операция завершается задней стволовой ваготомией.

Разработанный способ, в отличии от известных прототипов, обладает рядом существенных преимуществ. В результате обработки краев "канавки" вворачивающими швами создается механический диастаз между пересеченными веточками блуждающего нерва, неблагоприятные условия их прорастания на противоположную стенку "канавки".

Укладка в "канавку" мобилизованной круглой связки печени, как показали проведенные нами опыты на 20 собаках, которым выполнялась данная операция, обеспечивает механический диастаз для прорастания веточек блуждающего нерва, заполняет дефект серозно-мышечных оболочек желудка, улучшает трофику подслизисто-слизистых слоев желудка в области "канавки", препятствует механической дилатации желудка, сохраняет его каркас. Через 2 недели после операции начинается активная реваскуляризация, завершающаяся к концу 3 месяца. Вместе с тем не происходит реиннервация веточек блуждающего нерва вследствие использования вворачивающих швов, наличия мобилизованной круглой связки печени в зоне серомиотомного диастаза. В области "канавки" формируется надежная соединительно-тканная прокладка, препятствующая реиннервации малой кривизны ветвями блуждающего нерва.

Проведенный сравнительный анализ результатов разработанного способа (основная группа) в сравнении с методикой Т.Теу1ог (контрольная группа) показал существенный преимущества первого (табл.27).Как видно из табл.26, разработанный способ в сравнении с 1-й и 2-й контрольными группами (прототипами) позволяет избежать развития осложнений (пролапс слизистой, перфорация желудка, поздний стойкий гастростаз - атония желудка), реиннервация желудка и рецидивы язв), существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Таблица 27

Результаты лечения больных основной (модифицированный способ СПВ) и контрольной групп *

В 12 случаях выполнена СПВ с пилоропластикой, в том числе в 7 в первой и в 5 во второй группах. Следует подчеркнуть, что СПВ с пилоропластикой применяли на ранних этапах выполнения работы. В последующем отказались от дополнения пилоропластикой, которая ухудшала клинические результаты СПВ.

В 7 случаях у больных пожилого и старческого возраста, ослабленных, когда требовалось быстрое выполнение операции, нами использована стволовая ваготомия 5 - в основной и 2 в контрольной. В 14 случаях ваготомия дополнена пилоропластикой, в том числе в 10 в первой и в 4 во второй.

У 116 пациентов выполнена резекция желудка в различных модификациях: 74 - в основной и у 42 - в контрольной. В первой группе использованы различные модификации резекции желудка, предпочтение отдавали резекции желудка по Бильрот-1, которая выполнена у 71 больного, во всех случаях с наложением терминолатерального гастродуоденоанастомоза, в том числе 57 в первой и 14 во второй группах.

У 45 пациентов выполнена резекция желудка по Бильрот-2, в модификации Гофмейстера-Финстерера, из них 17 в основной и 28 в контрольной. Данный способ применяется в случаях хронического нарушения дуоденальной проходимости, дуоденальной гипертензии, ”низких” постбульбарных дуоденальных язвах.

У 32 пациентов с моторно-эвакуаторными расстройствами в раннем послеоперационном периоде применен разработанный способ профилактики пострезекционных и постваготомических атоний желудка (патент №95113224/14/023349 от 1.09.95г.), основанный на чрескожной звуковой стимуляции в раннем послеоперационном периоде. Способ осуществляется следующим образом. Больному на 2-е сутки после оперативного вмешательства (резекция желудка, ваготомия) производится комбинированная чрескожная звуковая аппаратная стимуляция желудка или его культи (в зависимости от вида операции). После эвакуации желудочного содержимого и его промывания (до чистых вод) производится комбинированная чрескожная звуковая стимуляция при помощи аппарата "АРОПАК" качающейся частотой 3,5 кГц и модулированными низкочастотными колебаниями частотой 25-30 Гц.

Аппаратный излучатель звука устанавливается на границе верхней и средней трети послеоперационной раны на повязку. Процедура производится в положении больного лежа на спине с укладкой на валик, установленный перпендикулярно средней линии тела по нижнему краю лопаток. Сеансы производятся в течение 2-3 суток после операции - дважды в день (через 12 часов), на 4-5 сутки - один раз в день. Длительность процедуры на 2 сутки - 10 минут/сеанс, 3 сутки -15 минут/сеанс, 4-5 сутки - 20 минут/сеанс. Эмпирически установлены специальные режимы звуковой стимуляции (табл.28).

Таблица 28

Режимы чрескожной звуковой стимуляции

Как показал проведенный сравнительный анализ эффективности разработанного способа (основная группа) в сравнении с медикаментозно- аспирационными методами профилактики моторно-эвакуаторных расстройств (церукал, назогастральный зонд) (контрольная группа), первый обладает рядом существенных преимуществ (табл.29).

Как видно из табл.29, в основной группе, в сравнении с контрольной, в более ранние сроки купировалась атония желудка (соответственно, 1,9±0,7 и 4,7±1,1 сутки). Проведенные исследования моторно-эвакуаторной функции методом электрогастрографии (ЭГГ) показали, что разработанный способ способствует нормализации сократительной функции, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в начале лечения средний биопотенциал ЭГГ в основной (0.13±0.04 мВ) и контрольной (0.12±0.03 мВ) группах различался незначительно. Однако, начиная с 5 суток в основной группе средний биопотенциал увеличивался (0.21±0.04 мВ), достигая максимальных значений к 10 суткам (0.26±0.04 мВ). При этом уровень превышения над показателями в контрольной группе (0.16±0.03 и 0.19±0.04 мВ) составил соответственно, 31,3% и 36,8 %. В результате применения способа число пациентов со стойкими атониями желудка было в 2,5 раз меньше таковых в контрольной (соответственно, 9,4% и 23,5%), а с бронхолегочными осложнениями (нарушение дренажной функции бронхов, гипостатическая пневмония) - в 4,2 раз (соответственно, 6,3% и 26,5%).

Таблица 29

Результаты лечения больных основной (звуковая стимуляция аппаратом АРОПАК) и контрольной групп

У 28,9% больных имело место сочетание с ЯБ заболевания органов брюшной полости, требующие хирургической коррекции.

Как видно из таблицы 30 у 40 пациентов с недостаточностью кардии и скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы операция по поводу ЯБ дополнялась фундоппликацией, предпочтение отдавали фундоппликации по Ниссену.

Таблица 30

Структура сочетанных операций у больных ЯБ

Превышение числа сочетанных операций над числом больных с сочетанной абдоминальной патологией обусловлено выполнением у 41 пациента одновременно 3-х и более операций.

В 33 случаях у больных с ЯБ операция сочеталась с рассечением брюшинных спаек. В 18 случаях симультантно выполнено грыжесечение, в том числе по поводу послеоперационных грыж - 7, пупочных - 5, паховых - 4, эпигастральных - 2. 5 пациентов с послеоперационными грыжами выполнена аутодермопластика по Янову. У 35 пациентов выполнена холецистэктомия, по поводу желчнокаменной болезни, в том числе у 7 с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха.

У больных с рубцовыми изменениями и укорочением связки Трейца, деформацией и высоким стоянием дуоденоеюнального перехода (ДЕП), признаками дуоденальной гипертензии, хронического нарушения дуоденальной проходимости, в 38 случаях, выполнено рассечение связки Трейца.

Резекция большого сальника проведена у 8 пациентов с явлениями оментита (5), и выраженного спаечного процесса(3).

Спленэктомия проведена у 4 больных, во всех случаях имелось повреждение селезенки.

Выполнение сочетанных операций у больных с симультанной абдоминальной патологией является целесообразным и обоснованным, поскольку позволяет предотвратить развитие многих послеоперационных расстройств, избежать повторных оперативных вмешательств и устранить одновременно несколько хирургических заболеваний. Все сочетанные операции выполнены в плановом порядке из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом. Предоперационная подготовка предусматривала терапию, направленную на стихание воспалительных процессов в органах брюшной полости, компенсацию нарушенных витальных функций организма. До операции с больными согласовывался вопрос о возможном выполнении сочетанных операций. Последовательность вмешательств определялась индивидуально. При выборе очередности руководствовались принципами асептики. Так, у пациентов с вентральными грыжами и грыжами передней брюшной стенки грыжесечение производили во время лапаротомии, а пластику грыжевых ворот - по завершении операции. При сочетании с СГПОД в первую очередь выполнялись коррекция грыжи, с желчнокаменной болезнью - холецистэктомия, а затем - вмешательство по поводу язвенной болезни. При множественной патологии осуществлялся дифференцированный подход с учетом структуры заболеваний и принципов асептики. Следует отметить, что одномоментное проведение нескольких операций требует тщательной предоперационной подготовки больных, достаточного опыта оперирующего хирурга, соблюдения целого ряда тактико-технических требований, индивидуального подхода в выборе способа и объема оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.

Для оценки обоснованности и эффективности дифференцированного хирургического лечения у пациентов с ЯБ проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов в первой (основной) и второй (контрольной) клинических группах. Ближайшие результаты изучены у всех пациентов, оперированных по поводу ЯБ (табл.31). Ранние послеоперационные осложнения наблюдались нами у 43 больных (23,2%), в том числе 15,8% в первой и 36,9% - во второй клинических группах.

Таблица 31

Ранние осложнения после операций по поводу ЯБ у больных первой и второй клинических групп.

Наиболее часто после операций, как в первой, так и во второй группах, возникали нарушения моторно-эвакуатрной функции культи желудка, которые встречались соответственно в 6.8% и 12.3% случаев. Нами условно выделены 2 группы моторно-эвакуаторных расстройств - пострезекционные (атония культи желудка) и постваготомические (диарея).

Атония культи желудка в раннем послеоперационном периоде развилась у 3.6% пациентов первой и 8.1% второй клинических групп. При этом частота данного осложнения была в 2,25 раз меньше у пациентов первой группы. Данное осложнение характеризовалось клинической картиной непроходимости дистальной части желудочной культи. Длительность атонии была различной у пациентов сравниваемых групп. Так, в первой группе атония длительностью до 5 суток наблюдалась у 2.5%, больных до 10 суток - у 1.7%, и более 10 суток у 0.8%. В контрольной группе аналогичные показатели (3.4%, 5.8%, 5.5%) превышали таковые в первой - соответственно в 1,3, 3,; и 6,9 раза.

Диагностировалось данное осложнение с помощью ФГДС, что позволяло отдифференцировать его от анастомозита.

Постваготомическая диарея у пациентов основной группы (13.1%) встречалась в 1.8 раза реже, чем во второй (23.4%). При этом длительность и резистентность была различной.

Нами отмечена эффективность применения разработанной нами методики аппаратной черескожной звуковой стимуляции с использованием аппарата “АРОПАК” в лечение пациентов с постваготомической диареей, что, очевидно, повлияло на приведенные выше результаты.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомоза наблюдалась у 1.6% больных, в том числе у 0.8% в первой и 3.1% - во второй клинических группах. Большую часть составили пациенты, перенесшие резекцию желудка по Бильрот-2 - 1.1%, реже у оперированных по способу Бильрот-! - 0,5% При этом следует отметить, что все случаи несостоятельности после резекции по Бильрот-2, это случаи несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, а после способа Бильрот-1 - гастродуоденоанастомоза. Во всех случаях несостоятельности дуоденальной культи наблюдались технические трудности при ушивании культи двенадцатиперстной кишки. Среди факторов, способствующих развитию несостоятельности дуоденальной культи, следует отметить следующие: воспалительно-инфильтративные и рубцовые изменения двенадцатиперстной кишки, пенетрационные язвы в поджелудочную железу и гепатодуоденальную связку, ”низкая” локализация. Развитие несостоятельности и прогрессирование перитонита привело к летальному исходу в 1 случае (0.5%). Послеоперационный панкреатит развился у 3,1% больных: в 0.8% случаев в первой и 1.5% второй группах. Во всех случаях возникновение панкреатита было связано с травматизацией головки поджелудочной железы при выделение пенетрирующих в нее дуоденальных язв. Острый отек поджелудочной железы наблюдался в 1(0,8%) случае - у больного первой группы, успешно купированный консервативно прогрессирующий панкреонекроз с гнойно-некротическим расплавлением забрюшинной клетчатки и перитонитом наблюдался у 1(1,5%) больного второй группы. Не смотря на повторные релапаротомии и проводившуюся интенсивную терапию, случай закончился летально.

Анастомозит после резекции желудка наблюдался в 5% случаях, в том числе в первой группе у 2.7% и во второй- 9,5%. В 1 случае после резекции желудка по Бильрот-1 (во второй группе), анастомозит протекал наиболее тяжело и ввиду неэффективности консервативного лечения пришлось на 11 сутки выполнить релапаротомию, переднюю гастроэнтеростомию с межкишечным соустьем. У остальных больных явления анастомозита были купированы с использованием эндоскопического лечения (лазеротерапия с орошением анастомоза антибиотиками и антисептиками. Летальных случаев не было.

Нами разработан и внедрен в практику способ профилактики и лечения гастрита культи желудка (патент №2125865 от 26.03.96), заключающийся в регулярном промывании желудочной культи в течение первых 2-3 суток (в период гастростаза) через зонд раствором антисептика, применение которого у пациентов первой клинической группы позволило в 2,4 раза сократить частоту и сроки купирования гастрита культи желудка (на 4.5±0.8 суток)(p<0/05). Основными причинами развития гастрита культи желудка по нашему мнению, являлись нарушение кровоснабжения желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне анастомоза, технические погрешности и ошибки при наложении анастомоза (интенсивное использование электрокоагулятора и ожог тканей, частое наложение швов, плохой гемостаз). Вероятной причиной тяжелого течения гастрита культи желудка явилось нарушение кровообращения желудка в результате его чрезмерной мобилизации.

Кровотечения в послеоперационном периоде наблюдались у 3.2% пациентов: у 2.5% - в первой группе и у 4.6% во второй.

Желудочно-кишечные кровотечения развились в 4 (2.2%) случаях - в 2-х случаях (1,7%) в первой и в 2-х (3,1%) во второй, в том числе резекции желудка у 2 больных (по одному в первой и второй группах), после иссечения язвы и пилоропластики у 2-х больных (по 1 - 1 и второй группах).

Все случаи желудочно-кишечного кровотечения купированы консервативными мероприятиями (гемостимулирующая терапия, эндоскопическая фото - и электрокоагуляция, орошение гемостатиками). В 2 случаях отмечено развитие внутрибрюшинных кровотечений (по одному в каждой группе). Причинами явились: соскальзывание лигатур и развитие кровотечения из культи ветвей желудочно-сальниковых артерий, что потребовало проведения релапаротомии. Летальных случаев не было. Признаками развития данных осложнений явились технические погрешности, допущенные во время операции. В последнее время нами для профилактики и интраоперационного контроля эффективности гемостаза в области анастомоза и культи желудка используется технический прием - контрольное промывание физиологическим раствором через назогастральный зонд (на предмет наличия “свежей” крови в промывных водах) перед ушиванием лапаратомной раны. Для профилактики внутрибрюшинных кровотечений при мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки отказались от перевязки сосудов и пользуются прошиванием.

Внутрибрюшинные абсцессы наблюдались в 1.6% случаях: в 0.8% - в первой и в 3.2 % - во второй. В одном случае диагностирован левосторонний поддиафрагмальный абсцесс после резекции желудка по Бильрот-2. У 2-х больных развился подпеченочный абсцесс после резекции желудка по Бильрот-1. Больные оперированы повторно. Летальных случаев не было. Во всех случаях предрасполагающим фактором развития данных осложнений явилась пониженная реактивность больных.

Ранняя спаечная кишечная непроходимость развилась у 1 (1,5%) пациента второй клинической группа на 5 сутки после резекции желудка. Выполнена релапаротомия, рассечение спаек, устранение непроходимости.

Проведенный анализ ранних послеоперационных осложнений первой и второй клинических групп, свидетельствует, что дифференцированное хирургическое лечение использование усовершенствованных методик, позволило снизить частоту развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. При этом, как видно на рисунке № 36, изменилась структура ранних послеоперационных осложнений в первой клинической группе в сравнении со второй. Увеличилась доля функциональных расстройств (моторно-эвакуаторных) и снизилась доля грозных воспалительных и геморрагических осложнений.

Таблица 32

Отдаленные результаты хирургического лечения больных ЯБ в первой и второй клинических группах.

Отдаленные результаты после оперативного лечения ЯБ изучены в сроки от 3 до 5 лет у 53 больных, в том числе 34 в первой и 19 во второй клинических группах. Как основная, так и контрольная группы были сравнены по полу и возрасту, структуре выполненных оперативных вмешательств. У пациентов выявлены поздние осложнения в виде заболеваний оперированного желудка. Данные, о которых идет речь представлены в таблице 32.

Рефлюкс-гастрит выявлен у 17% пациента, в том числе у 14,7% в первой и у 21% во второй клинических группах. Изучение степени активности рефлюкс-гастрита (по классификации А.И.Горбашко, Н.Н.Иванова) показало, что в первой группе преобладали нарушения с 1-ой и 2-ой степенью (соответственно 60% и 40%), во время, как во второй - со 2-ой и 3-й (соответственно 50% и 25%). При этом в первой группе не было случаев рефлюкс-гастрита 3-й степени активности, а во второй доля пациентов с 1-й степенью составила лишь 25% (рис.37).

Рефлюкс-эзофагит при контрольных исследованиях встречался в 1,8 раз реже у пациентов первой группы (5,9%) в сравнении со второй (10,5%). Это обусловлено комплексным подходом к дооперационной диагностике сочетанных с ЯБ СГПОД, рефлюкс-эзофагита, исходной недостаточностью кардии, симультантной коррекцией последних во время выполняемых по поводу ЯБ операций. При этом в первой группе были нарушения с легкой степенью (2) тяжести (по А.Р.Черноусову) рефлюкс-эзофагита. в то время как во второй на ряду с легкой (1) были случаи тяжелой степени (1).

Кроме того, нами разработан и применен способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита резецированного желудка (А.С. СССР №1782555 Бюлл. №47 от 23.12.92). Способ заключается в наложении швов между левой поверхностью пищевода и дном желудка по большой кривизне, с предварительной внеслизистой фундотомией в поперечном направлении, с последующим ушиванием дна желудка в продольном по отношению к большой кривизне с захватом в швы абдоминального отдела пищевода (Рис.38).

а) внеслизистая поперечная фундотомия

б) ушивание дна желудка в продольном направлении, захват в швы абдоминального отдела пищевода

Рис.38. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита

Рецидивы язв после ваготомии в первой группе (10,5%), наблюдались в 1.8 раза реже, чем во второй (19,2%). По нашему мнению снижение частоты рецидивных язв стало возможным вследствие дифференцированного подхода к определению показаний к операции и ваготомии (в частности), внедрения в клиническую практику модифицированных методик операций. Синдром Золлингера-Элисона был исключен пальцевой и секретиновой провокационными пробами. В 1 из 4 случаев выполнена повторная операция. У 3 больных эффективным оказалось консервативное лечение.

Холелитиаз диагностирован у 3.8% пациентов, в том числе у 2.,9% - в первой, и у 5.2% во второй группах.

Таким образом, у больных первой клинической группы, как видно на рис. 13, в отдаленные сроки после лечения реже возникали болезни оперированного желудка.

Летальные исходы наблюдались у 4 пациентов в первой (3,3%) и у 3 во второй (4.6%) клинических группах. Анализ показал, что причинами летальности в первой группе были инфаркт миокарда (2), тромбоэмболия легочной артерии (1), острое нарушение мозгового кровообращения(1).

Во второй группе к летальному исходу привели: несостоятельность швов культи 12-перстной кишки с прогрессирующим перитонитом (1), острый панкреонекроз с забрюшинной флегмоной и перитонитом (1), острый инфаркт миокарда (1).

Для оценки клинических результатов нами использована модифицированная Ю.М.Панцыревым классификация VisieK, позволяющая оценить результаты операции на основании объективных инструментальных и лабораторных данных. При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки были получены следующие данные. Отличный результат наблюдался в 18,7% случаев - в первой и в 8.9% - во второй клинических группах. Хороший результат отмечен у 59,8% - в первой и у 54.8% - во второй, удовлетворительный - в 21.5% случаев в первой, и в 31.0% - во второй группах.

Плохой результат наблюдался в 5.3% случаев во второй клинической группе. В основной группе плохих результатов не было.

В первой группе преобладали хорошие и отличные результаты, в то время во второй - хорошие и удовлетворительные. В первой группе, в отличие от второй, не было случаев неудовлетворительных результатов. В первой группе, в сравнении со второй, число отличных результатов превышало в 2.1 раза, а удовлетворительных было меньше в 1.4 раза. Количество хороших результатов в первой и второй группах существенно не отличалось.

Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ЯБ, позволяет заключить, что дифференцированное хирургическое лечение, совершенствование методов и способов оперативных вмешательств существенно улучшает результаты операции, повышает ее эффективность и свидетельствует о перспективности дальнейших разработок и исследований в указанных направлениях.