Этапы развития хирургического лечения гастродуоденальных язв

Основным методом лечения язвенной болезни является консервативный, при проведении комплексной терапии с использованием современных препаратов заживления язвы можно добиться у 80-90% больных, однако более или менее стойкие отдаленные результаты наблюдаются лишь у 35-40 %.

Хирургическое лечение показано больным с осложненными формами язвенной болезни или при неэффективности консервативной терапии. По мнению В.Х.Василенко (1983)[25], от 8 до 15 % больных с дуоденальными язвами и от 20 до 75 % с желудочными язвами рано или поздно подвергаются оперативному лечению.

Литературные данные свидетельствуют о том, что резекция желудка при ЯБ является наиболее распространенным хирургическим вмешательством, она приводит к длительному и стойкому выздоровлению подавляющего большинства больных (92%) [67].

Патофизиологическим обоснованием резекции желудка является удаление антрального отдела, где располагаются железы, продуцирующие гастрин, тем самым устраняется гормональная (вторая) фаза желудочной секреции. Помимо антрального отдела удаляется большая часть желудка вместе с язвой (2/3,3/4 желудка), производится частичная денервация желудка, в результате чего уменьшается поверхность кислотопродуцирующей зоны и надежно снижается кислотность желудочного сока.

Однако и резекция желудка не смогла удовлетворить всем требованиям, предъявляемым к методам оперативного лечения язвенной болезни ЯБ, а именно: надежно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения, уменьшить летальность. Дальнейшее изучение физиологии ЯБ показало, что одной из причин возникновения пептических язв является не устраненный вагусный механизм регуляции желудочной секреции.

Принципы хирургического лечения язвенной болезни желудка отличаются от принципов хирургического лечения ЯБДК, в связи с особенностями морфологии и патогенеза этого заболевания. Работами Dragstedt (1945) была доказана эффективность и целесообразность ваготомии при ЯБДК. Однако ваготомия, применявшаяся вначале как самостоятельная операция, устраняя влияние блуждающих нервов, приводила к длительной задержке желудочного содержимого с последующим возникновением язв. Поэтому появились предложения сочетать ваготомию с дренирующей операцией, или резекцией[63].

В дальнейшем была предложена селективная желудочная ваготомия, при которой производят денервацию только желудка и сохраняют иннервацию печени, поджелудочной железы и тонкой кишки.

При сочетании ваготомии с резекцией антрального отдела желудка устраняются оба механизма желудочной секреции, а при ваготомии с ДО устраняется вагусный механизм и снижается активность гормонального механизма желудочной секреции.

Holle, Hart (1964) предложили СПВ, при которой производится денервация только кислотопродуцирующей зоны, но сохраняется иннервация пилороантральной части желудка, что позволяет сохранить порционную эвакуацию из желудка и предупредить развитие демпинг-синдрома[84].

В.С.Маят и соавт. [114] (1968), В.С.Савельев с соавт. [162], основное место в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отводили ваготомии в сочетании с антрумэктомией. Этот метод оперативного вмешательства позволяет устранить недостатки ваготомии с дренирующей операцией и, вместе с тем, выгодно отличается от резекции желудка.

Длительное время в печати велся спор, какой из методов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции наиболее рационален. К настоящему времени все авторы отдают предпочтение методу, исключающему выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищевых масс [196]. Это предохраняет от возникновения пептической язвы, создаются благоприятные условия для деятельности желчевыводящих путей и поджелудочной железы и их участие в процессе пищеварения.

По их мнению, наложение гастродуоденального анастомоза исключает синдром приводящей петли и недостаточности культи двенадцатиперстной кишки, значительно облегчает течение других постгастрорезекционных осложнений.

Опыт многих авторов показывает, что резекция желудка при язвенной болезни вызывает в организме значительные функциональные нарушения. Изучение сдвигов в организме после резекции желудка были начаты еще в пору экспериментального обоснования возможности резекции желудка, а затем были значительно дополнены детальными исследованиями в период клинического внедрения оперативного вмешательства [207].

За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний — развилась техника эндоскопической хирургии (эндохирургия). Появление эндохирургии, в считанные годы завоевавшей весь мир, было расценено как вторая французская революция. По значимости эта хирургическая технология сравнима с распространением асептики и антисептики, внедрением интубационного наркоза, методики экстракорпорального кровообращения или разработкой операционных микроскопов.

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии — несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Действительно, при оперативном лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ), острого аппендицита и гинекологической патологии чревосечение и последующее ушивание лапаротомной раны занимают больше времени, чем удаление жёлчного пузыря или резекция яичника. Кровопотеря и травматизация тканей в основном также происходят на этом этапе операции. Половина осложнений в традиционной хирургии непосредственно связана с оперативным доступом: нагноение ран, эвентрация, образование грыж и лигатурных свищей. Из-за болей в области раны пациенты вынуждены в течение 2—3 сут находиться в постели. Это грозит развитием гипостатической пневмонии и тромботических осложнений. Спаечная болезнь — бич абдоминальных операций, как и обусловленная этой причиной высокая частота кишечной непроходимости. Отдельная проблема — косметический результат операции. Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом. Снижение травматичности операции. Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше. Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой. Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек. Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции. За счёт быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2—5 раз [9].

Лапароскопические операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 1989 г. начали выполнять Моуел и Катхода [64]. Первоначально это были различные виды стволовой ваготомии, затем — селективная проксимальная ваготомия. Через два года эти же авторы сообщили о 8 случаях ушивания перфоративных дуоденальных язв. В феврале 1992 г. Го и Ком успешно произвели лапароскопическую резекцию двух третей желудка по Бильрот—II. Несколько позже подобную операцию выполнили Uddo, а затем Farello.

По данным Емельянова С.И. [64] к настоящему времени в мире выполнено более 400 резекций желудка. Кроме традиционной резекции по второму способу Бильрота, известно и о выполнении резекции желудка по Бильрот –1 (31, 64].

О лапароскопических резекциях желудка сообщают Lointier и соавт. [298], Bahrlehner и соавт. [214], Kitano и соавт. [270, 277], Takifuji и соавт. [273, 276], Azagra и соавт. [332], Fowler и соавт. [243], Zornig и соавт. [274], Machado и соавт. [339].

Технику эндовидеохирургической резекции желудка отрабатывали Melotti и соавт. [300, 301, 302], Soper и соавт. [287, 326], Taniguchi и соавт. [284], Watson и соавт. [341, 342], Nagy и соавт. [310], Wyman и соавт. [344], Lange и соавт. [338].

Следом за ЛХЭ российскими хирургами были выполнены практически все эндохирургические операции, имеющиеся в арсенале мировой хирургии: ушивание перфоративной язвы (Луцевич О.Э., 1992) резекция желудка (Луцевич О.Э., 1993, Сажин В.П., 1994, Егиев В.Н., 1995).

В.П.Сажин (1999) сообщает о более чем 60 лапароскопических резекциях желудка, длительность операций снизилась до 2 часов 30 минут. Федоров И.В. [182] выполнил более 32 резекций желудка. Опыт не менее 20 подобных вмешательств имеет и Пучков К.В. и соавт. [64].

Кроме того, большую популярность завоевала лапароскопически ассистированная (laparoscopic assisted) резекция желудка, которая значительно снижает себестоимость вмешательства и облегчает наложение гастроэнтероанастомозов. [273, 283, 292, 319].

В разработку технологии этой операции существенный вклад внес Moriya и соавт. [304]. Большим опытом подобных вмешательств обладают Kuo и соавт. [288], Adachi и соавт. [242, 295, 320], Asao и соавт. [293], Naitoh и соавт. [259, 311]).

Недостатки лапароскопической резекции желудка (отсутствие возможности использования тактильной чувствительности) устраняет мануально ассистированная лапароскопическая операция (hand – assistend laparoscopic surgery) [64]. Подобная технология подразумевает использование приспособления Dexterity Pneumo Sleeve – позволяющего вводить руку в брюшную полость без утраты ее герметичности.

Однако наибольшие успехи в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки связаны с внедрением лапароскопической ваготомии. Балалыкин А.С. [9] сообщает более чем о 600 выполненных в Европе и США лапароскопических ваготомий.

Опытом лапароскопических ваготомий обладают Croce и соавт.[290] – 11 случаев, Dallemagne и соавт.[280] –35 ЛСПВ, Cadiere и соавт.- 65 [224, 281] Dudai соавт.[238] - 43, Tuncer и соавт. [289] –10 ваготомий, Helms и Czarnetzki [261] – 13 больных, Mouiel et Kathouda [305, 306] – 62 операции Тейлора, Cuschieri [229] – 21 случай. Gomez – Ferrer и соавт. [254, 255] сообщают о 136 больных, которым произведена аппаратная резекция малой кривизны.

Об опыте более чм пятилетнего наблюдения за 26 больными у которых выполнена операция Гомеш – Феррера сообщают Petrakis и соавт. [281, 313].

Вклад отечественных хирургов в развитие лапароскопической ваготомии не менее значителен. Сажин В.П. и соавт. [167] – извещают о 22 операциях, Балалыкин А.С., и соавт. [15] – обладают опытом 92 различных модификаций лапароскопической ваготомии. Большим опытом делятся В.И.Оскретков и соавт. [135]- 105 случаев ЛВ, К.В.Пучков и соавт. [151] – 37 ЛВ, В.М.Тимербулатов В.М. и соавт. [64] – не менее чем 39 ваготомий.

Кроме того, в России широко используется при выполнении ваготомии набор «Мини – ассистент», разработанный Прудковым М.И. Об успехах ваготомии с использованием данной технологии сообщают Фаязов Р.Р. (2000), Шамигулов Ф.Б. (2000) и другие.

Большой вклад в развитие новых операций на территории России внесли В.М.Тимербулатов (Уфа), А.Н.Чугунов (Казань), В.И.Корноух (Самара), А.Е.Борисов, В.М.Седов, Л.В.Поташов (Санкт-Петербург), С.С.Слесаренко (Саратов), П.Я.Сандаков (Пермь), В.И.Котлобовский (Актюбинск), Н.В.Ташкинов (Хабаровск), М.И.Прудков, В.В.Ходоков (Екатеринбург), Э.В.Луцевич, Э.А.Галлямов (Москва) и многие другие.

К сожалению, только недавно в монографии Емельянова С.И. и соавт. [64] появились достаточно определенные указания на тактику лечения заболеваний желудка с учетом возможностей эндохирургии. Тот интерес, который хирурги всех стран проявляют к проблеме современного хирургического лечения ЯБ, свидетельствует, что вопрос этот окончательно не решен и все предпринимаемые попытки в его решении оправданы.

Разрешение этих вопросов имеет большое значение не только для теории, но и для практики. С решением их практическая медицина получит возможность более рационально использовать имеющийся в настоящее время огромный арсенал хирургических и медикаментозных воздействий при лечении больных с ЯБЖ и ДПК.

В последние годы в связи с внедрением в широкую медицинскую практику новых технологий, требуют пересмотра показания и противопоказания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, лапароскопическая холецистэктомия становится рутиной операцией в работе отделений общехирургического профиля, в то же время, перспективы внедрения в арсенал оперативных вмешательств на желудке, лапароскопической резекции желудка, представляются весьма сомнительными, этому препятствует высокая экономическая себестоимость подобного рода операций. В то же время возрождается интерес к ваготомии в различных модификациях (селективной проксимальной ваготомии, Hill-Barker, Gomez-Ferrer, Taylor и пр.), пилоропластикам, операциям на пищеводе (Nissen, Toupet и т.д), но уже с позиций эндоскопических технологий и сдерживается только относительной дороговизной сшивающих аппаратов (Endo-GIA, Endo-Stitch и пр.). Однако лапароскопическая ваготомия значительно дешевле по сравнению с эндоскопической резекцией желудка и активно внедряется в клиническую практику, особенно за рубежом. Поэтому перспективы в лечении неосложненных гастродуоденальных язв связаны именно с лапароскопическими операциями, в связи с их хорошими непосредственными результатами, малотравматичностью, легким и коротким послеоперационным периодом, быстрой медико-социальной реабилитаций больных. В то же время малое количество выполненных операций, отсутствие анализа отдаленных результатов требует осторожности в пересмотре относительных показаний к оперативному лечению гастродуоденальных язв.

Однако, резекция желудка кроме перестроения анатомических взаимоотношений между органами пищеварения (удаление важных в функциональном отношении частей желудка, выключение ДПК, создание новых путей пассажа пищи) вызывает глубокую функциональную дезорганизацию печени, поджелудочной железы, ДПК, кишечника [83, 139].

Резекция желудка отличается большой травматичностью даже в умелых руках и приводит к изменению нормального физиологического транспорта пищи и процессов пищеварения, которые в большинстве случаев, благодаря большим возможностям пищеварительной системы, не приводят к значительным ее функциональным нарушениям [83, 95, 113, 114, 139, 145, 196]. Детальное изучение функционального состояния органов пищеварительного тракта после резекции желудка, длительное наблюдение за больными позволили установить, что в 3,5-8% случаев наблюдаются постгастрорезекционные нарушения [43, 83, 95, 139].

В литературе имеются указания об образовании карциномы желудка [40].

Развивающиеся различные функциональные дискинезии многие авторы [5, 84] объясняют нарушением целостности гепатогастродуоденальной зоны, удалением части желудка, выключением из пассажа пищи и, следовательно, оттуда вытекающими изменениями химизма и процессов пищеварения. Нарушение интеро - и экстраорганных нервных связей гепатогастродуоденальной зоны, вследствие их пересечения во время операции приводят у дисфункции координированной работы органов пищеварительного тракта.

Вышеизложенное показывает, что клиницисты имеют достаточно убедительные данные, говорящие о существовании проблемы оптимизации способов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на ряд ценных работ в области изучения функций органов пищеварения при их патологических состояниях, многие частные вопросы еще остаются не изученными. В литературе на сегодняшний день отсутствуют систематизированные данные, раскрывающие суть и взаимосвязь развития осложненных форм язвенной болезни, зависимость возникающих осложнений от проводимого лечения. Несмотря на то, что предложено и внедрено большое количество оперативных методов лечения, единой общепринятой тактики не выработано.

Решению этих и некоторых других вопросов посвящено настоящее исследование.