Поздний послеоперационный период

Задачи ЛФК.

• профилактика спаечного процесса;

• укрепление мышц передней брюшной стенки, тазового дна;

• профилактика рецидивов заболевания;

• восстановление функции органа (при органосохраняюпшх операциях);

• общеукрепляющее воздействие, повышение физической работоспособности, адаптация к социальным условиям.

Средства и методы ЛФК. После снятия швов больные могут заниматься в гимнастическом зале. Используют разнообразные исходные положения, рекомендуется дозированная ходьба в сред­нем темпе, можно применять гимнастические предметы, медболы, эспандеры. Хорошо зарекомендовала себя методика ЛГ с использо­ванием специальных надувных гимнастических мячей {рис. 11.1).

Процедура ЛГ проводится малогругаювым или групповым методами, продолжительность занятия 30—40 мин.

После выписки из стационара желательно продолжить ЛФК в условиях поликлиники (женской консультации) или дома в тече­ние не менее 4—6 мес для достижения стойкого клинического и функционального эффекта.

Рис. ILL Упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, тазовых ачышц, приводящих и отводящих мышц бедра с применением «Fit-ball».

11.2.3. ЛФК при неправильных положениях матки

В норме матка расположена по средней линии тела и слегка наклонена вперед. Она подвижна, легко смещается.

Неправильные положения матки:

• смещение кзади (ретропозиция), чаще всего вследствие патологического укорочения крестцово-маточных связок под влия­нием длительного вынужденного положения лежа на спине, при осложненном течении послеродового периода, в результате воспа­лительных процессов в заднем параметрии, при аномалиях разви­тия внутренних половых органов и др.;

• боковые смещения (вправо — декстропозиция, влево — синистропозиция) вследствие воспалительных процессов в поло­вых органах или в прилегающих петлях кишок с последующим образованием спаек в брюшине и рубцов в тазовой клетчатке, оття­гивающих матку в сторону;

• «наклоны», при которых тело матки оттягивается рубцами и спайками в одну сторону, а шейка — в противоположную (наклон тела матки кзади — ретроверсия);

• загибы — изменение угла между шейкой и телом матки; в норме этот угол открыт кпереди (антефлексия), в патологических случаях — кзади (ретрофлексия); нередко при этом имеется и наклон матки кзади (ретроверсия-флексия).

Измененное положение матки может быть результатом травм, хирургических вмешательств, разрывов промежности, многократ­ных беременностей и родов, послеродовой инфекции, различных новообразований, длительного постельного режима после родов, многих хронических заболеваний. Кроме того, отрицательно воздействовать на положение матки могут нерациональные физи­ческие упражнения, связанные с резкими сотрясениями тела, осо­бенно в период полового созревания. Длительно проводимые одно­сторонние упражнения, например прыжки в высоту, выполняемые всегда с одной ноги (толчковой), также могут повлиять на положе­ние матки.

Неправильные положения матки могут причиной нарушений менструального цикла, женского бесплодия, болевых синдромов.

Показания для занятий ЛГ: случаи подвижных приобретен­ных девиаций матки, а также аномалии положения, осложненные негрубыми поствоспалительными спайками половых органов с окружающими тканями. Лечение аномалий положения матки, образование которых определяется врожденными дефектами разви­тия полового аппарата (инфантилизм и др.), прогностически менее благоприятно.

При отягощении неправильного положения матки воспалени­ем, новообразованиями и т.п. ЛГ назначается после устранения указанных осложнений.

Задачи ЛГ при неправильном положении матки:

• укрепление всего организма;

• тренировка мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового

дна;

• укрепление мышечно-связочного аппарата матки;

• выведение матки в нормальное положение и закрепление ее в нем.

Средства и методы ЛФК. Наиболее распространенная форма занятий при аномалиях положения матки — процедура ЛГ. На начальных этапах проводят индивидуальные занятия продолжи- тельностью 15—25 мин, что обеспечивает учет особенностей анато- мо-топографических взаимоотношений органов малого таза конкретной больной. В дальнейшем применяют малогрупповой (3—10 человек) метод занятий продолжительностью 25—45 мин. Обязательна УГГ. Нередко пациентки физически практически здоровы — для них подходят занятия аква-аэробикой, некоторые виды спорта (гребля, плавание, бег на лыжах и т.п.), исключая все виды прыжков.

Виды аномалий в положении матки определяют характер специальных физических упражнений ЛГ. Главную роль при их подборе играют исходные положения, которые, йзменяя направле­ние сил внутрибрюшного давления и тяжести тела самой матки, а также вызывая перемещение кишечных петель, создают условия для перехода матки в нормальное положение.

При наклоне матки назад оптимальны следующие исходные положения: коленно-локтевое, коленно-кистевое, стоя на «четвереньках» и лежа на животе. При таких положениях тела дав­ление на матку со стороны органов брюшной полости ослабевает вследствие перемещения кишечных петель к диафрагме, а высокое положение таза благоприятно для возвращения матки (в силу ее тя­жести) в нормальное положение. В этих исходных положениях (на­пример, стоя на четвереньках) выполняются соответствующие дви­жения (поочередное поднимание ног и т.п.).

При гиперантефлексии (чрезмерном загибе матки вперед), наоборот, лучшее и.п. — лежа на спине, при этом сила брюшного давления и тяжесть соседних органов (мочевого пузыря, петель кишечника) приходится на переднюю поверхность матки, способ­ствуя отклонению ее назад.

При отклонении матки в сторону вводят упражнения преимущественно в и.п. лежа на стороне (боку), противоположной отклонению, что способствует растяжению круглых связок матки за счет ее перемещения под собственной тяжестью.

Наряду со специальными корригирующими физическими упражнениями необходимо использовать упражнения для актива­ции перистальтики кишечника и устранения запора.

При выполнении большинства упражнений важно следить за правильным дыханием: не должно бьггь задержек дыхания, нату- живания, движения всегда должны сопровождаться фазой вдоха или выдоха.

Специальные физические упражнения, исправляющие поло­жение матки, часто выполняются из неудобных поз: например, коленно-грудного положения и др. Для их освоения необходима подготовка в течение нескольких недель в виде разнообразных общеукрепляющих гимнастических упражнений. Специальные физические упражнения дополняют гинекологическим массажем.

В большинстве случаев встречается так называемая ретрофлек­сия матки. Специальные упражнения помогают позициониро­вать и фиксировать матку в правильном положении. Их следует вво­дить в комплекс ЛГ, составленный с учетом возраста, тренирован­ности и функционального состояния организма. Женщинам, имею­щим слишком большой наклон матки назад, рекомендуется не только выполнять упражнения в и.п. лежа на животе, но и отдыхать днем и даже спать только в этом положении. Наиболее благоприят­но и.п. стоя на четвереньках, когда матка, смещаясь под действием силы тяжести, наклоняется вперед. Полезно также и.п. сидя на по­лу с прямыми ногами, так как при этом центр тяжести переносится вперед, внутренние органы давят на брюшную стенку и способству­ют наклону матки вперед.

Активные упражнения сочетаются с упражнениями с отягоще­нием, с дозированным сопротивлением и напряжением мыщц (изометрические упражнения). В занятиях используют дыхатель­ные упражнения (статические и динамические), паузы для пассив­ного отдыха, ходьбу, элементы спортивных игр, плавание.

Специальные упражнения при наклоне матки назад

(по Е.В. Васильевой, 1970)

Исходное положение - лежа на животе

1. Поочередно согнуть ноги в коленных суставах.

2. Поочередно поднять прямую ногу назад.

3. Одновременно поднять прямые ноги.

4. Повернуться на спину, вернуться в и.п.

Исходное положение — стоя на четвереньках

5. Поднять вверх прямую ногу, затем вернуться в и.п. То же самое другой ногой.

6. Одновременно поднять правую руку и левую ноту, и наоборот.

7. Попеременное движение ног с касанием коленом руки.

Исходное положение — стоя на коленях с опорой на локти

8. Коснуться локтем левой руки колена правой ноги, вернуться в иль, затем локтем правой руки коснуться колена левой ноги.

9. Выпрямить ноги в коленных суставах, поднимая таз вверх, не отрывая локтей от пола.

10. Ползание вперед и назад (15—30 с).

Исходное положение — ноги широко расставлены, ладони

рук опираются о пол

11. Ходьба в этом положении в течение 15—30 с.

Исходное положение — сидя на полу

12. Развести и свести прямые ноги.

13. Развести нош как можно шире в стороны, наклониться вперед влево и коснуться руками левой ступни. То же самое в другую сторону.

14. Повороты туловиша то в одну, то в другую сторону, при этом касаясь двумя руками пола около таза,

К неправильным положениям матки относится и ее опущение, которое может быть следствием пороков развития и анатомических изменений тазовых органов, слабости мышц тазового дна, ослабле­ния и растяжения связочного аппарата матки.

У женщин, не укреплявших мытпцы брюшного пресса во время беременности и не занимавшихся оздоровительной физкультурой после родов, часто остается «большой живот», так как перерастяну­тые во время беременности и не укрепленные после родов мышцы живота не удерживают давления внутренних органов. Это влечет за собой их опушение и, естественно, может затруднять функцию.

Ослабление мышц тазового дна может быть связано с общей слабостью мускулатуры или быть следствием травмирования и перерастяжения во время родов. Тазовое дно служит опорой для половых органов; при слабости мышц тазового дна и связочного аппарата матки может произойти опущение матки и влагалища вплоть до полного их выпадения.

При опущении внутренних органов ЛФК — основное средство лечения, предусматривающее постепенную тренировку ослаблен­ных мыши и установление внутренних органов (в частности матки) в правильное анатомическое положение.

Специальные упражнения для мышц тазового дна и брюшного пресса (по Е.В „ Васильевой, 1970)

Исходное положение — лежа на спине

1. Поочередно перенести одну ногу через выпрямленную другую.

2. Поочередно согнуть ноги в коленных суставах, скользя стопами по плоскости кушетки.

3. Поочередно сгибать ноги, стараясь коснуться коленом груди.

4. Одновременно согнуть ноги в коленных суставах, стараясь прижать их к груди.

5. Поочередно поднять то одну, то другую прямую ногу вверх.

6. Выполнять движения ногами, как при езде на велосипеде.

7. Поднять прямые ноги вверх, удерживать их (экспозиция 5-7 с).

8. Скрестить и развести в стороны прямые ноги, поднятые под углом 50-90°.

9. Выполнять ногами движения, как при плавании стилем «брасс».

10. Ноги согнуты, стопы соединены. Развести руками колени в стороны, свести колени, вытянуть ноги.

11. Перейти в положение сидя с помощью рук (без помощи рук).

12. Нош зафиксированы, руки вдоль тела. Сесть, согнуться вперед, касаясь руками стоп.

Исходное положение — лежа на животе

13. Руки за головой. Поочередно поднять прямую ногу (правую, левую) с одновременным напряжением мышц промежности.

14. Руки вдоль тела, ноги врозь. Поднять одновременно обе прямые ноги вверх, затем медленно опустить их.

15. Напряжение мышц голени, бедра (экспозиция 5—7 с).

16. Руки под головой, ноги врозь. Приподнять правую полови­ну туловища вверх, напрягая мышцы бедра, ягодицы и сокращая мышцы промежности. То же самое с другой стороны.

Исходное положение — сидя на полу

17. Упор сзади. Развести и свести прямые ноги, не отрывая их от пола.

18. Приподнять таз от пола.

19. Наклонить туловище вправо, опереться кистями обеих рук справа около таза, переставляя кисти рук по полу, наклонить туло­вище влево. То же самое — в другую сторону.

Методические указания по выполнению ЛГ

Занятия с пациентками с неправильным положением матки проводят, как правило, в условиях кабинета ЛФК в женских кон­сультациях и в санаторно-курортных учреждениях. Желательно наличие изолированного зала для занятий физкультурой без досту­па посторонних. Одежда не должна стеснять движений: пояса, плотные шорты и т.п. недопустимы. Перед занятием обязательно надо освободить мочевой пузырь и кишечник.

В занятиях Л Г учитывают следующие моменты:

• во время месячных занятия не прекращаются, но в общеук­репляющих упражнениях уменьшается нагрузка;

• при выполнении всех упражнений следует обращать особое внимание на дыхание, сочетая его с ритмом, положением и движе­ниями, благоприятными для вдоха и выдоха;

• положение лежа на спине, так же как бег и легкие прыжки, при ретрофлекеиях матки можно вводить в конце курса лечения у пациенток с правильно установившейся маткой и осторожно их дозировать.

11.2.4. Массаж в гинекологии

Массаж - важное и эффективное средство немедикаментозной терапии при различных патологических состояниях женской поло­вой сферы. Однако такое лечение должен назначать и контролиро­вать гинеколог.

Показания к массажу:

• хронические воспалительные заболевания половых органов;

• спаечные изменения в малом тазе;

• нарушения менструального никла (дисменорея, аменорея и т.п.);

• гипоплазия половых органов;

• гипофункция яичников;

• неправильное положение матки, ее опушение;

• бесплодие без анатомических изменений во внутренних половых органах;

• слабость, недостаточная сократимость мускулатуры матки и кровотечения на этой почве^

• недержание мочи вследствие физического напряжения;

• климактерические явления;

• сопутствующие нарушения (болевые синдромы, в том числе головные и пояснично-крестцовые боли, невротические расстрой­ства, заболевания мочевыделительной системы и кишечного тракта);

• хирургические вмешательства.

Противопоказания:

• общие противопоказания, в том числе опухоли органов малого таза и брюшной полости, состояния, требующие немедлен­ной хирургической помощи;

• острая и подострая формы воспалительных заболеваний наружных н внутренних половых органов;

• гнойные процессы органов малого таза;

• обострение хронического воспаления органов малого таза;

• III—ГУ степени чистоты влагалищной флоры;

• повышение температуры (выше 37°), ускорение СОЭ (выше 20 мм/ч);

• эндоцервицит и эрозия шейки матки;

• эндометриоз;

• кровянистые выделения;

• менструация (при олигоменорее массаж возможен);

• беременность или подозрение на нее;

• послеродовой и послеабортный периоды (1 —2 мес после вос­становления нормального менструального цикла);

• венерические заболевания;

• появление резких болей во время и после массажа.

Заданы массажа:

• улучшение крово- и лимфообращения, обменных процессов и регенерации в органах малого таза;

• уменьшение застойных явлений в кровеносной и лимфати­ческой системах таза;

• восстановление нормального физиологического положения матки;

• нормализация моторики, тонуса миометрия и маточных труб;

• нормализация овариально-менструальной функции яични­ков;

• восстановление репродуктивной функции;

• ликвидация (рассасывание) инфильтрата в околоматочной клетчатке;

• устранение спаек связочного аппарата матки;

• смягчение болевого синдрома различной локализации;

• улучшение психоэмоционального состояния.

Область массажа: основные области массажа при большин­стве заболеваний женской половой сферы - нижнегрудной отдел спины, пояснично-крестцовая и ягодичная область, низ живота, бедра (сегменты Оц_|₂, L, ₅ и S^). Однако нередко рефлекторные изменения обнаруживают и в дистальных отделах нижних конечно­стей и воротниковой зоне (нарушения менструального цикла обыч­но сопровождаются синдромом головной боли, расстройствами сна), которые также должны подвергаться терапевтическому воз­действию. При сопутствующих заболеваниях зона воздействия мас­сажем может значительно расширяться.

Положения при массаже: сидя, лежа на животе или на боку.

Методика массажа

При лечения женских болезней применяют любые виды лечеб­ного массажа. Наибольшее распространение имеют гинекологичес­кий, вибрационный и классический массажи. Активно внедряются в практику различного рода рефлекторные виды массажа: сегмен­тарный, соединительнотканный, точечный и др. Однако при том или ином патологическом состоянии для достижения наибольшего лечебного эффекта предпочтение отдается определенному виду массажа (табл. 11.2).

Таблица 11.2

Наиболее эффективные виды массажа при различных патологических состояниях женской половой сферы

j.i Патологические состояния____ Виды массажа»

Хронические воспалительные Классический, сегментарный,

заболевания вибрационный, точечный

Нарушения положения матки Гинекологический

Слабость мускулатуры матки,

кровотечения из-за недостаточной Вибрационный, точечный сократительной способности матки

Нарушения менструального цикла, сегментарный, вибрационный, I гипофункция яичника, женское бесплодие, гипоплазия матки

бцово-спаечные процессы Гинекологический

Болевые синдромы Сегментарный, вибрационный,

точечный

Гинекологический массаж (вагинальный) оказывает непо­средственное воздействие на органы малого таза, их рецепторный и сосудистый аппараты. Это врачебная процедура, которую выпол­няют только в условиях гинекологического отделения больницы или женской консультации. Как правило, ее назначают при нару­шении положения матки и рубцово-спаечных процессах после оперативных вмешательств или воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вибрационный массаж: механические колебания вызывают возбуждение рецепторов, расположенных в коже, слизистых обо­лочках, мышиах и сухожилиях, стенках кровеносных сосудов и во внутренних органах. При этом вибрация оказывает не только локальное, но и общее воздействие на отдаленные органы и систе­мы, в том числе ЦНС и гормональную функцию центральных структур головного мозга. Особенности физиологических сдвигов зависят в первую очередь от частоты вибрации, ее интенсивности, продолжительности и локализации воздействия, резонансных свойств тканей, на которые она воздействует.

Вибрационный массаж применяют для усиления сократитель­ной способности мускулатуры матки, при кровотечениях на почве ее слабости, при аменорее, для стимуляции функции яичников — тем самым он показан при бесплодии. Он оказывает также выра­женное обезболивающее действие.

Область воздействия: крестец, область нижних грудных и верх­них поясничных позярнков, низ живота, грудные железы, точки акупунктуры, связанные с органами малого таза.

Продолжительность воздействия не превышает 3—10 мин. Количество процедур — 10—12.

Сегментарный массаж использует рефлекторные связи внут­ренних органов с поверхностными тканями — кожей, мышцами, фасциями, надкостницей, воздействуя на которые массажными приемами, можно существенно улучшить функциональное состоя­ние соответствующих органов, В основном используют приемы по­глаживания, растирания, вибрации, как из арсенала классического массажа, так и специфические.

Важнейший и обязательный компонент эффективного исполь­зования данного вида массажа — выявление сегментарных зон — участков тела, обычно постоянной локализации, с рефлекторными изменениями в тканях. Это могут быть участки гипералгезии в коже и мышцах, мышечные гипертонусьг и миогелозы, зоны набухания или втяжения в соединительной ткани. По мере устранения этих тканевых изменений происходит улучшение функции внутренних органов, сегментарно связанных с этими зонами.

Наибольшие рефлекторные изменения при заболеваниях жен­ских половых органов наблюдаются в тканях пояснично-крестцо­вой области, таза, нижней части живота и бедер, поэтому поиск зон и последующее воздействие на них осуществляются именно в этих областях. Однако следует обращать внимание и на зоны нижних шейных и верхних грудных сегментов: наиболее часто они выявля­ются в этой области при наличии климактерических расстройств. Рефлекторные изменения обычно наблюдаются с обеих сторон тела, но могут быть и односторонними.

Сегментарный массаж высокоэффективен при большом спек­тре женских заболеваний: нарушениях менструального цикла, дисменорее, гипоплазии половых органов, болевых синдромах раз­личной локализации, остаточных явлениях после хирургического вмешательства и воспалительных заболеваниях половых органов. Массаж проводят в положениях сидя, лежа на животе или на боку; обычно не более 20 мин. Продолжительность курса лечения опреде­ляется темпом исчезновения рефлекторных изменений; обычно 6—10 процедур..

Классический интенсивный массаж [Макарова М.Р., Кузне­цов О. Ф ₍ 1998]. Данный метод основан на использовании приемов классического массажа с учетом рефлекторных изменений в мыш­цах, подкожной жировой клетчатке и коже в пояснично-крестцовой области и области живота, возникших в результате раздражения висцерорецепторов при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Массаж начинают с области живота, воздействуя в последую­щем на пояснично-крестцовую и ягодичную области. Особое внимание уделяют воздействию на участки, где отмечаются плохая смещаемость тканей, зоны гипералгезии кожи, мышечный гиперто­нус, с целью их устранения.

Массаж живота начинают с плоскостного поверхностного поглаживания, переходящего в глубокое, далее следуют приемы растирания и разминания. Наиболее интенсивно массажные при­емы выполняют в подвздошных областях Направление движений — по часовой стрелке и к регионарным лимфатическим узлам. Допол­нительно приемами растирания прорабатывают гребни подвздош­ной кости, области паховой складки, лонного сочленения, а надав­ливанием, кистью, сжатой в кулак (прием разминания), — под­вздошную мышцу в направлении от гребня подвздошной кости вглубь таза. Этим приемом также воздействуют на ободочную киш­ку по ее ходу с придавливавшем в илеоцекальном и сигмоидальном

углах, с вибрацией в течение 2—3 с. Заканчивается массаж области живота вибрацией (сотрясение таза), поглаживанием (плоскостное поверхностное круговое и продольное).

Массаж полемично-крестцовой области; используют все приемы классического массаж с акцентом на области с рефлекторно измененными тканями и точки выхода спинномозговых корешков.

Методические указания по выполнению массажа

Построение методики интенсивного массажа зависит от тече­ния основного заболевания. У больных с хроническим сальпингоо- форитом вне обострения, с редкими рецидивами заболевания, длительностью последнего до 5 лет, при наличии спаечного процес­са малого таза 1—II степени процедура массажа начинается с интен­сивного воздействия на обе области до появления ощущения легкой болезненности. Продолжительность процедуры — до 25—30 мин. Курс — 4-6 процедур с интервалом в 2—3 дня.

У больных с длительностью заболевания более 5 лет при нали­чии частых рецидивов развития сактосальпинксов или обширного рубцово-спаечного процесса II Г—IV степени в малом тазе массаж живота с первых процедур проводится по интенсивной методике и сочетается с более «щадящим» воздействием на пояснично-крест- цовую зону. По мере привыкания воздействие на поясничную зону усиливают, используя все приемы массажа, увеличивая продолжи­тельность процедуры до 25—30 мин. Курс - 5—6 процедур с интерва­лом в 2—3 дня.

Глава 12

Date: 2015-12-13; view: 600; Нарушение авторских прав