Классификация сосудисто-мозговой недостаточности 5 page

При подмышечно-подмышечном шунтировании с двух сторон под­ключичными доступами выделяют подмышечные артерии и шунтиру­ют их ПТФЭ-протезом от донор­ской («здоровой») артерии в подмы­шечную артерию на стороне пора­жения. Протез проводят антестерна-льно под кожей (рис. 5.96). К недо­статкам данного типа реконструк­ций относятся плохая отдаленная проходимость шунтов и высокий риск инфицирования протеза за счет деструкции и инфицирования растянутой над протезом кожи там, где трансплантат перекидывается через грудину. По нашим данным, необходимость в выполнении под­мышечно-подмышечного шунтиро­вания возникает приблизительно в 5 % случаев реконструкций ПКА.

В тех случаях, когда подмышеч-но-подмышечное шунтирование невозможно (двустороннее пораже­ние подключичных артерий) допус­тимо выполнение сонно-подключично­го шунтирования от контралате-ралъной ОСА. Указанные артерии

Рис. 5.96. Подмышечно-подмышечное шунтирование.

типичными доступами (ОСА моби­лизуется максимально низко) выде­ляют на обеих сторонах шеи и ПТФЭ-протез проводят от сонной к подключичной артерии под меди­альными головками кивательных мышц кпереди от трахеи. К недо­статкам таких вмешательств отно­сятся низкая проходимость транс­плантатов и выраженный диском­форт у больного, постоянно чувст­вующего пульсацию протеза за счет компрессии последним трахеи в яремной вырезке. По нашим дан­ным, необходимость в выполнении такого варианта сонно-подключич­ного шунтирования возникает при­близительно в 1 % случаев реконст­рукций ПКА.

Непосредственные результаты хирургического лечения при про­ксимальных поражениях ПКА сле­дует считать достаточно хорошими. Так, по нашим данным, положите­льная динамика неврологических симптомов отмечается у 96 % боль­ных, причем 80 % отмечают полное купирование проявлений СМН. Ча­стота летальных исходов колеблется

в пределах 0,8—2,4 %, нередко в крупных статистиках по 100—200 наблюдений являясь нулевой. По нашим данным, летальность соста­вила 1 %. Специфичными осложне­ниями при таких вмешательствах являются гидро- и хилоторакс, лимфорея из послеоперационной раны, парез возвратного нерва, раз­витие синдрома Горнера, плечевого плексита. Частота указанных осложнений, по данным литерату­ры, может меняться от 5,4 до 20 %. В нашей группе больных этот пока­затель составил 9,8 %. Возникнове­ние периоперационных тромбозов описывается с частотой от 0 до 6 %. В наших наблюдениях этот показа­тель составил 1,3 %.

Отдаленные результаты хирурги­ческого лечения при проксималь­ных поражениях ПКА были нами изучены в сроки до 14 лет (средний период наблюдения — 6 лет). Про­ходимость реконструированных ар­терий была сохранена у 97 % паци­ентов, что в кумулятивных показа­телях достигало к 14-му году на­блюдения 96 %. По литературным

данным, проходимость к 5-му году в крупных статистиках описывается на уровне 86—100 % [Белоярцев Д.Ф., 1999]. У 96 % пациентов со­хранялся клинический эффект вы­полненной реконструкции, причем в 80 % наблюдений больные имели асимптомное течение СМН. Куму­лятивные показатели неврологиче­ской эффективности выполненной операции составили 94 % к 5-му году наблюдения и 86 % к 10-му. Частота инсультов в поздние сроки в оперированном бассейне состави­ла 2,5 %. Выживаемость к 5-му году наблюдения составляла 87 %, к 10-му году — 73 %. Ни в одном слу­чае инсульт в оперированном бас­сейне не послужил причиной смер­ти в поздние сроки.

Отдаленные результаты РЭД при проксимальных поражениях ПКА были изучены в средние сроки око­ло 5 лет (максимальный период на­блюдения — 13 лет). Отдаленная проходимость во время всего пери­ода наблюдения сохранялась на уровне 100 %. Клинический эффект после дилатации сохранялся у 73 % больных, причем 45 % оставались асимптомными, что составило ку­мулятивное сохранение неврологи­ческого эффекта операции в 74 % случаев к 5-му году и 46 % к 10-му году наблюдения. Инсульты в опе­рированном бассейне были отмече­ны у 5,5 % пациентов, что в куму­лятивных показателях достигало то­лько 10 % к 13-му году наблюдения.

Последнюю группу проксималь­ных поражений составляют случаи вовлечения общих сонных артерий. Как правило, у этих больных выяв­ляется окклюзия ОСА (90 % наблю­дений по нашим данным) и у 60 % уже имеется непроходимость гомо-латеральной ВСА на момент обра­щения к хирургу. Клинически у 85 % пациентов присутствует очаго­вый неврологический дефицит, а асимптомного течения СМН в на­шей группе больных не отмечалось вовсе.

Хирургическое лечение при пора­жениях ОСА показано при любой степени СМН при наличии прохо­димости хотя бы гомолатеральной НСА. При локальных стенозах ОСА показана РЭД.

Операцией выбора при пораже­
ниях ОСА является подключич-
но-сонное шунтирование. Вмеша­
тельство начинается с выделения
бифуркации ОСА доступом по
внутреннему краю кивательной
мышцы как при каротидной ЭАЭ.
При ревизии оценивается проходи­
мость НСА и/или ВСА и, если ре­
конструкция технически осущест­
вима, то далее производится выде­
ление подключичной артерии на
стороне поражения ОСА типичным
надключичным доступом. Затем
ОСА резецируется на 1,5—2 см
ниже бифуркации, проксимальный
конец ее перевязывается с проши­
ванием и оценивается проходи­
мость ВСА и НСА. Если ВСА про­
ходима, то латеральная стенка ОСА
рассекается с переходом на ВСА на
протяжении, достаточном для вы­
полнения при необходимости от­
крытой ЭАЭ из ВСА. При сужении
начального отдела НСА выполняет­
ся ЭАЭ из последней как при ти­
пичной каротидной ЭАЭ. При ин-
тактном состоянии бифуркации
ОСА разрез в любом случае продле­
вается на ВСА, чтобы длина диста-
льного анастомоза составляла не
менее 2,0—2,5 см. Накладывается
дистальный анастомоз с бифурка­
цией ОСА с переходом на ВСА не­
прерывным обвивным швом нитью
пролен 5-0. Мы не выявили разли­
чия в отдаленной проходимости
между аутовенозными шунтами и
протезами из ПТФЭ, поэтому в на­
стоящее время используем только
синтетические протезы, так как это
сокращает время операции и позво­
ляет сохранить аутовену для рекон­
струкций ниже паховой складки
или АКШ. При проходимости ВСА
применяется 8-миллиметровый

протез из ПТФЭ.

ного вмешательства присутствовал в 90 % наблюдений. Периопераци-онных инсультов и тромбозов не было.

Отдаленные результаты просле­жены в сроки до 10 лет (средний период наблюдения — 3,5 года). Частота поздних тромбозов соста­вила 18 %, а проходимость в куму­лятивных показателях оказалась 90 % к 3-му году наблюдения (рис. 5.98) и 65 % — к 8-му году. Асимп-томными оставались 50 % больных, а эффект операции был сохранен у 80 % пациентов, что составило в кумулятивных показателях 60 % к 8-му году наблюдения. Возникно­вения неврологического дефицита в поздние сроки не отмечено.

При описании поражений позво­ночной артерии последняя анатоми-

Рис. 5.97. Подключично-сонное шун­тирование.

При окклюзии ВСА последнюю резецируют, как и НСА. Выполня­ют перевязку ВСА, а НСА рассека­ют на протяжении 2—2,5 см или более, если это необходимо для вы­полнения адекватной ЭАЭ. Далее аналогичным образом формируют дистальный анастомоз между НСА и 6-миллиметровым ПТФЭ-проте-зом.

Протез выводят под кивательной мышцей в надключичную ямку и накладывают проксимальный ана­стомоз во II сегменте подключич­ной артерии по типу конец в бок непрерывным обвивным швом ни­тью пролен 6—0 (рис. 5.97). Закры­вают раны стандартно.

Результаты операций подключич-но-сонного шунтирования: полное купирование исходных неврологи­ческих симптомов после вмешате­льства было отмечено нами у 48 % больных, а значительное уменьше­ние их выраженности у 42 %, т.е. положительный эффект оператив-

Рис. 5.98. Ангиограмма больного Л. че­рез 2 года после подключично-наруж-носонного аутовенозного шунтирова­ния справа. Шунт и анастомозы полно­стью проходимы, отмечается хорошее контрастирование дистального русла НСА справа.

чески подразделяется на четыре сегмента (рис. 5.99):

• первый — от устья до входа в костный канал на уровне попереч­ного отростка С6;

• второй — от С6 до выхода из костного канала на уровне попе­речного отростка С2;

• третий — от С2 до атлантоокци-питальной мембраны на основании черепа;

• четвертый — интракраниаль-ный до слияния с контралатераль-ной ПА в основную артерию.

Причинами поражения ПА в I сегменте являются атеросклероз и патологическая извитость. Наруше­ния проходимости ПА во II сегмен­те возникают вследствие изменения уровня входа (С7, C5) и/или выхода (Сз) из костного канала либо за счет сдавления остеофитами в самом ка­нале. Крайне редкие поражения ПА в III сегменте связаны, как правило, с расслоением сосуда вследствие фибромышечной дисплазии и(или) травмы, обусловленной подвывихом двух верхних шейных позвонков, что приводит к образованию анев­ризмы либо стеноза ПА в указанном отделе. Следует отметить, что даже при окклюзии ПА в начальной пор­ции ее III сегмент остается нередко проходимым за счет хороших колла­теральных связей с системой НСА через затылочную артерию, а иногда сохраняется проходимость ПА и во II сегменте за счет таких же связей с ветвями второй порции ПКА. Пора­жение ПА в интракраниальных сег­ментах связано с атеросклерозом и является второй по частоте локали­зацией указанного процесса после поражений ПА в устье.

В диагностике клинической зна­чимости поражений ПА очень важ­ное значение имеет рутинное при­менение МРТ, которая, в отличие от стандартной КТ, более точно описывает ишемические поврежде­ния задних отделов мозга. При на­рушениях входа ПА в костный ка­нал и выхода из него наибольшей

Рис. 5.99. Деление ПА на сегменты.

диагностической ценностью обла­дает спиральная КТ с трехмерной реконструкцией. ЦДС имеет мень­шее значение в топической диагно­стике поражений из-за трудности локализации ПА в устье и костном канале. Наиболее точным методом в определении анатомической ло­кализации поражений ПА продол­жает оставаться рентгеноконтраст-ная ангиография. Визуализация дуги аорты позволяет выявить ва­рианты отхождения левой ПА от дуги, реже правой ПА от безымян­ной или правой ОСА. Для деталь­ного определения состояния устьев ПА требуются косые проекции. Из-за частого наложения изображе­ния ПКА на позвоночную нередко требуется дополнительная ротация больного в косых проекциях для более четкого выведения устьев по-

следних на экран. При подозрении на непроходимость ПА во II сег­менте (возникновение симптомов ВБН при поворотах головы, ее за­прокидывании или наклоне) требу­ется введение контрастного вещест­ва селективно в подключичную ар­терию при максимальных поворо­тах головы вправо и влево или на­клоне кпереди и кзади. Также важ­но определение состояния интрак-раниальных артерий ВББ при вы­боре тактики лечения (см. выше).

Хирургическое лечение при экст­ракраниальных поражениях позво­ночных артерий мы считаем пока­занным у больных с симптомами ВБН, если только исключены кли­нически значимые вовлечения со­судов каротидного бассейна и про­ксимальные поражения ветвей дуги аорты или реконструкция тех и дру­гих невозможна. Оперативное вме­шательство может привести к лик­видации или уменьшению выра­женности симптомов ВБН только при двустороннем поражении ПА или вовлечении доминантной ПА, если имеется нарушение компенса­ции через задние соединительные артерии и отсутствует поражение основной артерии и/или интракра-ниального сегмента вовлеченной ПА либо интракраниальных сег­ментов обеих ПА.

При всех других вариантах пора­жения ВББ решение о проведении реконструкции ПА при наличии очаговой вертебробазилярной сим­птоматики требует доказательства присутствия источников эмболии в артериальном русле, а при хрониче­ском течении ВБН хирургическое лечение неэффективно. Если после коррекции проксимальных и/или дистальных поражений каротидно­го бассейна сохраняется клиника ВБН, то во вторую очередь прово­дится реконструкция ПА по приве­денным выше показаниям.

Среди реконструкций ПА в I сег­менте (стеноз, патологическая изви­тость) операцией выбора является

резекция артерии с реплантацией в ОСА. ПА и ОСА выделяют через ти­пичный надключичный доступ, ПА резецируют в устье, которое ушива­ют. При необходимости производят открытую или эверсионную эндар-терэктомию из ПА, в заднебоковой стенке ОСА выкраивают эллипсо­видное окно, куда непрерывным об-вивным швом нитью пролен 6-0 им­плантируют рассеченную по перед-небоковой стенке ПА.

Другим вариантом операции яв­ляется резекция ПА с реплантацией в старое или новое (более дисталь-но расположенное) устье в ПКА. Данная методика применяется реже, так как частота атеросклеро-тического поражения ОСА значите­льно уступает частоте вовлечения ПКА. Имплантация ПА в ПКА до­пустима в основном у пациентов молодого возраста с изгибами ПА, а также показана у больных, не толе-рирующих пережатие ОСА.

Оба типа реконструкций ПА по­зволяют выполнить при необходи­мости протяженную эндартерэкто-мию (эверсионную) из I сегмента артерии, что невозможно при транс­подключичном способе восстанов­ления нормальной проходимости ПА, который применим только в случае локальных стенозов в устье артерии. Трансподключичную эн-дартерэктомию выполняют в двух модификациях. В первом случае во­круг устья ПА по стенке подклю­чичной артерии производят полу­кружный разрез, который после уда­ления бляшки из ПА ушивают на­глухо. Во втором случае вскрывают просвет ПА с переходом на стенку ПКА, в открытом поле зрения вы­полняют эндартерэктомию и арте-риотомию обоих сосудов закрывают с помощью общей заплаты. Транс­подключичные реконструкции ПА показаны только у нетолерантных к пережатию ОСА пациентов с лока­льными стенозами в устье.

Реваскуляризация ПА в III сегмен­те выполняется при окклюзии арте-

рии в I (одновременно в I и И) сег­менте, нарушениях проходимости сосуда во II сегменте и крайне редко при изолированных поражениях в III сегменте. Кожный разрез при указанной операции производится как при каротидной эндартерэкто-мии. Разделяются ткани между внутренней яремной веной и медиа­льным краем кивательной мышцы и на дне промежутка между ними ста­новится видным добавочный нерв. Последний аккуратно обходится держалкой и выделяется кверху до участка, в котором он приходит в соприкосновение с яремной веной и пересекает поперечный отросток С1. Для того чтобы четко прощупать указанный отросток, требуется освободить и отодвинуть двубрюш­ную мышцу кверху. Далее становит­ся возможным определить местона­хождение поперечного отростка С2, над которым перекидывают m.leva­tor scapulae. Последнюю после уда­ления предлежащей жировой клет­чатки пересекают и ее проксималь­ный отрезок иссекают до места при­крепления к поперечному отростку первого позвонка для расширения доступа. Далее становится виден пе­редний корешок С2, который пер­пендикулярно перекидывается через ПА и затем делится на три нервных ствола. Корешок пересекают про-ксимальнее развилки и под ним определяют ПА (рис. 5.100). Моби­лизация ПА в этом отделе требует особой тщательности из-за тесного контакта с окружающими венами и возможностью повреждения артери­альной коллатерали к затылочной артерии при проведении держалки. Применение увеличивающей опти­ки повышает безопасность указан­ных манипуляций.

Далее выполняют непосредствен­но реваскуляризацию ПА в III сег­менте, которая возможна в неско­льких вариантах, из которых пред­почтение отдается шунтированию реверсированной аутовеной от дис-тальной порции ОСА (рис. 5.101).

Рис. 5.100. Доступ к III сегменту ПА.

Рис. 5.101. Аутовенозное шунтирова­ние III сегмента ПА от ОСА.

Последняя выделяется под яремной веной из того же доступа без моби­лизации бифуркации. Использова­ние ОСА проксимальнее бифурка­ции для проксимального анастомо­за направлено на то, чтобы исклю­чить пережатие артерии в сегменте, где высока вероятность присутст­вия атероматозных изменений (даже без выраженного стеноза) и снизить риск возможной эмболиза-ции мозга через систему ВСА. По­сле системной гепаринизации ПА пережимается в III сегменте, про­дольно вскрывается ее просвет и накладывается дистальный анасто­моз непрерывным обвивным швом нитью пролен 7-0 или 8-0 по типу конец в бок между реверсирован­ной аутовеной и ПА. По заверше­нии анастомоза вена пережимается несколько проксимальнее вновь сформированного соустья и восста­навливается кровоток по ПА. Шунт проводится под яремной веной к ОСА, последняя пережимается, по задней стенке артерии выкраивает­ся эллипсовидное окно, куда не­прерывным обвивным швом нитью пролен 5-0 или 6-0 по типу конец в бок вшивается аутовена. После пус­ка кровотока по шунту ПА дотиру­ется или клипируется сразу ниже дистального анастомоза (в своем более проксимальном сегменте).

Date: 2015-12-12; view: 661; Нарушение авторских прав