Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Вузький таз
І. Науково-методичне обгрунтування теми
Під час пологів при вузькому тазі нерідко виникають ускладнення, які загрожують матері та плода. Пологи при вузькому тазі проходять з високим відсотком травматизму для матері та плода, дають високий рівень перина-тальної паталогії та смертності, тому знання методів своєчасної діагностики вузького таза, вивчення особливостей перебігу та ведення пологів при вузькому тазі, а також способів профілактики та лікування можливих ускладнень є актуальними.
Слід зупинитись на деонтологічних моментах при проведенні цього заняття, не забуваючи про вразливість жіночої психіки, особливо в період вагітності.
II. Навчально-виховні цілі
Для формування умінь студент повинен знати: ^
1) поняття "клінічно вузький" та "анатомічно звужений таз";
2) класифікацію вузьких тазів за формою звуження;
3) класифікацію вузьких тазів за ступенем звуження;
4) біомеханізм пологів при різних формах звуження тазів;
5) особливості клінічного перебігу пологів при різних формах звуження
тазів;
6) особливості клінічного ведення пологів при вузьких тазах;
7) умови для діагностики клінічної відповідності розмірів плода та таза
матері;
8) симптом Вастена;
9) ускладнення при вузьких тазах;
10) профілактику ускладнень в пологах при вузьких тазах;
уміти:
1) діагностувати анатомічно звужений таз при зовнішньому та
внутрішньому дослідженні;
2) діагностувати форми та ступені звужених тазів;
3) показати на фантомі біомеханізм пологів при різних формах звуже
них тазів;
4) обгрунтувати особливості клінічного перебігу пологів при звужених
тазах;
5) визначити умови для діагностики клінічної відповідності розмірів та
за та голівки плода;
6) обгрунтувати прогноз пологів і ускладнень для матері і плода в поло
гах при звужених тазах.
НІ. Базові знання
1. Пологові шляхи, розміри жіночого таза.
2. Членорозміщення та положення в матці, про розміри доношеного
плода та його голівки.
3. Біомеханізм пологів при головному передлежанні.
4. Аускультація плода та інші методи дослідження вагітних та роділь
(ЕКГ, ТКГ, УЗД та ін.).
IV. Зміст навчального матеріалу
Дати поняття анатомічно та клінічно вузького таза. Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі або один із головних розмірів зменшений не менш як на 1,5—2 см. Це поняття анатомічне, належить як до вагітності, так і до періоду після неї.
Необхідно провести класифікацію вузького таза за формою і ступенем звуження.
Форми таза, які зустрічаються часто
1. Загальнорівномірнозвужений таз.
2. Поперечнозвужений таз.
3. Плоский таз:
- простий плоский;
- плоскорахітичний.
4. Загальнозвужений плоский таз.
Форми таза, які зустрічаються рідко
1. Косозміщений, косозвужений таз.
2. Воронкоподібний таз.
3. Кіфотичний таз.
4. Спондилолістичний таз.
5. Остеомалятичний таз.
6. Таз, звужений пухлинами та екзостозами.
Розрізняють 4 ступені звуження:
I — істинна кон'югата менша за 11, більша за 9 см.
II — істинна кон'югата менша за 9, більша за 7 см.
III — істинна кон'югата менша за 7, більша за 5 см.
IV — істинна кон'югата дорівнює 5 см та менше.
Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження неможливі. Якщо зовнішня кон'югата 18 см та менше, таз вважажають анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідшсть таза розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи. Додаткові виміри:
1) окружність живота;
2) окружність таза;
3) окружність променезап'ясткового суглоба (визначення індекса Со
ловйова);
4) форма та розміри ромба Міхаеліса;
5) висота симфізу;
6) два розміри виходу з малого таза;
7) бокові кон'югати;
8) діагональна кон' югата;
9) косі розміри великого таза;
10) істинна кон'югата;
11) розміри плода (ріст, маса, прямий розмір голівки).
Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак слід зазначити, що результат пологів залежить від таких моментів, як розмір таза, плода (довжина, маса), прямий розмір голівки, характер вставлення голівки, конфігурація голівки, симптом Вастена, асинклітизм, характер пологової діяльності, час відходження навколоплідних вод.
Всі ці дані не можна заздалегідь передбачити, тому питання про подальше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх та вагінальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба госпіталізувати за два тижні до пологів.
Ч Особливості біомеханізму пологів
\ при загальнорівномірнозвуженому тазі
Загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗ) називається такий таз, всі розміри якого зменшені на однакову кількість сантиметрів. Наприклад: нормальний таз — 25—28—31—20; ЗРЗ-таз — 22—25—28—17. Біомеханізм пологів при ЗРЗ схожий, як і при нормальних розмірах таза, але в моментах більш різко виражені його особливості:
1) в першому моменті відбувається максимальне згинання голівки при
вході до малого таза; мале тім'ячко перебуває на провідній віссі таза,
тобто в центрі; вставлення голівки при вході до малого таза
сагітальним швом в одному з косих розмірів;
2) різко виражена доліхоцефалічна конфігурація голівки; а другий момент
пологів, як правило, подовжується у часі;
3) в третьому моменті розгинання після фіксації голівки плода підпоти
личною ямкою у зв'язку з вузкістю лобкового кута проходить нижче,
ніж при нормальному тазі, що призводить до більшої травматизації
промежини;
4) четвертий момент пологів відбувається без особливостей.
Проходження голівки при вузькому тазі у зв'язку з максимальним згинанням і доліхоцефалічною конфігурацією потребує більше часу, аніж при нормальному тазі.
Особливості біомеханізму пологів при поперечнозвуженому тазі
Поперечнозвужений таз характеризується зменшенням поперечних розмірів таза на 0,5—1 см і більше при нормальному (або збільшеному) розмірі істинної кон'югати. Діагноз ставиться при УЗД, оскільки клінічні оз-
наки, в тому числі і виміри великого таза, недостатньо інформативні. Діагностичне значення має зменшення поперечного розміру ромба Міхаеліса.
При поєднанні зменшення поперечних розмірів таза зі збільшенням і-стинної кон'югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки.
Якщо потилиця спрямована до симфізу, голівка невелика, пологова діяльність добра, голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані (сагітальний шов в прямому розмірі) через всі площини таза і народжується як при передньому виді потиличного передлежання.
Якщо потилиця обернена назад, повернення зігнутої голівки на 180° може статися в порожнині таза (лише при невеликій голівці та енергійній пологовій діяльності), і вона прорізується в передньому або задньому виді. При високому прямому стоянні голівки (особливо при задньому виді) виникають ускладнення, які є показанням до кесаревого розтину.
Особливості біомеханізму пологів при плоскому тазі
Простий плоский таз — таз, у якого всі прямі розміри зменшені. Він утворюється внаслідок зміщення крижів до лона. Наприклад: нормальний таз 25—28—31—20, простий плоский таз 25—28—31—18, плоскорахітичний таз 26—26—31—17.
Плоскорахітичний таз — таз, деформований у зв'язку з захворюванням рахітом.
Перша особливість біомеханізму пологів — вставлення голівки сагітальним швом в поперечному розмірі входу до малого таза та довге стояння тут.
Друга особливість — незначне розгинання голівки при вході до малого таза.
Третя особливість — бокове нахилення голівки (асинклітичне вставлення). Розрізняють передній (Негелевський) асінклітизм та задній (Літц-манівський) асинклітизм (несприятливий).
Четверта особливість — брахіоцефалічна конфігурація голівки. Розбіжності біомеханізму пологів при плоских тазах полягають в тому, що при простому плоскому тазі внутрішнє повернення голівки завершується на тазовому дні, а при плоскорахітичному — на межі широкої та вузької площини малого таза, оскільки в останньому випадку звужений тільки вхід до малого таза.
При плоскому простому тазі труднощі, які відчуває голівка при вході до таза, мають місце і в порожнині, і у виході з таза, оскільки прямі розміри звужені в усіх площинах. Часто виникає низьке поперечне стояння стрілоподібного шва. При плоскорахітичному тазі голівка плода, проходячи площину входу до малого таза, далі дуже швидко (іноді кілька хвилин) спускається на тазове дно та народжується, оскільки прямі розміри порожнини та виходу можуть бути навіть збільшені, що значно збільшує травматизм плода.
Під терміном "клінінічно вузький таз" розуміємо несумісність між голівкою плода та тазом роділлі, незалежно від розмірів останнього. Найчастішою причиною клінічно вузького таза є великі розміри плода, для якого
анатомічно нормальні розміри таза стають недостатніми. Це поняття клінічне і визначається в пологах при хорошій пологовій діяльності: водах, що відійшли; достатньому розкритті шийки матки; голівці, що вставилась. Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:
1) особливості біомеханізму пологів;
2) виражена конфігурація голівки плода;
3) ознаки Вастена та Цангейместера;
4) відсутність руху голівки при повному відкритті та енергійній пологовій
діяльності;
5) симптоми притискання сечового міхура;
6) симптом загрози розриву матки.
У процесі пологів при вузькому тазі можуть виникнути такі ускладнення, як передчасне відходження навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності, розрив матки, гіпоксія плода.
Ведення пологів при вузькому тазі являє собою відповідальне та складне завдання. Це пов'язано з тим, що при анатомічно вузькому тазі пологи можуть бути:
- нормальними;
- обтяженими, але закінчитися сприятливо при наданні правильної до
помоги;
- дуже тяжкими, з ускладненнями, небезпечними для роділлі і плода.
В таких випадках, як правило, виникає необхідність оперативного розродження.
При І ступені звуження та середніх розмірах плода пологи ведуться очікувально, ретельно наглядаючи за їх динамікою, станом роділлі та плода. При II та III ступенях звуження показаний плановий кесарів розтин, а при мертвому плоді — плодоруйнівна операція; IV ступінь звуження таза, незалежно від стану плода, є абсолютним показанням до кесаревого розтину.
Хірургічне втручаня застосовують при виникненні ускладнень, які загрожують роділлі та плоду. Показання до хірургічного втручання виникають при появі ознак невідповідності між розмірами таза та голівки.
V. План організації заняття
| Організаційний момент | 2 % навчального часу |
| Мотивація теми | 3 % " " |
| Контроль вихідного рівня знань | 20 % " " |
| Самостійна робота студентів під контролем викладача | 35 % " " |
| Контроль остаточного рівня знань | 20 % " " |
| Оцінка знань студентів | 15% " " |
| Узагальнення викладача, завдання додому | 5 % " " |
VI. Основні етапи заняття
А. Підготовчий — в навчальній кімнаті на початку заняття викладач дає науково-методичне обгрунтування теми, проводить контроль базових знань, вихідного рівня знань з теми, що вивчається, видає завдання для самостійної роботи студентів.
Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача в палатах відділення паталогії вагітних, в передпологовій палаті, в пологовому залі. Студенти вимірюють обов'язкові та додаткові розміри таза вагітних, роділь з різними формами і ступенями звуження. Для засвоєння практичних вмінь студентів слід розподілити на підгрупи по 2—3 особи в кожній.
В. Заключний — контроль остаточного рівня знань (засвоєння навчального матеріалу) шляхом доповідей студентів викладачу про виконання самостійної роботи, розв'язування ситуаційних задач, узагальнення, оцінки роботи кожного студента, включаючи знання деонтології.
VII. Методичне забезпечення
Місце проведення заняття: навчальна кімната, відділення паталогії вагітних, передпологова палата, пологовий зал.
Обладнання: скелетований нормальний таз, лялька, фантом, муляжі різноманітних форм звуженого таза, таблиці ромб Михаеліса при різноманітних формах звуженого таза, передній та задній асинклітизм, форми живота у вперше- та повторнонароджуючих при клінічно вузькому тазі, біомеханізм пологів при загальнорівномірнозвуженому, поперечнозвуже-ному, простому плоскому та плоскорахітичному тазі.
VIII. Контрольні запитання та завдання
1. Що таке анатомічно звужений таз?
2. Які форми вузького таза вам відомі?
3. Що таке клінічно вузький таз?
4. Класифікація звужених тазів за формою звуження.
5. Класифікація звужених тазів за ступенем звуження.
6. Перебіг вагітності при вузькому тазі.
7. Складіть прогноз пологів при різних ступенях звуження таза.
8. Опишіть біомеханізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі,
його особливості.
9. Опишіть біомеханізм пологів при поперечнозвуженому тазі, його
особливості.
10. Опишіть біомеханізм пологів при плоскорахітичному тазі.
11. Опишіть біомеханізм пологів при простому плоскому тазі.
12. Що таке асинклітичне вставлення та які види їх ви знаєте?
13. Як проходять пологи при вузькому тазі? їх особливості.
14. Які можуть виникнути ускладнення в пологах для матері і плода?
15. Роль жіночої консультації у виявленні вузького таза та профілактики
ускладнень.
IX. Завдання для самостійної роботи студентів
1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні
знань.
2. Робота з лялькою, тазом з визначення відношення голівки до малого
таза при різних формах звуження таза.
3. Проведення обов'язкових та додаткових вимірів таза у вагітної або
роділлі з загальнорівномірнозвуженим тазом.
4. Проведення обов'язкових та додаткових вимірів таза у вагітної або
роділлі з поперечнозвуженим тазом.
5. Проведення обов'язкових та додаткових вимірів таза у роділь з про
стим плоским тазом.
6. Проведення обов'язкових та додаткових вимірів таза у вагітної або
роділлі з плоскорахітичним тазом.
7. Проведення обов'язкових та додаткових вимірів таза у вагітних з ко-
созміщеним тазом.
8. Виконання вагінального дослідження у роділлі з вузьким тазом.
9. Визначення передбачуваної маси плода, його стану, розмірів таза у
роділлі з вузьким тазом. Визначення прогнозу пологів та попередньо
го плану ведення пологів.
10. Самостійне складання ситуаційних задач щодо перебігу та ведення
пологів у вагітних з вузьким тазом.
X. Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань студентів
№ 1. Впершонароджуюча, розміри таза 23—26—29—17 см. Пологова діяльність активна, розкриття шийки матки на 6 см, плодовий міхур цілий. Голівка плода малим сегментом у вході до малого таза. Мис досягається. Діагональна кон'югата 10 см. Маса плода 3 кг. Встановіть діагноз. Визначте тактику лікаря, прогноз пологів.
№ 2. Впершенароджуюча, розміри таза 25—28—31—20 см. Пологова діяльність активна. Води відійшли чисті. Маса плода 4500,0. Голівка притиснута до входу в малий таз. Ознака Вастена позитивна. Розкриття шийки матки повне. Плідний міхур відсутній. Мис не досягається. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 уд/хв. Встановіть діагноз. Визначте тактику лікаря.
№ 3. Роділля Н., пологи перші, термінові. Розміри таза 26—27—30— 18 см. Пологова діяльність активна. Голівка притиснута до входу в малий таз. При вагінальному обстеженні: розкриття шийки матки на 8 см, сагітальний шов в поперечному розмірі, відхилений до промонторіуму. Передбачувана
маса плода 3800,0. Води відійшли 2 години тому. Встановіть діагноз. Визначте тактику лікаря.
№ 4. Повторнонароджуюча, в минулому — внутрішньоутробна смерть плода та краніотомія. Вагітність переношена на 3 тижні. Розміри таза 25—27—30— 18 см, головне попередлежання. Голівка притиснута до входу в малий таз. Маса плода 3500,0. Розкриття шийки матки на 9 см. Води щойно відійшли. Діагональна кон'югата 10 см. Встановіть діагноз. Визначте тактику лікаря.
Завдання для позааудиторної роботи
Складіть реферат на тему:
1. Нові методи дослідження у вагітних з вузьким тазом.
2. УЗД у визначенні вузького таза.
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
Date: 2015-12-12; view: 847; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |