Сурет 97. Ішек тесілуінен дамыған іріңді перитонит

Асқазан, ішектің ашық және жабық жарақаттарында, микробтарға бай ішектің сөлі ішке құйылғанда, міндетті түрде перитонит дамиды. Асқазан, ішек, өт жолдарының перфорациясы осы мүшелердің созылмалы ойық жараларында, рак, туберкулез ауруларында да кездеседі. Кейбір жағдайларда құрсақ қуысына инфекция лимфа жолдарымен іріңді плеврит, іріңді паранефрит, медиастениттен таралады. Операция жасау кезіндегі жіберілген техникалық ақаулар (әсіресе қуысты мүшелерге) асептика, антисептика заңдылықтарын бұзу операциядан кейінгі кезеңде перитонитке әкеліп, науқастың өміріне қауіп төндіреді.

Перитониттің патогенезі іш пердесінің анатомиялық – физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты болып келеді:1. Іш пердесінің ауданы өте аумақты, адамның тері жабындысының ауданымен бірдей; 2. Іш пердесінің сорғыштық қабілеті өте жоғары; 3. Рецепторларға бай. Осы ерекшеліктер перитониттің тез таралып жайылыуна, ауыр интоксикация дамуына әкеледі. Жергілікті және жайылған перитонитте құрсақ қуысындағы іріңді ошақтарда түзілген бактериалды эндо, экзотоксиндер және тіндердің өліеттенуінде пайда болатын токсиндер науқастың ағзасын ауыр интоксикацияға ұшыратады. Науқастың ағзасында зат алмасуы бұзылып, аэробтыдан анаэробты процестер басым болғандықтан, сүт және пировиноград қышқылдары түзіліп, қанға тарап ағзаның барлық мүшелеріне кері әсерін тигізеді. Бауыр, бүйрек функциясының бұзылуына байланысты организм улы заттардан толық тазартылмайды. Уланудың тағы бір көзі ас қорыту жүйесі болып табылады, іш қуысың қабынуында (перитонит), ас қорыту жүйесі салданып (парез) дұрыс жұмыс істемейді. Толық қортылмаған тағамдар, ішектер сөлі ішекте іріп-шірігенде интоксикацияны күшейте түседі. Қанда улы полипептидтер, антиген - антидене реакциясынан туындайтын иммунды комплекстер, этанол, ацетон, сияқты метаболиттер көп түзіліп, мочевина, креатинин деңгейі өседі. Іш қуысында түзілетін экссудатпен организм көп мөлшерде белок, калий йондарын жоғалтады. Электролиттер, су алмасуы бұзылып, циркуляциядағы қан көлемі күрт өзгереді. Іріңді интоксикация кезінде организмде олигоцитемиялық гиповолемия жиі орын алады. Ауыр интоксикация кезінде айналымдағы қанның көлемі 15-25%, плазма 7-10%, глобулярлы көлем 8-15%-ға төмендейді. Циркуляциядағы белоктар құрамында альбуминдер азайып, глобулиндер өседі. Су, электролиттер алмасуының кері өзгерістерінен, қанның сілті-қышқылдық тепе-теңдігі бұзылады. Аталған процесстер қабыну кезеңдеріне байланысты. Қабынудың қарқынды кезеңіде белсенді өтіп, регенерация кезеңінде бәсеңдейді. Қабыну кезеңінде және тіндердің некроздануында экссудатпен бірге калий жоғалуына байланысты плазмада калий йондары азайып, клеткалар суды ішіне тартып ісінеді, ал клеткалар аралығындағы кеңістікте су азаяды, бұл да сілті-қышқылдық тепе теңдіктің бұзылуына әкеліп соғады. Осы аталған өзгерістер жайылған перитонитте айқын көрінеді.

Іріңді перитониттің жіктелуі.

I. Перитониттің жайылуына байланысты:

1. Жергілікті перитонит: шектелген, шектелмеген;

2. Жайылған перитонит – диффузды және құрсақ қуысын толық қамтыған.

3. Тоталды перитонит.

II. Перитониттің даму кезеңдеріне байланысты:

1. Реактивті кезең (1-ші тәулікте).

2. Токсикалық кезең (24-72 сағ.).

3. Полиоргандық жетіспеушілік кезеңі (72 сағ. кейін).

Жергілікті шектелмеген перитонитте қабыну іш пердесінің 9 анатомиялық бөліктерінің 2-3 қамтиды. Диффузды перитонитте іш пердесінің 3-5 анатомиялық бөліктері, яғни 60% қабынады, процесс ары қарай жайылса жайылған перитонит болып есептеледі. Егер де іш пердесінің париеталды және висцералды жабындылары толық қабынса тоталды перитонит орын алады. Перитонит таралған сайын қабыну кезеңі де ауырлай түседі. Жергілікті шектелмеген және диффузды перитониттер реактивті кезеңге сәйкес келеді. Қабыну жайылған сайын токсикалық, терминалды кезеңдер дамиды.

Клиникалық көріністері. Алғашқы 12-24 сағатта, перитониттің реактивті кезеңінде науқас іштің қабынған бөлігінде қатты ауырсыну сезіміне шағымданады, бара-бара іштің басқа тұстары ауыра бастайды, жүрегі айнып құсады. Дене қызуы 38°С дейін көтеріліп, жүрегі қағады, тамыр соғысы минутына 120-ға дейін жиілейді, қан қысымы көтеріліп, тыныс алуы минутына 24-28 рет. Науқас сандырақтап, қатты мазасызданады. Басында қызарған беті бозарады, іштің алдыңғы қабаты тыныс алу актісіне қатыспайды, пальпация кезінде тақтай тәріздес қатты, аускультацияда ішек перистальтикасы естілмейді, қан анализінде лейкоцитоз, лейкоцитарлық формула шамамен солға жылжиды.

Токсикалық кезең 24-72 сағатқа созылып ауыр интоксикация, ас қорыту жүйесінің салдануымен сипатталады. Науқас қатты әлсіреп қимылдаудан қалады, көзі ішіне кіріп, жақ сүйегі үшкірленіп беті бозара түседі. Тамыр соғысы минутына 120-дан асып толымдылығы әлсірейді, қан қысымы төмендейді. Науқас қалтырайды, дене қызуы 39-40°С көтеріліп, күрт төмендейді. Реактивті кезеңге қарағанда, пальпация кезінде іштің алдыңғы қабат бұлшықеттерінің қатаюы азайып, ауырсыну бәсеңдейді, ішек перистальтикасы естілмейді. Науқас жиі құсады, құсығы нәжіс аралас. Қандағы лейкоцитоз өседі, лейкоцитарлық формулада жетілмеген жасушалар көбейе түседі.

Полиоргандық жетіспеушілік кезеңі 72 сағаттан кейін басталып, өте ауыр деңгейдегі интоксикациямен сипатталады: аурудың орталық жүйке жүйесі тежеліп, қимылсыз, есін анық білмей, сандырақтап жатады. Бет терісі сұрланып, жағы солып, көзі ішіне кіріп, бет сүйектері айқындала түседі (Гиппократ беті). Нәжіс иісті құсу жиілейді. Тамыр соғысы, өте жиі, әзер анықталады, қан қысымы төмен. Іші қатты кепкен, ішек шулары мүлде естілмейді - көр ішіндегі тыныштық симптомы деп аталады. Науқасты суық тер басады, дене кызуы төмендейді. Қан анализінде лейкоцитоз, лейкоциттарлық формула солға ығысқан. Зәр шығару азаяды, анализінде белок, цилиндрлер анықталады.

Перитонитпен ауырған науқастардызерттеу ерекшеліктері:іш қуысының жедел хирургиялық аурулары, жарақаттары перитонитпен асқынғанда, аталған нозологиялардың клиникалық белгілеріне перитониттің симптомдары қосылады. Перитонит дамығаннан кейін оның нақтылы себептерін анықтау қиынға соғады. Науқастарды іштің ауыруы, әлсіздік, аузының құрғауы, ентігу мазалайды. Обьективті көріністерінде бет пішіні жүдеп, үшкірлене түседі, көзі ішіне кіріп, дауысы әлсірей бастайды. Тері жабындылары сұрланып, топырақ түстес болып келеді. Пальпациялауда іштің алдыңғы қабаты қатайып, барлық жерлері ауырады, жүрегі айнып құсу, іш қуысында сұйықтық түзіледі. Ауырсынудың локализациясы және белсенділігі перитониттің кезеңіне сай келеді. Аурудың бастапқы кезеңінде аурсыну перитонитке әкелген қабыну ошағында басым болады. Мысалы перитонит аппендициттің асқынуы болса, оң жақ мықын тұсы қаттырақ аурады, жедел холециститте оң жақ қабырға асты, панкреатитте эпигастрий аймағы, т.б. Перитониттің келесі маңызды симптомы іш пердесінің тітіркенуі Щеткин – Блюмберг симптомы деп аталады: Ішті алақан саусақтарымен абайлап терең басып тұрып қолды күрт алғанда аурсыну күшейе түседі. Перитониттің тұрақты белгісі іштің алдыңғы қабатының бұлшықеттерінің тақтай тәріздес қатаюы. Жүрек айнып құсу перитониттің бастапқы кезеңінен басталып, бара-бара жиілейді. Құсықтың құрамында алғашқыда асқазан, ұлтабар сөлі болса, перитонит таралған сайын нәжіс иісті ішек сөлін құсады. Науқас құсықпен көп мөлшерде асқазан, ұлтабар, ішек сөлін жоғалтады. Сусыздану салдарынан су, элекролиттер, зат алмасу процестері және қышқыл-сілтілік тепе-теңдігі күрт бұзылады. Перитонит дамығаннан бастап іш қуысына серозды, серозды-фибринозды, іріңді экссудат түзіледі. Мүшелердің перфорациясында (тесілуінде) экссудат құрамына өт, асқазан, ішек сөлдері араласады. Науқастардың төсектегі жағдайларына көңіл аударсақ, олар ауырсынуды басу үшін аяқтарын ішіне тартып, қолдарымен ішін басып, шалқасынан қимылсыз жатады. Қанның анализдерінде лейкоцитоз 15000 – 20000/л, лейкоцитарлық формула солға жылжып, зәрде белок, цилиндрлер анықталады. Іш қуысының жалпы шолу рентгенограммасында оң жақ диафрагма астында бос ауа анықталса, ол қуысты мүшелер перфорациясының белісі. Ал ішектер ауаға, сұйықтыққа толып керіліп, кеңейсе – ішектердің салдануын көрсетеді.

Перитониттің тұрақты симптомдары:

1. Іштің ауруы;

2. Пальпация кезінде ауырсынудың күшейе түсуі;

3. Щеткин – Блюмберг симптомының оң болуы;

4. Іштің алдыңғы бет бұлшықеттерінің қатаюы;

5. Тахикардия;

6. Қан қысымының төмендеуі;

7. Іштің тыныс алу актісіне қатыспауы;

8. Тіл құрғап, аузына симай, бетінде қоңыр, сұр түсті жабындылар пайда болуы;

9. Жүрек айну, құсу, шөлдеу;

10. Ішектердің салдануынан іштің кебуі, үлкен дәреттің жүрмеуі;

11. Тік ішекті саусақпен тексергенде ауырсынуы;

12. Қан анализінде лейкоцитоз, лейкоцитарлық формуланың солға жылжуы;

13. Анемия, ЭТЖ жоғарылауы;

14. Зәр анализдерінде белок, цилиндрлер, индикан пайда болуы;

15. Перитониттің соңғы кезеңдерінде науқаста Гиппократ беті(үшкірлену, сұрлану, көздің ішіне кіруі) орын алады.

Сирек орын алатын белгілер:

1. Қалтырау;

2. Ықылық тию;

3. Экссудаттың іш қуысында анықталмауы;

4. Іштің өтуі;

5. Дизурия;

6. Іш қуысына газ түзілу (шіріткіш инфекцияда).

Перитониттің емі: Іріңді перитонит диагнозы қойылғаннан бастап науқасты жедел түрде операцияға дайындаған жөн. Операцияның нәтижесі көбінесе науқасты операцияға дайындауға байланысты. Операция алдында дұрыс ем алған науқас операцияны жақсы көтеріп, операциядан кейінгі кезеңнің ағымы жеңіл болады. Бұл пікірді көптеген атақты Ресей және шет елдің хирургтары құптайды (В.Л Шлапоберский, П.Л.Сельцовский 1963 ж. Ю. Е. Березов 1970ж, Vernon 1969 ж, Descheyer, Bolman 1969 ж.). Операция алды кезеңінің негізгі мақсаты инфузиялы терапия жүргізу арқылы гемодинамиканы, зат, газ алмасу процесстерін реттеу (су-электролит, белок алмасуы, сілті-қышқылдар тепе теңдігі). Операцияға мұқият дайындықты, әсіресе егде тартқан адамдар және қариялар, балалар қажет етеді. Операция алдында 2-4 сағат, кейбір жағдайларда 6 сағат науқастың көктамырына, құрамында калий, натрий, кальций бар күрделі тұз ерітінділері-Рингер, 5% глюкоза ерітінділерін құю қажет. Жасушалар ішілік ацидозды азайту мақсатында 5% 200 – 400 мл. натрий бикарбонаты, 250 мл. плазма құйған жөн. Аса ауыр перитонитте қан препараттарын альбумин, протеин және геможель, полиглюкин, реомакродекс, перистон сияқты коллоид ерітінділерін қолданған жөн. Қан қысымы 90 мм. с. б. б. төмен болса көктамырға 30 - 60 мг. преднизолон енгізу жақсы нәтиже береді. Қан қысымын көтеру үшін адреналин, норадреналин мезатон қолданбаған дұрыс. Терапевт пен анестезиолог өз ара келісіп, жүрегі әлсіз қарияларға 0,5 мл 006% коргликон қолданады. Операция алдында кең спектрлі антибиотиктерді көктамырға, бұлшықетке енгізу арқылы бактериемияның алдын алуға болады. Операцияға баратын барлық ауруларға ылғалданған оттегімен ингаляция жүргізген абзал және асқазан декомпрессиясы, премедикация міндетті түрде жасалады. Операция алдында осы аталған емдік шаралар міндетті түрде орындалуы керек. (В.Д. Федоров). Перитониттің хирургиялық емінің негізгі мақсаты қабынуға әкелген себептің көзін жою, іш қуысын іріңнен тазартып санациялау. Операциядан кейінгі түзілетін экссудатты сыртқа шығару үшін және антибиотиктер ерітінділерін енгізу мақсатында, іш қуысын дұрыс дренаждау. Жайылған перитонитте ортаңғы ақ сызық бойымен лапаротомия жасалып, мүшелерге тексеру жүргізіп перитонит көзін анықтап, қатты қабынған, некроздалған мүшелер алып тасталынады – аппендэктомия, холецистэктомия, ішек резекциясы, жатырдың түтікшелеріне эктомия жасау, тесілген мүшелерді-асқазан, ұлтабар ойық жараларын тігу. Іш қуысындағы іріңді экссудатты электр сорғышпен сорып алып, қалғанын марля салфеткалармен құрғату қажет (98-сурет, 147-бет).

Жайылған перитонитте асқазан, ішек салданып парезге ұшырайды, ішкен ас қортылмайды, ішекте улы заттар түзіледі. Ішектің салдануымен күресудің бірнеше жолдары болады: 1-танау арқылы асқазанға, ащы ішекке арнайы зондтар енгізу (асқазан зонды, Шальковтың ішек зонды). Осы зондтар арқылы асқазан, ұлтабар, ащы ішектің сөлін үнемі сорып отырып ас қорыту жүйесіне декомпрессия жүргізіледі. 2-ащы ішек және тоқ ішектерге уақытша стомалар салу. Жіңішке ішекке декомпрессия жасалғаннан кейін оның шажырқайына 0.25% 150 мл. новокаин енгізеді.