Специфическая диагностика пищевой аллергии

Пищевая аллергия, обусловленная повышенной чувствительностью организма к пищевым аллергенам, является у детей ведущей формой, но в связи с трудностями диагностики и частым сочетанием с другими видами сенсибилизации не всегда распознается. Особенно трудна диагностика пищевой аллергии при полисенсибилизации и когда аллергенами являются продукты повседневного питания, поскольку в этих случаях болезнь принимает хроническое течение и не улавливается связь обострения заболевания с приемом конкретных продуктов. Клиническими проявлениями пищевой аллергии у детей являются экзема, нейродермит, строфулюс, крапивница, отек Квинке, нередко бронхиальная астма, предастма, аллергический риносинусит, ларинготрахеит, рецидивирующие ОРЗ, катаральный отит. Пищевая аллергия может проявляться симптомами со стороны пищеварительного тракта: срыгиванием, рвотой, диареей, коликообразными болями в животе, метеоризмом, пилороспазмом. Тяжелым проявлением пищевой аллергии может быть анафилактический шок. Аллергенами могут быть любые пищевые продукты. В литературе чаще указывается на этиологическую роль таких продуктов, как цитрусовые, рыба, мед, шоколад, яйцо, курица, клубника, и обозначаются они как облигатные (обязательные) аллергены. Однако наши наблюдения показали (Потемкина А. М., 1985), что у детей ведущими аллергенами являются продукты повседневного питания: коровье молоко, сахар, яблоки, картофель, морковь, греча, пшеничная мука. В отличие от предыдущей (первой) группы данные 7 продуктов мы относим к облигатным аллергенам второй группы, поскольку они являются основными причинными факторами аллергических заболеваний у большинства детей.
Характерной особенностью заболеваний, обусловленных пищевой сенсибилизацией, является упорный и прогрессирующий характер течения заболевания и неэффективность симптоматической терапии до тех пор, пока не будут выявлены и элиминированы из рациона аллергенные для больного продукты. В то же время быстро наступает ремиссия заболевания и даже выздоровление больных после исключения из рациона больного непереносимых продуктов питания. Диагностика пищевой аллергии крайне трудна, что обусловлено рядом особенностей, специфичных для данной патологии. Это прежде всего отсутствие зависимости клинической симптоматики от вида пищевого аллергена: с одной стороны, один и тот же аллергенный продукт способен вызвать самые разнообразные ответные реакции как у одного больного, так и у разных больных, с другой — различные пищевые продукты могут вызывать однотипные клинические симптомы. Так, на прием молока у одного больного возникает отек Квинке, у другого — приступ бронхиальной астмы, у третьего — анафилактический шок, у четвертого — одновременно приступ астмы и обострение экземы; или причиной нейродермита у одних больных могут быть яблоки, картофель, сахар, у других — коровье молоко, яйца, цитрусовые и т. п.
Больными и их родителями редко улавливается связь обострения заболевания с приемом определенных продуктов, особенно, если они постоянно входят в их рацион. Не всегда наблюдается эффект от исключения из рациона подозреваемых аллергенных продуктов вследствие продолжения употребления по незнанию блюд и изделий, содержащих их в небольших количествах. Например, в состав всех вареных колбас входят яйца, крахмал, сахар, молоко, и если исключить их из рациона ребенка, имеющего гиперчувствительность к этим продуктам, но продолжать давать колбасные изделия, ремиссии заболевания не будет. С другой стороны, после обострения заболевания нередко наступает рефракторный период (вследствие временного истощения антител), в течение которого некоторое время прием аллергенного продукта не вызывает ответной реакции, и родителями делается неправильное заключение об отсутствии сенсибилизации к нему.

Степень чувствительности больного к пищевым продуктам может меняться в зависимости от его физиологического состояния в период экспозиции аллергена, поэтому аллергенный продукт может при одних условиях вызывать симптомы заболевания, при других — нет. Например, в летнее время вследствие снижения аллергической реактивности аллергенные продукты ребенок принимает без реакции, а осенью после приема этих же продуктов возникают аллергические симптомы. И наоборот, у больных поллинозом в летнее время повышается гиперчувствительность к ряду продуктов питания вследствие повышения аллергической реактивности. У детей быстро развивается пищевая полисенсибилизация к 5—10—15 и более продуктам питания, что еще более затрудняет выявление «виновных» аллергенов. Вследствие больших трудностей она часто остается нераспознанной, обусловливая прогрессирование заболеваний.
Для выявления пищевой аллергии необходимо этапное использование комплекса различных методов. На первом этапе, как и при других видах патологии, проводится сбор аллергологического анамнеза. Характерными признаками пищевого анамнеза являются связь обострения заболевания с употреблением определенных пищевых продуктов и наступление ремиссии после их исключения из рациона больного. Однако в связи с указанными особенностями родители и дети редко связывают обострение заболевания с продуктами повседневного питания. Они чаще указывают в качестве причины облигатные аллергены первой группы, которые употребляются периодически. В связи с этим анамнез при пищевой аллергии является малоинформативным. В наших наблюдениях из 1048 больных с пищевой аллергией указали на причинную связь обострения заболевания с приемом облигатных аллергенов) I группы 42,44%, а с приемом повседневных продуктов (облигатных аллергенов II группы) — всего 8%. Причем ни в одном случае не был указан весь спектр пищевых аллергенов, участвующих в этиологии заболевания, то есть у каждого больного то или иное количество «виновных» аллергенов не подозревалось, а следовательно, не выявлялось и обусловливало сохранение симптомов заболеваний, несмотря на исключение предполагаемых аллергенных продуктов.
При сопоставлении положительных данных пищевого анамнеза (связь обострения заболевания с приемом пищи) с комплексом других тестов была выявлена их корреляция в 100% случаев, в том числе с провокационным (табл. 2.14). Однако при отрицательных данных анамнеза пищевая аллергия обнаружена у 85,36% больных, из них у 79,51%—этиологически значимая, подтвержденная провокационным тестом. Таким образом, у многих больных пищевая аллергия не распознается вследствие низкой информативности анамнеза. Исходя из этого и принимая во внимание большую распространенность пищевой аллергии у. детей, рекомендуется широкое использование пищевых аллергенов при обследовании детей с аллергозами.
Вторым этапом диагностики могут быть КСП, если ребенок находится в ремиссии, или РПК, если ребенок поступает с обострением. Как видно из таблицы 2.14, положительные результаты КСП и РПК высокоинформативны, в 85,08 и 86, 13% случаев соответственно коррелируют с комплексом других тестов, подтверждая пищевую аллергию и преимущественно этиологически значимую. Вместе с тем у части больных КСП и РПК могут быть ложноположительными, в наших наблюдениях у 14,19 и 13,87% соответственно, в основном у больных с полисенсибилизацией. Мало достоверен отрицательный их результат — в 33,57 и 43,10% случаев выявлена другими тестами пищевая аллергия и часто этиологически значимая. Это указывает на недостаточную информативность кожных проб в диагностике пищевой аллергии. При этом диагностическая ценность кожных проб неодинакова при использовании различных аллергенов. Наиболее высокий результат отмечается при тестировании с аллергенами рыбы, яйца, цитрусовых (62— 78%), в то время как при сенсибилизации к молоку, яблокам, картофелю, моркови, аллергену из круп и муки наблюдается низкий процент положительных реакций (26—47%), что, вероятно, является причиной их невыявления.

Наши наблюдения показали (Толпегина Т. Б., Потемкина А. М., 1977), что отрицательный результат кожного тестирования наблюдается чаще в тех случаях, когда оно проводится на фоне продолжающегося употребления аллергенных продуктов, приводящего, по-видимому, к истощению реагинов. Поэтому КСП с пищевыми аллергенами лучше проводить после 5—7-дневного исключения из рациона подозреваемых аллергенных продуктов. При этих условиях повышается частота положительных реакций и их интенсивность. При пищевой аллергии интенсивность кожных реакций хорошо отражает степень чувствительности больного к аллергену. Из рисунка 2.7 видно, что кожные реакции на +++ и ++++ практически во всех случаях отражают манифестную аллергию, реакции умеренной интенсивности (++) почти с одинаковой частотой диагностируют манифестную и субклиническую аллергию, а слабоположительные (+, ±) — преимущественно последнюю, но иногда и манифестную.
Низкая информативность анамнеза и КСП свидетельствует о важности третьего этапа в диагностике пищевой аллергии — проведения провокационных проб не только с аллергенами, выявленными по анамнезу и при кожном тестировании, но и с основными продуктами повседневного питания. В этиологической диагностике пищевой аллергии используются обычно ЭПОТ. Наряду с ними мы рекомендуем применять разработанный нами подъязычный провокационный тест (ППТ) (Потемкина А. М., 1981), обладающий высокой информативностью и простотой технического исполнения. Проведенные нами 2933 ЭПОТ и 853 ППТ с продуктами повседневного питания и облигатными аллергенами позволили подтвердить их этиологическую роль в заболевании в 99 и 79% соответственно, при этом в большинстве случаев — тех аллергенов, которые не подозревались как причина заболевания. При проведении ЭПОТ можно использовать дополнительные критерии их оценки — лейкопенический (ЛТ) и тромбоцитопенический (ТТ) тесты. Из таблицы 2.14 видно, что совпадение их положительных результатов с комплексом тестов наблюдается в 80—75% случаев, из них в 58—48% — с провокационными. Принимая во внимание высокую информативность, безопасность для больного и простоту выполнения, рекомендуется более широко использовать данные провокационные тесты для этиологической диагностики пищевой аллергии.
У детей с хроническим непрерывно-рецидивирующим течением заболевания, при котором постановка провокационных проб противопоказана, в диагностике пищевой аллергии важным методом являются диагностические элиминационные диеты с абсолютным исключением из рациона на 3—5 дней не только подозреваемых аллергенных продуктов, но и облигатных аллергенов I и II групп, а также всех блюд и изделий, их содержащих. При правильном исключении всех «виновных» аллергенов у больного к третьему дню наступает клиническая ремиссия, на фоне которой можно проводить провокационные пробы путем поочередного (не более одного в день) включения элиминированных продуктов, оценивая их переносимость под контролем клиники. Ответная аллергическая реакция развивается в течение 30—90 минут после приема аллергенного продукта и проявляется симптомами заболевания. В амбулаторных условиях ЭПОТ можно проводить под контролем пищевого дневника. Родители оценивают реакцию на пищу, записывая состояние ребенка до и в течение 1,5—2 часов после каждого приема пищи или в течение дня через каждый час (Воронцов И. М., Маталыгина Л. А., 1986). Те продукты, после употребления которых наблюдается обострение заболевания, расцениваются как причинные факторы и временно исключаются из рациона ребенка.

В диагностике пищевой аллергии значительное место занимают иммунологические лабораторные тесты — РДТК, РДБК, РЛЛ,- PACT, особенно если ребенок поступает с обострением заболевания, когда КСП и ЭПОТ проводить нельзя. Положительные результаты РДТК, РЛЛ коррелируют с комплексом других тестов и подтверждают наличие пищевой аллергии в 93—80% случаев (табл. 2.14). Следует отметить высокую диагностическую ценность РЛЛ при выявлении гиперчувствительности к продуктам повседневного питания — яблокам, моркови, картофелю, муке, то есть к тем аллергенам, которые дают низкий процент положительных реакций при кожном тестировании. К сожалению, РДТК и РЛЛ часто (в 56—36% случаев) дают ложноотрицательный результат. Последний наблюдается обычно в случаях, если обследование ребенка проводится сразу после обострения заболевания, или же на фоне длительного исключения из рациона пищевого аллергена (более 3 месяцев), по-видимому, вследствие истощения сывороточных антител.
Таким образом, проведенные исследования указывают на недостаточную информативность при пищевой аллергии основных диагностических аллерготестов, особенно анамнеза и КСП, что снижает ее выявление. Исходя из этого в диагностике пищевой аллергии необходимо параллельное использование нескольких тестов с каждым пищевым аллергеном и обязательное проведение провокационных проб.
В заключение приводим данные комплексного аллергообследования с пищевыми аллергенами.

Больной П. К., 6 лет, поступил в отделение с диагнозом «бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма», и «экссудативно-катаральный диатез». По анамнезу отмечалась связь обострения астмы только с простудой. Указаний на непереносимость пищевых продуктов не отмечалось. Проведено аллергологическое обследование с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми и бактериальными аллергенами (лист KAО 2.1). В результате обследования выявлена поливалентная манифестная пищевая аллергия и субклиническая сенсибилизация к аллергену домашней пыли; сенсибилизации к бактериальным аллергенам не установлено. При этом при проведении ЭПОТ одни пищевые аллергены вызывали ответную реакцию со стороны респираторного тракта (яичный белок и желток, греча, лимон, томаты), другие, дополнительно к респираторным, вызывали симптомы со стороны кожи в виде строфулюса (сахар, морковь, яблоко), к третьим сенсибилизация была субклинической (картофель, рис).

Данный пример демонстрирует, во-первых, ложноотрицательный анамнез в отношении пищевой аллергии, и, напротив, ложноположительный — в отношении бактериальной. В результате этого предварительный диагноз был неправильным (диагностирована инфекционно-аллергическая бронхиальная астма вместо атопической), а основная причина заболевания — пищевая аллергия — даже не подозревалась. Во-вторых, из примера видно, что информативность аллерготестов неоднозначна с различными пищевыми аллергенами. Это указывает на необходимость использования комплекса тестов, в том числе провокационных. Алгоритм этапной специфической диагностики пищевой аллергия представлен на рис. 2.8, из которого видно, что следующим этапом после анамнеза является параллельное или избирательное (в зависимости от периода заболевания) использование элиминационных диет или КСП и РПК, или лабораторных тестов. В последующем независимо от полученных результатов показано проведение провокационных проб, положительный результат которых подтверждает этиологическую значимость аллергена в заболевании. Отрицательный результат провокационной пробы при наличии положительных данных результата любых других двух тестов свидетельствует о субклинической пищевой сенсибилизации.