Специфическая диагностика бытовой аллергии

Бытовая аллергия относится к группе атопических заболеваний, развивающихся на фоке наследственной предрасположенности под воздействием бытовых аллергенов, к которым относятся, как отмечалось ранее, домашняя и библиотечная пыль, перо подушек и перин, сухой корм аквариумных рыб — дафнии, гаммарус. Наиболее распространенным аллергеном является домашняя пыль, которая имеет сложный антигенный состав с индивидуальными особенностями для каждой квартиры. Основным антигеном домашней пыли являются домашние клещи рода Dermathophagoides. Клещи накапливаются в постельных принадлежностях (матрацах, подушках), особенно старых, питаются отпадающими эпидермальными чешуйками человека. Антигенной активностью обладают живые клещи, продукты их экскретов и частички тела погибших особей. Размножаются клещи обычно в октябре — январе месяцах, поэтому их концентрация в квартирах в этот период увеличивается, а следовательно, может наблюдаться учащение и утяжеление обострений аллергических заболеваний, обусловленных данным аллергеном. В состав домашней пыли входят, кроме клещей, частички шерсти и перхоти домашних животных, частицы и пыльца домашних растений, частицы плесневых грибов, хлопка, волоски ковров и синтетических тканей, пластмасс и других частичек с предметов домашнего обихода, и каждый из данных компонентов может обладать аллергенной активностью. Депо домашней пыли являются ковры, мягкая мебель, особенно старые, и при их изобилии в квартире возрастает ее концентрация и риск развития сенсибилизации к ней. В связи с индивидуальным составом домашней пыли у некоторых больных может быть отрицательный результат кожных проб со стандартными сериями аллергена, но положительный с индивидуально приготовленной, «своей» пылью, что необходимо учитывать при обследовании больных. Другим бытовым аллергеном является библиотечная пыль, которая накапливается при изобилии книг, стоящих в незакрытых стеллажах. Высокой аллергенной активностью обладают дафнии и при наличии аквариума в квартире нередко к ним развивается сенсибилизация. Достаточной аллергенной активностью обладает перо подушек, и при изобилии в квартире перовых изделий риск развития сенсибилизации к аллергену пера увеличивается.
Бытовые аллергены поступают в организм ингаляционным путем, и сенсибилизация к ним формируется легче и быстрее при нарушении защитной функции слизистой оболочки респираторного тракта, что обычно наблюдается после повторных ОРВИ, бронхитов, пневмоний. Под воздействием бытовых аллергенов развиваются чаще всего респираторные аллергические заболевания: бронхиальная астма, предастма, аллергический ринит и риносинусит, аллергический ларинготрахеит, аллергический бронхит. Роль бытовых аллергенов при других заболеваниях оценивается неоднозначно.
В специфической диагностике пылевой аллергии используются аллергологический анамнез, КСП, провокационные тесты — назальные (ПНТ) и ингаляционные (ПИТ). При показаниях могут применяться в качестве дополнительных методов РПК и лабораторные реакции: РДТК, PACT, РЛЛ и РДБК. На первом этапе диагностики при сборе анамнеза обращается внимание на признаки, характерные для пылевого анамнеза (ПлА): круглогодичный, но цикличный характер течения заболевания (обычно через 1—2—3 месяца); ухудшение состояния только дома, хорошо выраженный эффект элиминации (симптомы заболевания быстро проходят после разобщения больного с домашней обстановкой, например, при госпитализации в стационар или при отъезде в санаторий, но возобновляются при возвращении ребенка домой); ухудшение состояния при уборке квартиры.
Пылевой анамнез (обострение заболевания только или преимущественно дома) оказался положительным у 20, 26% обследованных детей с неодинаковой частотой при различных аллергических заболеваниях (почти в два раза реже, чем положительные результаты кожных и провокационных тестов) (табл. 2.5). Это свидетельствует как будто о невысокой информативности анамнеза в диагностике пылевой аллергии. Однако при сопоставлении положительных и отрицательных данных анамнеза с соответствующими результатами других тестов (КСП, РГ1К, РДТК, РЛЛ и отдельно с провокационным) было выявлено, что положительный пылевой анамнез коррелирует с комплексом других тестов в 99,57% случаев, из них в 98,28% — с провокационным (табл. 2.6). Это свидетельствует о его высокой информативности в этиологической диагностике пылевой аллергии. Вместе с тем его отрицательные данные не всегда исключают последнюю: у 33,08% больных при отрицательном анамнезе другими тестами выявлена сенсибилизация к домашней пыли, у 9,75% из них — манифестная, но в основном (23,65%) — субклиническая.

При индивидуальном анализе этих результатов было выявлено, что ложноотрицательный анамнез при манифестной форме отмечался преимущественно у больных бронхиальной астмой и предастмой, у которых в этиологии заболевания участвовали также другие аллергены. Вероятно, при поливалентной этиологии заболевания маскируются типичные анамнестические признаки пылевой аллергии. Субклиническая же пылевая сенсибилизация наблюдалась у больных как с атоническим дерматитом, так и с респираторными аллергозами и, по-видимому, отражала ее доклиническую стадию, поскольку в катамнезе у некоторых из них она в последующем трансформировалась в манифестную, этиологически значимую. Таким образом, анамнез является высокоинформативным методом этиологической диагностики пылевой аллергии, однако его отрицательные данные не исключают наличия пылевой сенсибилизации.
Вторым этапом диагностики пылевой аллергии являются КСП, которые при данной патологии обладают высокой информативностью и специфичностью (табл. 2.6). У 87,83% больных положительная кожная проба коррелирует с комплексом других тестов, в том числе у 79,63% с провокационным, указывающим на этиологическую значимость аллергена. У части больных (12,17%) с положительной КСП провокационные тесты оказались отрицательными. И наоборот, при отрицательном результате КСП, у части больных (16,94%) выявляется пылевая сенсибилизация комплексом других тестов (табл. 2.6), хотя только в двух (0,26%) случаях — этиологически значимая, у остальных — субклиническая.
Таким образом, КСП обладают высокой информативностью в диагностике пылевой сенсибилизации, однако их положительный результат не всегда указывает на этиологическую значимость аллергена, а отрицательный — не всегда исключает пылевую сенсибилизацию.
При индивидуальном анализе результатов кожного тестирования можно было отметить, что интенсивность кожных реакций отражает степень чувствительности больного к аллергену. Из рисунка 2.1, на котором представлены результаты сопоставления КСП в зависимости от их интенсивности с комплексом других тестов, видно, что резко положительные кожные реакции (+ + + и + + + +) почти во всех случаях подтверждают манифестную аллергию, то есть указывают на этиологическую роль аллергена в заболевании, в то время как реакции умеренно (++) и слабо (±, +) выраженные могут отражать и манифестную, и субклиническую аллергию, и ложноположительный результат.
В этих случаях с целью уточнения роли аллергена в заболевании необходим третий этап диагностики — провокационные тесты ПНТ и ПИТ. Первые могут применяться в любом возрасте, начиная со второго года жизни, при любых клинических проявлениях аллергии (респираторных, кожных), а ингаляционный тест проводится у больных бронхиальной астмой и предастмой с 4—5-летнего возраста. При проведении 381 Г1НТ и 220 ПИТ с аллергеном домашней пыли у детей с положительным результатом КСП был получен положительный результат в 62,99 и 81,66% случаев соответственно, то есть положительная кожная проба не всегда отражает этиологическую значимость аллергена.
Положительная КСП при отрицательном провокационном тесте может указывать или на субклиническую сенсибилизацию, или на ложноположительный результат кожной реакции. Для их дифференциальной диагностики используется четвертый, вспомогательный этап — РПК или какой-либо лабораторный тест. Из таблицы 2.6 видно, что положительные результаты РПК, РДТК и РЛЛ совпадают с КСП в 91—96% случаев, а с провокационными— в 43—79%. Другими словами, положительные результаты лабораторных тестов также не всегда указывают на этиологическую роль аллергена в заболевании, отражая в половин е случаев субклиническую аллергию, а в части случаев являются ложноположительными. Причем их информативность возрастает 2 прямой зависимости от их интенсивности (рис. 2.1). Кроме того, в 30—40% случаев может быть ложноотрицательный результат РПК, РДТК, РЛЛ. Таким образом, с их помощью также не всегда возможно отличить субклиническую сенсибилизацию от псевдоаллергических реакций.

С целью разработки их дифференциально-диагностических критериев мы проследили у части больных динамику пылевой сенсибилизации в течение двух лет, основываясь на данных клиники и повторного аллергологического обследования через 6, 12 и 24 месяцев. Больных с положительной кожной или лабораторной реакцией, но отрицательным провокационным тестом разделили на 2 группы: I—48 больных, имеющих положительный результат только одного теста (кожного или лабораторного); II—50 детей, имеющих положительный результат двух и более тестов (табл. 2.7).
Полученные результаты показали, что у больных I группы ранее положительный единственный тест стал отрицательным в 91,67% случаев, то есть через 6—24 месяца пылевая сенсибилизация не обнаружена. Лишь у 6,25% она сохранилась на прежнем уровне, а у одного из них (2,08%) наросла, став манифестной. Иные результаты были получены у детей II группы. У преобладающего большинства (74,58%) она сохранилась, причем у 18,64% стала манифестной и лишь у 6,78% не обнаружена. Проведенные исследования позволили нам сделать заключение, что показателем субклинической (латентной) аллергии является положительный результат любых двух и более аллерготестов при отрицательном провокационном и отсутствии клиники, в то время как положительный результат только одного теста указывает, как правило, на его ложноположительный характер. Вместе с тем в ряде случаев при резко положительном результате единственный тест может отражать начальный этап сенсибилизации, не улавливаемый, по-видимому, еще другими методами.
Иллюстрацией вышеизложенного могут служить клинические примеры, представленные в таблице 2.8, из которой видно, что у ребенка С. Н. с нейродермитом кожная проба с аллергеном домашней пыли была ложноположительной. Это подтверждалось отрицательным результатом всех других тестов и отсутствием обострения заболевания по возвращении его домой. При последующем тестировании через 1 и 3,5 года результат оказался отрицательным. Следующие два примера демонстрируют наличие у больных субклинической пылевой сенсибилизации, о чем свидетельствуют положительные результаты нескольких тестов (КСП, РПК, РЛЛ) при отрицательных провокационных. В катамнезе субклиническая пылевая сенсибилизация имела неоднозначную динамику: во втором примере, у ребенка В. А., степень пылевой сенсибилизации снизилась; на это указывало снижение интенсивности КСП, РПК (с + + до +) и РЛЛ. В третьем примере, напротив, интенсивность пылевой сенсибилизации усилилась и из субклинической стала манифестной — этиологическим фактором присоединившейся бронхиальной астмы, что подтверждалось положительным результатом ПИТ с аллергенами домашней пыли, который раньше был отрицательным. Причем в последних двух примерах отмечался ложноотрицательный анамнез как при субклинической, так и при манифестной аллергии, а также ложноотрицательный результат РДТК и РЛЛ.
Таким образом, в диагностике пылевой аллергии необходимо использовать этапное комплексное аллергологическое обследование, алгоритм которого представлен на рис. 2.2. Из рисунка видно, что совпадение положительных данных пылевого анамнеза и КСП с аллергеном домашней пыли является достоверным показателем этиологической значимости аллергена в заболевании и дальнейшее обследование прекращается. При расхождении их результатов показаны внутрикожная проба и провокационный тест с аллергеном домашней пыли. Положительный результат последнего подтверждает этиологическую роль аллергена в заболевании. При отрицательном же результате провокационного теста, но положительных данных анамнеза или КСП используются лабораторные тесты (РДТК, PACT, РЛЛ) или РПК для дифференциальной диагностики субклинической сенсибилизации и ложноположительного результата. Дополнительный положительный результат одного из этих тестов свидетельствует о наличии субклинической сенсибилизации, а отрицательный указывает на псевдоаллергическую кожную реакцию.

Вторым после домашней пыли бытовым аллергеном, часто вызывающим сенсибилизацию, является перо подушки. Перо так же, как предыдущий аллерген, является в основном этиологическим фактором респираторных аллергозов: бронхиальной астмы, предастмы, аллергического ринита, редко — других заболеваний.
В специфической диагностике перьевой сенсибилизации используются те же тесты, что и в диагностике пылевой — анамнез, КСП, ПНТ и ПИТ, и для дифференциальной диагностики субклинической аллергии и псевдоаллергических реакций лабораторные тесты — РДТК, РДБК, РЛЛ, PACT. Информативность различных тестов далеко не однозначна. Особенно невысокое диагностическое значение имеет анамнез, по-видимому, вследствие сочетания у детей перьевой сенсибилизации с другими видами аллергии, которые маскируют ее. Типичным для перьевого анамнеза (ПрА) является обострение заболевания во время сна ребенка и улучшение состояния после замены перьевых подушек на ватные. Анамнез в наших наблюдениях оказался положительным только у 7, 16%, а этиологическая роль пера подушки установлена у 15,55% больных, то есть в 2 раза чаще. И хотя положительные данные в 100% коррелировали с комплексом других тестов и в 97,56% случаев — с провокационным (табл. 2.9), при отрицательном анамнезе у 21,65% выявлена другими тестами сенсибилизация к перу и более чем у одной трети из них (8,45%) этиологически значимая. Это свидетельствует о недостаточной информативности анамнеза в диагностике перьевой сенсибилизации, что может быть причиной ее невыявления.
Вторым этапом диагностики перьевой сенсибилизации является кожное скарификационное тестирование с аллергеном пера. Из таблицы 2.9 видно, что положительная КСП коррелирует с комплексом других тестов в 85,63% случаев, но значительно реже—с провокационным (40,72%). Это свидетельствует о том, что положительная КСП при перьевой сенсибилизации менее чем в половине случаев указывает на этиологическую значимость аллергена, а у большинства отражает субклиническую перьевую сенсибилизацию (45,20%) и у части больных (14,37%) — ее ложноположительный характер. С другой стороны, при отрицательном результате КСП у 7,40% больных установлена другими тестами сенсибилизация к перу, из них в половине случаев (3,70%) — этиологически значимая, подтвержденная провокационной пробой. Полученные данные указывают на высокую информативность кожных проб в диагностике перьевой сенсибилизации вообще, но недостаточную в выявлении этиологической значимости аллергена. Это свидетельствует о необходимости широкого применения провокационных проб для уточнения роли аллергена в заболевании.
Аналогичные результаты получены в отношении РПК, РДТК, РЛЛ. Их положительный результат в 77—98% коррелирует с комплексом других тестов, но лишь в половине случаев — с провокационным, то есть с одинаковой частотой отражает и этиологически значимую, и субклиническую аллергию, а в части случаев является ложноположительным. Недостаточно достоверны и отрицательные результаты РПК, РДТК и РЛЛ, особенно двух последних. При их отрицательных данных другими тестами установлена перьевая сенсибилизация в 40—50% случаев, но в основном субклиническая. Следует отметить, что с нарастанием интенсивности кожных и лабораторных тестов повышается их информативность в диагностике перьевой сенсибилизации вообще и этиологической в частности. Однако в отличие от пылевой не выявляется четкой закономерности между интенсивностью реакций и гиперчувствительностью больного к аллергену. В части случаев даже резко положительные результаты (+ + +, + + + -(-) кожных проб и лабораторных тестов отражают ложноположительный результат и субклиническую перьевую сенсибилизацию.
Все это свидетельствует о трудностях интерпретации результатов отдельных аллерготестов в диагностике перьевой сенсибилизации и указывает на необходимость комплексного этапного обследования больных по алгоритму, используемому для диагностики пылевой аллергии (рис. 2.2). Особенно показаны в диагностике перьевой сенсибилизации провокационные пробы, поскольку у детей часто обнаруживается субклиническая перьевая сенсибилизация, требующая иного подхода в лечении по сравнению с манифестной.