Взаємодія між рівнями надання спеціалізованої медичної допомоги населенню при підозрі на СФФТ

На схемі представлений алгоритм взаємодії між ІІ та ІІІ рівнями надання допомоги.

Якщо при проведенні рутинного УЗД вагітній з багатопліддям на ІІ рівні надання спеціалізованої медичної допомоги населенню (ЦРЛ) у лікаря виникла підозра на СФФТ, він повинен скерувати таку жінку на ІІІ рівень надання допомоги (Обласна лікарня, Міжрегіональний Перинатальний Центр) з метою підтвердження або спростування підозри та з'ясування тактики подальшого ведення (спостереження та розродження).

На ІІІ рівні вимірюються показники МВК в обох плодів і в разі відсутності секвенції мало/багатоводдя або встановлення дихоріальної двійні - жінка повертається на ІІ рівень для подальшого рутинного спостереження в ЖК. В разі встановлення секвенції мало/багатоводдя (≥8 см та ≤2 см) та підтвердженні діагнозу монохоріальної діамніотичної двійні встановлюється діагноз СФФТ. В разі встановлення секвенції мало/багатоводдя, але показникам МВК що не відповідають повністю діагностичним рівням (понад 8 см та менше 2 см), приділяється увага вивченню додаткових ознак ймовірного СФФТ. При відсутності додаткових ознак СФФТ жінка може бути повернута на ІІ рівень з метою подальшого ведення вагітності в умовах ЖК за місцем проживання. При наявності додаткових ознак СФФТ доцільно виконати доплерометрію в магістральних судинах плодів (зокрема - а.пуповини). У разі, якщо показники Доплерометрії знаходяться у межах гестаційної норми для даного терміну вагітності - жінка може бути повернута для подальшого спостереження на ІІ рівень. При відхиленні одного або декількох показників кровоплину в магістральних судинах плодів - жінці пропонується спостереження та подальше розродження на ІІІ рівні.

В разі, якщо жінка була повернута для рутинного спостереження на ІІ рівень, проте у неї підсилились існуючі та, або з'явились нові ознаки підозри на СФФТ - вона знову скеровується для консультативного огляду на ІІІ рівень.

Виявлення СФФТ або ознак підозри на наявність СФФТ є вимагає скерування вагітної на ІІІ рівень надання перинатальної допомоги.

· Сьогодні існують методи лікування фето-фетального трансфузійного синдрому: за допомогою амніодренажу (відкачування навколоплідних вод) і нова, більш продуктивна методика лікування – лазерна коагуляція плацентарних анастомозів. При цьому лазером припікаються сумісні судини на плаценті.

· Після лазерної коагуляції, проведеної в кращих світових клініках, одна дитина виживає у 84% випадків, так як при лікуванні за допомогою амніодренажа тільки в 51%. При застосуванні новітнього фетоскопу діаметром 1 мм виживання може досягати 100%. Суттєві неврологічні відхилення у дітей після амніодренажу зустрічаються в 10%, що в 2 рази частіше, ніж після лазерної коагуляції.

Діагностика та лікування СФФТ

• Дискордантний ріст плодів (ДРП)

Дискордантний ріст плодів (ДРП) - це різниця між передбачуваними масами плодів, виражена у відсотках.

МГВП та ЗВУР - показники відповідності розмірів плода терміну гестації.

Малий для гестаційного віку плід (МГВП) - розміри плода менше 10-ї перцентилі для даного терміну гестації. МГВП це гетерогенна група плодів. 50-70% МГВП - це плоди, які здорові, але є конституційно маленькими внаслідок генетичних властивостей (батьки маленького зросту).

ЗВУР - плод/плоди які не досягли свого генетично детермінованого ростового потенціалу внаслідок дії патологічних (фізіологічних) факторів:

• материнські фактори (гіпертензивні розлади, аутоімунні захворювання, вживання ліків, паління, зловживання алкоголем, наркоманія)
• плодові фактори (хромосомні та структурні аномалії, вірусні чи протозойні інфекції, багатоплідна вагітність)
• плацентарні фактори (судинні порушення, анатомічні порушення, хромосомні розлади (плацентарний мозаїцизм), аномалії прикріплення пуповини)

· Актуальність ДРП, МГВП, ЗВУР

· Поява ДРП може підвищувати ризик перинатальних ускладнень. Поява у першому триместрі ДРП може свідчити про хромосомні аномалії. У плодів з ДРП на 33% вище ризик появи ЗВУР.

· У передчасно народжених дискордантних двоїн за наявності МГВП/ЗВУР у порівнянні з дискорданними двійнями без МГВП/ЗВУР, комбінований ризик тяжкої неонатальної захворюваності та смертності (смерть, ВШК ІІІ-ІV, тяжкий РДС, НЕК) у 7,7 разів вище.

· При ДРП можуть бути виявлені такі неонатальні ускладнення:

• ЗВУР

МЕТА: виявити дискордантний ріст плодів (ДРП) та малий для гестаційного віку плід (МГВП) та затримку внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР).

Завдання лікаря на цьому етапі:

1. Встановити діагноз ДРП, МГВП, ЗВУР

МЕТА: Визначити основні показники для подальшої діагностики.

Метод дослідження - УЗД, Доплер, КТГ.

Перелік показників (прямих та розрахункових), необхідних для подальшої діагностики:

1. передбачувана маса плода (ПМП)

2. окружність живота (ОЖ) у двох плодів

3. біпарієтальний розмір

4. окружність голови

5. темпи росту плода

6. кінцевий діастолічний кровоплин в а.пуповини

7. індекс резистентності

8. МВК або амніотичний індекс

9. КТГ (нестресовий тест)

10. біофізичний профіль плода (БПП )

Лікар, за даними УЗД (відео ) та враховуючи термін вагітності, робить висновки, відносно наявності чи відсутності таких станів, як:

• ДРП
• МГВП
• ЗВУР

Запорукою правильної інтерпретації даних УЗД та коректного встановлення діагнозів "ДРП", "МГВП", "ЗВУР" - є якомога більш точний розрахунок терміну гестації.

Діагноз ЗВУР остаточно може бути поставлений лише на основі даних, отриманих за допомогою Допплерометрії.

2. Визначити тактику ведення вагітності, розробити план подальшого ведення вагітності та поінформовано узгодити його з жінкою. Визначити час та метод розродження

МЕТА: Визначити подальшу тактику ведення вагітності з діагнозом "ЗВУР". Розробити план подальшого ведення вагітності та поінформовано узгодити його з жінкою. Визначити час та метод розродження.

Метод - доплерометрія, УЗД та антенатальний КТГ (нестресовий тест).

За результатами доплерометрії (з протоколу УЗД), лікар визначає такі показники:

1. індекс резистентності

2. кінцевий діастолічний кровоплин

індекс резистентності	кінцевий діастолічний кровоплин	висновок
нормальний	присутній	норма
нормальний	нульовий або зворотній	Така комбінація неможлива
підвищений	присутній	Можливі патологічні перинатальні наслідки. Лікар проводить додатковий збір інформації щодо об'єму амніотичної рідини та/або БПП [алгоритм]
підвищений	нульовий або зворотній	Можливі патологічні перинатальні наслідки. Лікар проводить додатковий збір інформації щодо БПП і приймає рішення щодо термінового розродження (алгоритм) .

Лише доплерометрія здатна достовірно передбачувати патологічні перинатальні наслідки у плодів зі ЗВУР.

Додатковий метод дослідження: антенатальний КТГ (нестресовий тест).

Якщо висновки КТГ приймають значення "патологічний стан (гострий дистрес плода)", то лікар приймає рішення про термінове розродження у разі життєздатності плода (плодів).