Лікування хронічних синуїтів

Найбільш ефективним методом лікування хронічних гнійних або поліпозно-гнійних синуїтів є хірургічний метод.

Протизапальна терапія при хронічних синуїтах проводитися звичайно при загостренні процесу і в післяопераційному періоді - перевагу віддають групам амінопеніцилінів (амоксил-КМП); напівсинтетичних пеніцилінів, захищених клавулановою кислотою, - амоксицилін з клавулановою кислотою (енханцин, аугментін, амоксиклав); цефалоспоринів 1-го покоління - цефазолін (рефлін, цефазолін-КМП); 2-го покоління - цефаклор (верцеф), цефуроксим, лоракарбеф, цефпрозіл;

3-го покоління — цефтріаксон (офрамакс, цефтріаксон-КМП), цефіксим, цефотаксим, цефтазідім; макролідів - кларитроміцин (клацид, клабакс).

Хірургічні втручання на верхньощелепній пазусі можуть бути екстра- та ендоназальними.

Ендоназально верхньощелепна пазуха розкривається через нижній носовий хід. Слизову оболонку пазухи при цьому не вискрібають. Крізь зроблений отвір здійснюють промивання пазухи.

З екстраназальних методів розкриття верхньощелепної пазухи найбільш поширеною є операція за Калдуеллом-Люком.. Під час цього хірургічного втручання виконують розріз слизової оболонки у присінку ротової порожнини по перехідній складці верхньої губи від другого до шостого зубів. М’які тканини відсовують догори разом із окістям, оголюючи собачу ямку та ділянку віходу нижньоорбітального нерва. Лицева стінка видаляється у ділянці собачої ямки.

Дефект розширюється за допомогою кісткових щипців Гайєка. Після цього з’являється можливість добре оглянуті верхньощелепну пазуху та видалити з неї патологічний вміст (поліпи, кісти, поліпозноперероджену слизову оболонку). Операція закінчується створенням співустя з порожниною носу. Накладення співустя виконують у передній частині нижнього носового ходу.

Внутрішньоносовий розтин ґратчастого лабіринту (операція Галлє): конхотомом розкривають agger nasi та руйнують перегородки ґратчастої кістки між середньою носовою раковиною та паперовою пластинкою.

Зовнішнє розкриття ґратчастого лабіринту (операція Вінклера) проводитися після завершення операції Калдуелла-Люка на верхньощелепній пазусі. Конхотомом або ложкою руйнують стінку верхньощелепної пазухи у куті між орбітальною та носовою стінками, а також поперечки між клітинами ґратчастого лабіринту. Цей спосіб дозволяє розкрити також основну пазуху.

Основними сануючими операціями на лобній пазусі є: операція Кілліана, операція М.В.Бєлоголовова, операція Янсена-Ріттера.

Орбітально-лицевий розтин лобної пазухи за Кілліаном полягає у видаленні передньої та нижньої стінок лобної пазухи із утворенням кістково-періостального містка по верхньому орбітальному краю з метою виключити западання м’яких тканин. Розріз шкіри роблять до окістя по брові, обходячи півколом медіальний бік орбіти та продовжуючи розріз на боковий схил носа. Кістковий місток намічається між двома паралельними розрізами через окістя. Нижче та вище містка виконують трепанацію орбітальної та лобної стінок пазухи. Після видалення патологічного вмісту утворюють широке сполучення пазухи із порожниною носа, руйнуючи з цією метою прилягаючи клітини ґратчастої кістки. У створене співустя на три тижні вводять поліетіленову трубку для утворення стійкого каналу.

Орбітальний розтин лобної пазухи за Янсеном-Ріттером. Виконують розріз шкіри по брові з переходом на боковий схил носа. Виконують трепанацію орбітальної стінки пазухи, патологічний вміст видаляють, накладають співустя з порожниною носа.

Супраорбітальний-трансапертурний розтин лобної пазухи за М.В.Бєлоголововим. Обходячи внутрішній край орбіти, розріз шкіри проходити донизу посередині бокової стінки, сягаючи краю грушоподібного отвору. Лобна пазуха розкривається через орбітальну стінку, патологічний вміст з пазухи видаляється. Розтин лобово-носового каналу виконують з боку грушоподібного отвору. Кістка видаляється у вигляді жолобу, дном якого є слизова оболонка порожнини носа, після її розтину порожнина носа розкривається. З метою утворення гарного співустя клітини ґратчастої кістки видаляють за допомогою ложки через кістковий коридор. Після утворення лобово-носового ходу в нього вводять дренажну трубку, кінець якої вистоїть з однойменної половини носа.

У останні роки широкого розповсюдження набула ендоскопічна хірургія приносових пазух. Під ендоскопічною хірургією приносових пазух розуміють, в першу чергу, хірургію середнього носового ходу та ґратчастої кістки. Вже Густав Кілліан (1860— 1921), який з 1911 року ставши спадкоємцем Бернхарда Френкеля (1836—1911) у берлинській університетській кліниці Шаріте, вказував на патогенетичне значення переднього відділу ґратчастої кістки. Він ввів поняття ethmoiditis anterior. Ним було рекомендовано застосування техніки середньої риноскопії з використанням сконструйованого ним носового дзеркала та розроблена техніка ендоназальної резекції гачкоподібного відростку ґратчастої кістки при хронічному гаймориті.

Широке використання методів ендоскопічної діагностики та хірургії в ринології почалося у 60-х роках, після розробки оптичних систем Хопкінса та спеціальних наборів ендоскопів.

Концепція „причинного лікування синуїтів”, сформована Messerklinger, базується на визнанні риногенної природи більшості синуїтів. Якщо запальній процес у приносових пазухах не піддається санації і рецидивує, то причину цього слід шукати в порожнині носа, ґратчастому лабіринті, в, ділянці вивідних співусть пазух. Це також стосується первинне одонтогенних, посттравматичних та інших синуїтів, які рецидивують після здавалось успішного курсу консервативного лікування.

Обстеження, що передує оперативному втручанню, складається з оптичної ендоскопії носа, уражених приносових пазух, аксиальної та фронтальної комп’ютерної томографії.

Хірургічне втручання перш за все виконується у ділянці „остеомеатального комплексу” - інфундібулум, ґратчаста була. При операціях видаляється гачкоподібний відросток, розширюється передній відділ середнього носового ходу, формуються додаткові отвори приносових пазух, шляхом розширення природних.

Для проведення ендоскопічних операцій використовують тубуси Гопкінса з прямою та торцевою оптикою (0, 30°, 70°, 90°. 120°) та мікроінструментарій.

Компанією Karl Storz випускається великий спектр найменувань ендоскопічних інструментів і апаратів, які постійно вдосконалюються технічно і ергономічно. У ендоскопічній ринохірургії розповсюдженим набором є інструментальний набір за професором Штаммбергом із австрійської клініки.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Андрейчин Ю.М. Діагностика і лікування верхньощелепних синуїтів - Ринологія.- 2003.- № 1.-С.53.

2. Бачинський І.В., Рижик В.М. До питання про діагностику та методи лікування хворих на гострий гнійний фронтит. – Журн. ушных, горловых и носовых болезней.- 1998.- № 5.- С.8.

3. Бесшапочный С.Б., Лобурец В.В., Крючко Т.А. Синусоскопия в диагностике и лечении лиц с заболеванием верхнечелюстных пазух // Журнал ушных, горловых и носовых болезней.- 1998.- № 5.-С.10-13.

4. Богатов П.П. Лечение острых гнойных гайморитов с использованием препарата «Синуфорте». - Ринологія.- 2003.- № 1.- С.58-59.

5. Боенко С.К., Беглова В.А., Боенко Д.С. Сравнительная оценка результатов лечения больных хроническим гипертрофическим ринитом методом подслизистой вазотомии и ультразвуковой дезинтеграции // Ринологія.- 2003.- № 1.- С.60.

6. Дайняк Л.Б., Мельникова Н.С. Новые методы определения проходимости носовых ходов - Вестн. оториноларингологии.- 1960.-№ 2.-С.90-93.

7. Дайняк Л.Б., Романова Г.А. Использование некоторых физиологических методов в лечении больных гайморитом- Матер. VI съезда оториноларингологов УССР.- Львов, 1983.- С.59-62.

8. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, В.С.Козлов, А.С.Лопатин.- М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003.- 208 с.

9. Клинико-морфологические и биомикроскопические параллели при обслуживании больных с различными формами гнойных параназальных синуитов и методы коррекции микроциркулярных нарушений / С.Б.Безшапочный, В.Н.Мещеряков, Е.В.Ковалев, В.В.Лобурец // Вестн. оториноларингологии.- 1988.- № 6.- С.43-50.

10. Ковалик А.П. До питання терапії хворих на вазомоторний риніт - Ринологія.- 2003.-№ 1.-С.85-88.

11. Красножен В.Н., Батыршин Р.У., Латыпов Р.В. Опыт эндоскопической хирургии хронических синуситов.- Казанский мед. журн.- Т. 76,- 1995.-№1.-С. 1-80.

12. Кручинина И.Л., Лихачев А.Г. Синуситы в детском возрасте.-М.:Медицина, 1989.

13. Лайко А.А., Горошко О.И. Молочек Ю.А. Діагностика та лікування дітей з фронтитами // Журн. ушных, горловых и носовых болезней.- 1998.- № 5.- С.64.

14. Лечение больных полипозным этмоидитом / И.А.Курилин, В.П.Коломийцев, Ю.В.Митин, А.Н.Власюк // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1983.- №3.-С.3-7.

15. Лопатин А.С. Комплексное лечение продуктивных форм хронического полисинуита // Вестн. оториноларингологии.- 1986.-№4.- С.45-48.

16. Меркулов А.Ю. Спиральная компьютерная томография в планировании эндоназальных хирургических вмешательств при хронических риногенных синуситах.– Ринологія. – 2003.- №1.- С. 96.

17. Морфологические аспекты рецидивирующих синуситов / А.А.Ланцов, Г.В.Лавренова, В.Г.Шлопов и др. - Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1991.- №2.- С.38-41.

18. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев С.В. Полипозные риносинуиты.- Ташкент: Медицина, 1990.-152 с.

19. Оториноларингология. Под ред. И.Б.Солдатова.- Санкт-Петербург, 2002.

20. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология.- М.: Миклош, 2002. -390 с.

21. Пискунов С.З., Пискунов И.С., Лудин А.М. Изолированные поражения клиновидной пазухи.- Курск, 2004.- 152 с.

22. Портенко Г.М. Полипознйы риносинуситкак аутоиммунное заболевание / Матер. IX съезда оториноларингологов СССР.- Кишинев, 1988.- С. 460-461.

23. Руководство по отриноларингологии. Под ред. И.Б. Солдатова.- М.: Медицина.- 1997.- 608 с.

24. Рязанцев С.В. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1990.-№6.- С.19-23.

25. Скопина Э.Л. – Выбор метода лечения параназальных синуситов // Вестн. оториноларингологии.-2000.-№6.- С. 55-57.

26. Функциональная анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух // С.З.Пискунов, И.С.Пискунов, В.В.Харченко, А.А.Должиков. - Курск, 2004.- 116 с.

27. Худиев А.М. Опыт применения методов эндоскопической хирургии при удалении хоанальных полипов. – Ринологія.-2003.- № 1.- С.107.