Гостре запалення верхньощелепної пазухи

Етіологія. Гострі запалення гайморової пазухи часто виникають в період грипу, гострої нежиті, кору, пневмонії, скарлатини і інших гострих інфекційних захворювань. Практично гострий гайморит виникає в переважній більшості випадків (до 90%) як ускладнення грипу, незалежно від тяжкості перебігу останнього. Другою по частоті причиною гострого гаймориту є захворювання коріння чотирьох задніх верхніх зубів: малого корінного, I і II корінних і зуба мудрості.

Дані про частоту одонтогенного гаймориту сильно коливаються залежно від профілю лікувальної установи, в якій проводилися спостереження. Так, стоматологи відсоток одонтогенного гаймориту визначають цифрами від 12 до 50% (А. І. Евдокимов, Н. І. Мальованськая, Ван-Гуан-Хе).

За літературними даними, приведеними З.М.Компанейцем і Нюсманом, відсоток одонтогенного гаймориту коливається від 5 до 13-15. Ряд інших авторів (Ф.У.Касторській, З.Н.Ейлес, В.У.Шапуров) наводить ще менші цифри (від 2 до 6,3%).

Все ж таки більшість одонтогенного гаймориту є слідством хронічних запальних процесів, що розвиваються навколо верхівок коріння зубів.

Анамнестичні початок одонтогенного гаймориту, що часто протікає безсимптомно, нерідко не вдається встановити. Такі особливості патогенезу одонтогенного гаймориту дали мотив деяким авторам визначати їх як «первинно хронічні».

Окрім цих двох головних причин гострого запалення гайморової пазухи, останнє може бути викликане ще цілим рядом інших моментів. Травматичні пошкодження кісткових стінок пазухи, а також операції в носі і подальша тампонада носа можуть спричинити за собою інфікування гайморової пазухи з подальшим розвитком запалення.

Симптоматология. При гострих запаленнях гайморової пазухи можуть спостерігатися місцеві і загальні суб’єктивні розлади, а також цілий ряд об’єктивних симптомів.

Суб’єктивні симптоми. Місцеві суб’єктивні симптоми виявляються наступними розладами: а) напруга або біль.в ураженій пазусі, б) порушення носового дихання, в) поява виділень з носа, г) порушення нюху на ураженій стороні і, нарешті, д) світлобоязнь і слизотеча.

а) Біль в пазусі. У легших випадках наголошується відчуття тиску і напруги у області ураженої пазухи, у важчих випадках до них приєднується біль, що локалізується часто не тільки в межах гайморової пазухи, але і у області лоба, скуластої кістки, рідше за скроню і захоплююча всю половину особи. Відчуття болючої напруженості у області передньої стінки гайморової пазухи посилюється при натисканні на неї або при постукуванні по зубах на відповідній стороні. Цей біль може бути постійним і тупим або ж протікати у вигляді інтенсивних невралгічних нападів. Особливо різкого ступеня біль іноді досягає при гострих емпіємах зубного походження, що протікають одночасно з періоститом альвеолярного відростка. Цей біль нерідко передує нагноєнню в гайморовій пазусі і досягає різкого ступеня при важкому грипі або бешиховій інфекції. Нерідко спостерігається і тупий зубний біль у відповідній половині верхньої щелепи, яка посилюється при жуванні і часто супроводжується відчуттям подовження верхніх зубів. Біль цей залежить від токсичного інфекційного невриту гілок трійчастого нерва і здавлення нервових закінчень в результаті колатерального набряку. Хворобливі явища посилюються при затримці відтоку вмісту з гайморової пазухи і зменшуються при поліпшенні відтоку або після пункції. У деяких, правда рідкісних, випадках при запаленні гайморової пазухи болю наголошуються тільки в лобі і носять характер невралгій, що виникають в певний час дня. Поширеніший характер мають болю при комбінованих поразках щелепної пазухи з лобовою або гратчастими пазухами. Найбільша інтенсивність болів навіть у вельми гостро протікаючих випадках утримується 3—5 днів, а потім поступово зменшується. У перші дні болю звичайно продовжуються протягом всього дня і дуже турбують хворих, мало поступаючись звичним антиневралгічним засобам (аспірин, пірамідон), надалі болі виразніше виражені до вечора.

У гострих випадках бувають також дифузні головні болі, але вони можуть і бути відсутнім. Головні болі носять часто розлиту, невизначений характер, часто вони бувають і при загостренні хронічного гаймориту. Як правило, наголошується зниження працездатності, головним чином розумової.

б) Порушення носового дихання. Оскільки гайморит звично буває на одній стороні, порушення носового дихання носить однобічний характер. Звичайно в гострих випадках воно виникає внаслідок різкого набухання і гіперемії слизової оболонки носа. Часто гостра нежить викликає різкий набряк слизової оболонки обох половин носа. Через декілька днів, коли явища •гострої нежиті стихають, починає відновлюватись і носове дихання. На стороні хворої пазухи цього поліпшення звично не буває або заложеність наступає знов, але в інтенсивнішій формі, що виявляє ця однією з найхарактерніших ознак запалення додаткової пазухи.

в). Поява виділень з носа, так само як і закладка, частіше має односторонній характер. Спочатку виділення бувають рідкими серозними, потім в’язкість і каламутність їх збільшуються і, нарешті, вони стають гнійними. В деяких випадках виділення із самого початку бувають гнійними, більш менш рідкими. Кількість відокремлюваного вельми різна: від незначного до вельми рясного, коли хворі за день вживають з десяток носових хусток або ж пускають в хід рушники.

г). Порушення нюху у вигляді гипосмії і аносмії є слідством набухання слизової оболонки носа; при гострому гаймориті воно звичне відступає на другий план перед іншими, неприємнішими симптомами. Ці явища частіше фігурують в скаргах хворих при хронічних формах захворювань.

д). Світлобоязнь і сльозотеча звичайно супроводять різкому закладанню носа та закупорці слезно-носового каналу.

При всякому більш менш різко вираженому гострому запаленні щелепної пазухи страждає загальний стан хворого. Стан збудження або депресії розвивається не завжди паралельно з інтенсивністю» місцевого процесу, а швидше залежить від конституції і функціонального стану нервової системи.

Об’єктивні симптоми. У початковій стадії гострого гаймориту часто бувають різко виражені загальні симптоми: підвищення температури і погане загальне самопочуття. Підвищення температури при гострому запаленні щелепної пазухи може бути незначним—до 37° з десятими, і лише у важчих випадках температура доходить до 38,5° і підіймається вище. Підвищенню температури нерідко передує озноб. Звично температура протягом декількох днів, поступово знижуючись, приходить до норми або залишається вечорами протягом двох тижнів і більш на субфебрільних цифрах. В той же час в багатьох інших випадках вона може бути від початку і до кінця захворювання нормальної.

Основним об’єктивним симптомом гнійного запалення гайморових пазух є наявність в середньому носовому ходу гною, який з’являється знов після витирання і нахилу голови в протилежну сторону. У багатьох випадках в результаті потовщення середньої раковини, викривлення носової перегородки відтік з гайморової пазухи наперед буває затрудненим, тоді він стікає назад і може бути знайдений за допомогою задньої риноскопії, застосовувати яку необхідно у всіх випадках.

Нерідко при першому огляді гною в порожнині носа не знаходять, іноді це пояснюється тим, що гній, що скопився, був тільки що видалений сяканням і поки щелепна пазуха знов не заповниться їм, в носі його може і не бути.

Діагностика. Діагноз гострого запалення гайморової пазухи в більшості випадків ставиться більш менш легко на підставі характерних скарг хворого, анамнезу і даних об’єктивного дослідження порожнини носа. У випадках бурхливо протікаючих гострих запалень, які супроводжуються підвищенням температури, больовим відчуттям і припухлістю щоки з рясними односторонніми виділеннями за наявності відповідних риноскопічних змін, діагностика не представляє особливих труднощів. Іноді так виникає гострий гайморит і зубного походження, коли після видалення каріозного зуба є місцева хворобливість і незабаром наступає закінчення гною з носа. В окремих випадках характерні ознаки гаймориту відсутні, а скарги хворого такі невизначені, що тільки тривалі односторонні виділення з носа спонукають до детальнішого обстеження порожнини носа. У таких випадках знайдена під середньою раковиною смужка гною спонукає продовжувати пошуки той пазухи (лобової, гратчастої або щелепної), з якої виділяється гній. Через анатомічні особливості розташування вивідного отвору виділення з щелепної пазухи частіше витікають періодично при найсприятливішому для відтоку положенні голови, тоді як з лобової пазухи і передніх кліток гратчастого лабіринту збіг гною може бути більш постійним. Припухання і атипові гіпертрофії слизової оболонки в середньому носовому ходу і пів місяцевої щілини можуть зумовити просочування гною по краплях або попадання його в задні відділи носа. Щоб полегшити надходження гною в порожнину носа, потрібно додати голові хворого таке положення, щоб щелепний отвір був самою нижньою точкою пазухи. Це досягається нахилом голови наперед з поворотом убік, протилежну стороні розташування досліджуваної пазухи (симптом Заблоцкого-Десятовського-Френкеля). Найбільш доказовою ознакою при диференціальній діагностиці є безпосередня можливість бачити, в якому саме місці і при якому положенні голови з’являється гній в носі. При негативних результатах всіх попередніх методів огляду можливо застосувати відсмоктування. Відтік можна полегшити, заздалегідь змазавши середній носовий хід 5% розчином кокаїну з адреналіном і відсунувши середню раковину до носової перегородки дзеркалом Килліана. Поява в таких випадках гною буде доказом наявності емпієми гайморової пазухи. Проте відсутність гною ще не виключає наявності запалення, а вимагає застосування інших методів дослідження. До цих методів відносяться зондування і пробне промивання або відсмоктування через природні отвори або ж пробна пункція щелепної пазухи з подальшим відсмоктуванням вмісту і промиванням (Рис.7).

Рис.7. пункція щелепної пазухи через нижній носовий хід.

Зондування може мати ще більшу діагностичну цінність, якщо вслід за ним буде вироблено тим же шляхом промивання пазухи через, основний або додатковий отвір. При необхідності перед зондуванням і промиванням пазухи очищають порожнину носа і середнього носового ходу зволоженою ватою, наверненою на зонд.

Вказані методи дослідження допомагають встановити наявність запального захворювання щелепної пазухи. При неясних результатах хворого піддають повторному дослідженню, бажано вранці. Треба мати на увазі, що секрет нерідко стікає в носоглотку і тоді на першому місці коштують скарги на скупчення виділень і неприємні відчуття у області носоглотки, іноді навіть гортані. Різкі викривлення носової перегородки, виражені шипи і гребені, які заважають детальному огляду середнього носового ходу, поза сумнівом утрудняють діагностику. У таких випадках дані задньої риноскопії мають вирішальне значення. Діагноз гострого запалення щелепної пазухи в переважному числі випадків ставиться легко на підставі даних анамнезу і вищенаведених методів дослідження. Лише в деяких випадках гострого синуїту, а частіше при хронічних захворюваннях необхідно проводити весь комплекс додаткових методів дослідження. Сюди відносяться діафаноскопія (просвічування) і рентгенографія. Як діафаноскопію, так і рентгенографію проводять до пробної пункції зважаючи на їх безпеку і відсутність неприємних відчуттів для хворого.

Прогноз. При гострому гаймориті прогноз звично сприятливий. Одужання в більшості випадків наступає самостійно або під впливом лікування в терміни від декількох днів до 2-3 тижнів. Поза сумнівом, що при гострих катарах верхніх дихальних шляхів, особливо грипозних, супроводжуються сильною нежиттю, гострі запальні захворювання додаткових пазух виникають значно частіше, ніж це діагностується, і проходять самі собою, без жодного лікування. Проте нам доводилося неодноразово спостерігати хворих на гострий гайморит, яким з перших же днів захворювання проводилося енергійне лікування і яких все ж таки згодом доводилося оперувати з приводу хронічного захворювання. У людей виснажених, із зниженою реактивністю або після тільки що перенесених важких захворювань гострий гайморит може затягнутися і прийняти хронічну течію.

Лікування. Лікування гострого гаймориту звичне консервативне. Воно складається із заходів, сприяючих відтоку ексудату з пазухи, і заходів, направлених на розсмоктування наявної інфільтрації слизової оболонки. Хворі з підвищеною температурою потребують постійного режиму і призначення жарознижуючих і антиневралгічних засобів (аспірин, анальгін). При підвищеній температурі, вираженій загальній інтоксикації з різкими невралгічними болями показано внутрішньом’язове застосування антибіотиків протягом 5—7 днів. Для зменшення набряку слизової оболонки у області середнього носового ходу в тих випадках, коли хворий знаходиться в стаціонарі, виробляють змазування 3—5% розчином кокаїну з адреналіном або ж 3% розчином ефедрину області середнього носового ходу по декілька разів на день або вкладають туди на 10—15 хвилин марлевий тампон, змочений одним з цих розчинів (або ще краще розпилювання за допомогою пульверизатора). Змазування порожнини носа або навіть вкладення в ніс тампона, змоченого кокаїн-адреналіном, усуває затримку секрету на півгодини.

При амбулаторному лікуванні і допомозі вдома неминучим є призначення засобів, вживаних самим хворим. До числа таких засобів відносяться краплі, що надають анемізуючу дію. Важливо додати голові хворого таке положення, щоб ці краплі потрапили в середній носовий хід. А.Ф.Іванов ще в 1908 р. уточнив методику вливання крапель в ніс. Хворий очищає ніс від гною і слизу, потім в горизонтальному положенні, лежачи на спині, закидає голову назад і декілька в хвору сторону і вливає собі 10 крапель вказаного розчину; через 2-3 хвилини, закривши пальцем здорову половину носа, він починає робити ряд сильних вдихів і видихів, а потім, полежавши ще хвилин 5, встає. Такі вливання робляться 3-4 рази на день, а якщо є різкий набряк слизової оболонки носа, то і частіше. Доцільно призначати розпилювання в носі кілька разів в день цих крапель за допомогою різного роду розпилювачів. Від таких процедур звужений унаслідок набухання слизової оболонки вивідний отвір щелепної пазухи, розширяється, і в деяких випадках можна спостерігати витікання гною з середнього носового ходу.

Іноді потовщений передній кінець середньої раковини так щільно прилягає до зовнішньої стінки носа, що для анемізації слизової оболонки доводиться за допомогою дзеркала Килліана, введеного в середній носовий хід, відсунути середню раковину до носової перегородки.

У лікуванні і особливо доліковуванні гострих синуїтів істотну роль виконують фізіотерапевтичні методи. Болезаспокійливу дію надають всілякі теплові процедури: опромінювання синім світлом, лампою соллюкс (5-8 сеансів). Теплові процедури можна повторювати в перші дні захворювання кілька разів в день по 10-20 хвилин, при цьому інтенсивність опромінювання повинна бути в межах приємного відчуття тепла. Особливо вираженою болезаспокійливою дією володіє УВЧ терапія. Проте застосування струмів УВЧ і опромінювання синім світлом в перші дні захворювання при недостатньо вільному відтоку ексудату з пазухи можуть повести до посилення головних болів і до загострення процесу. У цих випадках призначають анемізуючі засоби у вигляді крапель в ніс або змазувань і вичікують ослаблення інтенсивності запального процесу, після чого можна знову приступити до УВЧ терапії. Перед кожним сеансом УВЧ терапії слід рекомендувати введення в ніс анемізуючих засобів.

Діатермію слід застосовувати через 10-12 днів від початку захворювання, після дозволу найгостріших явищ і обов’язково при хорошому відтоку з пазухи. Звичайно 12-15 сеансів діатермії по 15-20 хвилин надають хороший розсмоктуючий ефект на запалено-потовщену слизову оболонку, що видно на вироблених в подальшому рентгенограмах. Застосування цих методів може бути рекомендоване в черінь гострих або тривалих гострих випадках запалення щелепної пазухи, але там, де тенденції до лікування не наголошується, слід удатися до відсмоктування ексудату або до проколу і промивання гайморової пазухи фізіологічним розчином або 4% розчином борної кислоти. Вже одноразове промивання - звільнення щелепної пазухи від вмісту - іноді може викликати перелом в перебігу захворювання, відновити носове дихання, поліпшити суб’єктивний стан хворого (зменшується головний біль і напруга в ураженій пазусі). При необхідності такі промивання пазухи з перервою в декілька днів повторюють кілька разів.

Найбільш частим станом, що передує гострому синуїту, є гостра респіраторно-вірусна інфекція, якої належить ведуча роль у запуску запалення. Розвивається блокада вивідних проток синусів, ушкодження війчастого епітелію, що приводить до погіршення мукоциліарного кліренсу, підвищенню в‘язкості слизу і його накопиченню в пазухах. Цим створюються сприятливі умови для розвитку бактерій.

Дослідження, проведені в останні десятиліття показують, що спектр збудників гострого бактеріального синуїту залишається відносно постійним і головну роль у розвитку захворювання грають стрептококи та стафілококи. Інші мікроорганізми зустрічаються значно рідше. У пацієнтів з імунодефіцитом частіше висіваються грамнегативні мікроорганізми: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris.

Слід зазначити, що перераховані вище представники мікрофлори є лише орієнтиром при проведенні емпіричної антибіотикотерапії. Для лікування конкретного пацієнта необхідно проводити виявлення збудника, щоб провести цілеспрямовану антибактеріальну терапію, що у більшому відсотку випадків гарантує успіх лікування.

Необхідно також підкреслити, що для різних регіонів і, тим більше, різних країн, мікробний пейзаж збудників синуїтів має свої особливості і підданий зміною в часі.

Оскільки синуїт є інфекційним захворюванням, цілком природно, що головна увага повинна бути приділена антибактеріальної терапії.

Відповідно до публікацій останнього десятиліття, у шести випадках з десяти синуїти викликаються мікроорганізмами які нечуттєві до дії класичних беталактамных антибіотиків. Тому перспективи лікування синуїтів цими препаратами сьогодні досить обмежені. Лікування риносинуїту без обліку цих даних може бути безуспішним і нерідко сприяє хронізації процесу і розвитку ускладнень.

Окремо варто зупинитися на місцевому застосуванні антибіотиків. Слід пам’ятати, що введення в пазухи розчину антибіотика у великих концентраціях може викликати пригнічення мукоціліарної активності миготливого епітелію і внаслідок цього – погіршення дренажної функції. Уникнути подібних ускладнень можливо знаючи мінімальні пригнічуючи концентрації (МПК) антибіотика, що для більшості препаратів знаходяться в межах 50-90 мг/л. З урахуванням цього показника доза антибіотика, наприклад пеницилінового ряду, що вводиться у верхньощелепну пазуху, не повинна перевищувати 50-60 тис. ЕД. Тут ми спостерігаємо парадоксальну ситуацію, коли збільшення дози препарату, що вводиться, може погіршити результат.

Пошук більш ефективних методів санації приносових пазух ще в 80-і роки привів до розробки в ЛОР-клініці Ярославського медичного інституту методу і пристрою для його здійснення, що одержало назву синус-катетер ЯМІК (Рис.8). Зазначений пристрій одержав широке міжнародне визнання, про що свідчить видача авторам проф. Маркову і Козлову патенту США, Європатенту і патенту Японії. Причому в Японії синус-катетер ЯМИК включено у систему обов’язкового медичного страхування.

Рис.8. Методика санації приносових пазух за допомогою синус-катетра ЯМІК.

Методика застосування ЯМІК-катетера винятково проста: після анемізації слизової оболонки і місцевої анестезії катетер вводиться в порожнину носа до носоглотки, після чого вхід в ніс і носоглотка блокуються роздуванням балонів. За допомогою шприца в порожнині носа створюється позитивний і негативний тиск, за рахунок чого здійснюється евакуація вмісту синусів.

Наступним етапом процедури є введення лікарської речовини в пазухи. Для цього голову пацієнта нахиляють у протилежну сторону. Шприц з лікарським препаратом приєднується до робочого каналу. Зміною позитивного і негативного тисків препарат вводиться в синуси.

Слід зазначити, що з використанням синус-катетеру ЯМІК можливо проводити санацію всіх приносових пазух.

У тривалих випадках, звично при рясній гнійній секреції і несприятливих анатомічних співвідношеннях для відтоку відокремлюваного, вдаються до операції - видаленню переднього кінця середньої раковини у випадках гіпертрофії його або до підслизової резекції носової перегородки за наявності викривлення останньої. Тільки в самих окремих випадках при гострому гаймориті доводиться вдаватися до розкриття щелепної пазухи. Це звичайно бурхливо протікаючий гайморит після важких гострих захворювань або одонтогенний гайморит, що супроводжується остеомієлітом кісткових стінок або з внутрішньоорбітальними, внутрічерепними або іншими важкими ускладненнями, що починаються (сепсис і ін.).

ГОСТРЕ ЗАПАЛЕННЯ ЛОБОВОЇ ПАЗУХИ, ГОСТРИЙ ФРОНТИТ

Етіологія і патогенез. Не дивлячись на уявні сприятливі умови для відтоку, гостре запалення лобових пазух зустрічається досить часто і нерідко протікає значно важче, ніж запалення інших додаткових пазух. Причиною гострого фронтита найчастіше є розповсюдження запалення з носової порожнини на лобову пазуху. При деяких загальних інфекційних захворюваннях можливе виникнення фронтита гематогенним шляхом. Найчастіше фронтит виникає при грипі. Нерідко причиною його буває травма лобової кістки і лобноносового каналу, а також проростання в лобову пазуху пухлин з сусідніх областей. Запаленню лобових пазух при гострій нежиті сприяють гіпертрофія середньої раковини, викривлення носової перегородки, особливо у верхніх її відділах, вузький, звивистий і довгий лобноносової канал. Набряклість і набухання слизової оболонки навколо або в самому лобноносовом каналі ведуть до роз’єднування пазухи з порожниною носа і сприяють розвитку в ній інфекційного запалення. Фронтит часто утворюється в результаті переходу процесу з кліток гратчастого лабіринту і майже завжди з ним комбінується.

Симптоматология. Симптоми гострого фронтита складаються з суб’єктивних скарг і ряду об’єктивних ознак, які як по характеру проявів, так і по ступеню вираженості можуть спостерігатися в різноманітних поєднаннях.

З суб’єктивних симптомів найхарактернішими є біль у області лоба, головний біль, порушення носового дихання і виділення з відповідної половини носа. Біль у області лоба часом посилюється, особливо вранці. При утрудненому відтоку ексудату біль може бути нестерпним, має невралгічний характер. Іноді цей біль комбінується з більш менш вираженими головними болями рефлекторного характеру різної локалізації, що віддають в скроню, захоплюючими відповідну половину голови або дифузно розповсюджуються на всю голову. У важких випадках можуть спостерігатися біль в очах, світлобоязнь і порушення нюху. Рідше спостерігаються запаморочення і блювота. Болі звичайно стихають при спорожненні пазухи, що наступає спонтанно або при поліпшенні відтоку після змазування області гирла лобноносового каналу розчинами судинозвужувальних засобів. У міру утруднення відтоку і накопичення в пазусі ексудату болю знов посилюються. Все, що веде до гіперемії судин голови, підсилює болі: куріння, прийом алкоголю, перевтома, передчасне застосування теплових процедур при недостатньому відтоку відокремлюваного. Разом з тим головний біль може бути періодично відсутнім. Крім болів, наголошуються скарги на закладку і рясні виділення слизу або гною з відповідної половини носа. Спочатку закладка носа має стійкий характер, потім протягом декількох днів слабшає і стає менш постійним. Виділення звично рідкі, рясні, мають спочатку серозний, потім серозно-гнійний і гнійний характер, не володіють запахом. Нерідко є вказівки хворих на різке збільшення кількості відокремлюваного в певний годинник дня (вранці) залежно від положення голови.

Виражені форми гострого фронтита часто супроводжуються значним розладом загального стану. Хворі скаржаться на зниження працездатності, розбитість, швидку стомлюваність, особливо на неможливість зосередитися при розумовій роботі.

З об’єктивних симптомів при гострому фронтиті, особливо викликаному грипозною інфекцією, найчастіше спостерігається підвищена температура.

На початку захворювання температура досягає 38—39°, потім у міру поліпшення стану поступово знижується, але ще дуже довго може залишатися субфебрільной. При зовнішньому огляді іноді можна бачити зміну кольору шкірних покривів, припухлість і набряклість у області лоба і верхнього століття (мал. 30), які більш помітні у області верхневнутрішнього кута очної ямки. Ці зміни є слідством порушення місцевого кровообігу (колатеральний набряк). При прогресуванні захворювання тут утворюються субперіостальний абсцес, флегмона, свищ. Абсцеси частіше утворюються у області верхневнутрішнього кута орбіти, і майже завжди указують на некроз кісткової стінки, утворення свища і розповсюдження гнійного запалення на м’які тканини. Такі ж ускладнення можуть виникати і без розплавлення кістки, тільки в результаті тромбозування кісткових вен, анастомозуючих із зовнішніми покривами особи.

Пальпація і перкусія є важливими методами, що дозволяють встановити наявність болю і область її розповсюдження. Постукування по лицьовій стінці і особливо натискання великим пальцем на найтоншу стінку лобової пазухи (у верхневнутрішнього кута очної ямки) викликають при гострому фронтиті найбільш виражені больові відчуття. Обмацуванням визначається також зміна температури тканин і їх консистенція. Через декілька днів від початку захворювання, при поліпшенні відтоку, біль слабшає або навіть зникає.

Основним симптомом при риноскопії є наявність відокремлюваного під переднім кінцем середньої раковини, яке, проте, відсутній при закритих емпіємах. Зміни слизової оболонки в середньому носовому ходу такі ж, як і при гострому гаймориті.

Передній кінець середньої раковини звичайно в тому або іншому ступені набряклий і потовщений, слизова оболонка носа в колі переднього кінця середньої раковини гиперемірована і набрякла.

Діагностика. Гострий фронтит розпізнається більш менш легко на підставі описаних вище суб’єктивних і об’єктивних ознак. При недостатньо вираженій симптоматиці і відсутності яких-небудь змін в порожнині носа, крім анамнезу, зовнішнього огляду і обмацування, передньої і задньої риноскопії, необхідно застосувати додаткові методи дослідження, до яких відносяться середня риноскопія, зондування, діафаноскопія, рентгенографія, а в деяких випадках пробна трепанація пазухи з відсмоктуванням вмісту і подальшим промиванням. Середня риноскопія виробляється після попереднього очищення порожнини носа і подальшої анестезії і анемізації бічної стінки носа і середньої раковини 3-5% розчином кокаїну з адреналіном, краще шляхом розпилювання (пульверизація). Дзеркалом (середніх розмірів) Килліана середню раковину відсовують до носової перегородки (іноді вона при цьому надломлюється), після чого область півмісяцевої щілини стає доступною для огляду. Лобноносової канал відкривається у найпереднішого кінця півмісяцевої щілини, що відповідає передньому кінцю середньої раковини, і тому появу гноїти саме в цьому місці характерний для захворювання лобової пазухи.

Зондуванням лобової пазухи з подальшим промиванням визначають джерело надходження гною в середній носовий хід. Зондування лобової пазухи вдається далеко не завжди, і при гострих процесах до нього вдаються значно рідше, ніж при хронічних.

В деяких випадках для виявлення вмісту пазухи і визначення його характеру застосовують відсмоктування. Для цієї мети користуються балоном Політцера або особливим відсисаючим апаратом, який створює розрідження повітря в порожнині носа. Відсмоктування необхідно виробляти у момент ковтання, так само як при продуванні євстахієвої труби.

Рентгенологічне дослідження (рентгенографія і томографія) лобових пазух дозволяє судити про наявність і відсутність пазух, про їх форму, розміри і ступінь розповсюдження в глибину, а також про характер і форму патологічних змін, що розвиваються в них наявність ексудату набряклість, інфільтрат, пухлина. Повне уявлення про стан пазухи по знімку, виробленому в одній проекції, одержати важко. Тому звичайно користуються багатоосьовим дослідженням в прямій, аксіальній і бічних проекціях.

Остаточний діагноз ставиться тільки при зіставленні всіх даних рентгенографії і клінічної картини. Сама по собі рентгенівська картина може тлумачити невірно.

Просвердлення і пробна трепанація передньої стінки неодноразово пропонувалися різними авторами, проте широкого поширення не набули.

При оцінці клінічної картини гострого запалення лобових пазух слід мати на увазі, що вона звичайно протікає в поєднанні із захворюванням переднього відділу гратчастого лабіринту і затушовує симптоми етмоїдиту.

При сильних наполегливих болях у області лоба може виникнути необхідність в диференціальній діагностиці гострого фронтиту з невралгією першої гілки трійчастого нерва. На відміну від фронтиту при невралгіях біль наступає раптово і нападоподібний повторюється. Найчутливішими при невралгії є точки виходу відповідних нервових гілок; іноді легкого дотику до шкіри у області брови буває досить для того, щоб викликати різкий біль. Діагноз підтверджується відсутністю виділень з носа і порушення носового дихання, а також негативними риноскопічними і рентгенологічними даними. Необхідно пам’ятати, що невралгія трійчастого нерва нерідко є слідством запалення додаткових пазух, у тому числі і лобової.

При диференціальній діагностиці треба пам’ятати і про ряд інших загальних і системних захворюваннях, що супроводжуються вираженими головними болями, а саме про органічні поразки центральної нервової системи (пухлини мозку, порушення кровообігу, захворювання нирок), астигматизмі з порушенням зір і ін. У диференціальній діагностиці гострого фронтиту від загострення хронічного нерідко допомагають правильна оцінка анамнестичних даних, а також визначення характеру відокремлюваного і риноскопічних змін. Так, при гострому фронтиті відокремлюване, як правило, запахом не володіє. Наявність неприємного запаху указує на хронічний процес і гнильний розпад гною в пазусі. Поліпи в середньому носовому ходу і гіпертрофічні зміни середньої носової раковини (особливо її переднього кінця) також указують на хронічний, тривалий перебіг фронтиту.

Прогноз. При неускладнених гострих фронтитах прогноз сприятливий. Одужання під впливом консервативного лікування найчастіше наступає протягом 2—4 тижнів. У частині випадків лікування наступає мимовільно. При розповсюдженні процесу на вміст очної ямки прогноз вельми серйозний. При розвитку внутрічерепних ускладнень прогноз може бути сумнівним.

Рідкісним ускладненням при гнійному фронтиті є остеомієліт плоских кісток черепа. Перехід гострого запалення в хронічне при фронтиті спостерігається значно рідше, ніж при гаймориті.

Лікування. В більшості випадків за відсутності ускладнень проводять консервативне лікування. Основною метою є забезпечення вільного відтоку відокремлюваного з пазухи, що досягається повторними змазуваннями або розпилюванням у області середнього носового ходу 2—3% розчину кокаїну з адреналіном або краще з ефедрином або введенням тампона, просоченого цим розчином. Цей же розчин, рівно як і 2—3% розчин ефедрину, можна застосовувати і у вигляді крапель в ніс, закопуючи їх кілька разів в день. При цьому голові хворого потрібно додати таке положення, щоб вони потрапляли в область середнього носового ходу (наприклад, при правосторонньому фронтиті голову закидають назад і відводять декілька управо). У перші дні хвороби, за наявності підвищеної температури і головного болю, хворому призначають постільний режим і прийом аспірину, фенацетину, анальгіну з кофеїном або інших знеболюючих і жарознижуючих засобів. Болезаспокійливу дію надають і теплові процедури: опромінювання синім світлом, лампою соллюкс. Особливо сприятливим болезаспокійливим володіє УВЧ терапія (8-10 сеансів по 10 хвилин при силі струму в 50-60 ма), яку, проте, слід призначати тільки через декілька днів від початку захворювання. Застосування струмів УВЧ, як і інших теплових процедур, при недостатньо вільному відтоку ексудату з пазух може викликати загострення процесу і привести до посилення головних болів. У таких випадках слід призначати анемізуючі засоби (краплі, змазування або введення тампона в середній носовий хід), після чого знову приступити до УВЧ терапії.

Особливо хороший ефект при лікуванні хворих гострим синуїтом і з загостренням хронічних синуїтів наголошується у зв’язку із застосуванням аерозолів антибіотиків (Пеніцилін і стрептоміцин по 200 000 ЕД в 2 мл 0,5% розчинів новокаїну) в поєднанні з ефедрином і іншими анемізуючимі засобами. Перед сеансом аерозолів потрібно ретельно анемізувати слизову оболонку носа шляхом пульверизації 2% розчину ефедрину з 1 % розчином кокаїну.

При важко протікаючих гострих фронтитах показано також лікування сульфаніламідними препаратами і антибіотиками. Доцільно для вибору препарату виробляти визначення чутливості бактерійної флори до того або іншого антибіотика.

Якщо під впливом всіх цих консервативних заходів стан хворого не поліпшується, вдаються до усунення перешкод для відтоку вмісту пазухи. Там, де це можливо, виробляють зондування пазухи. У окремих випадках доводиться вдаватися до радикальної операції. Свідченням до неї служать внутрішньоочноямкові або внутрічерепні ускладнення, що намічаються, остеомієліт лобової кістки, а також важкий септичний стан.

Date: 2016-02-19; view: 736; Нарушение авторских прав