Способна ли Россия воспринять биоэтику.

Основной вопрос традиционной врачебной этики – это вопрос о взаимоотношениях врача и пациента. Первичным в этом отношении всегда был авторитет врача. Как говорят медики, при расхождении мнения больного с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Эта модель взаимоотношений врача и пациента получила название патерналистской (отцовской, родительской). Для современной ситуации характерно, что эта первичность не только оспаривается, но и в значительной степени преодолевается.

Сегодня все чаще ставится вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. И это далеко не вторичное участие оформляется в ряд новых взаимоотношений врача и пациента. Названия этих моделей говорят сами за себя: информационная, совещательная, интерпретационная. В их границах врач меняет роль отца на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала. Основная задача – не принятие решения, а полное информирование пациента о состоянии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств. Другими словами, при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными предпочтение отдается первому. Разработка таких моделей активно осуществляется в США, в странах Западной Европы. Реальность страховой медицины и частных медицинских услуг делает вопрос об информированном согласии, а вместе с ним и всю систему этико-правовых отношений в медицине актуальными для России.

Демократическое движение за права человека также обернулось для отечественной медицины новой правовой и нравственной реальностью. Именно в контексте идеологии «прав человека» возникает понятие «права пациента» и концепция автономии больного. В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) соблюдение прав человека и граждан объявляется основным принципом охраны здоровья. Статья 30 «Права пациента» раскрывает содержание этого понятия в 13 позициях. И если раньше оно сводилось к праву на медицинскую помощь, то сегодня понятие «права пациента» включает в себя право на полную информацию о состоянии своего здоровья, право на выбор методик своего лечения и право на отказ от лечения, право на выбор врача и медицинского учреждения, право на компенсацию за нанесенный ущерб и т. п.

Такой подход, помимо социокультурных оснований, связан с внедрением в практику врачевания новых биомедицинских технологий. Трансплантология, реанимация, искусственное оплодотворение, генная терапия, психиатрические методики работают не только на ограниченной территории конкретной болезни, но и во всем жизненном пространстве человека. Иными словами, новые биомедицинские технологии изменили уровень возможного воздействия на человеческую жизнь. Пациента можно на неопределенно долгое время превратить в «труп с бьющимся сердцем» и при этом осуществить забор органов для сохранения другой жизни; или можно омолодить стареющий организм за счет прекращения жизни нескольких 20-недельных зародышей; или существует возможность обеспечить ребенку, зачатому «в пробирке», пятерых родителей (из них троих – биологических), превращая его в человека, не только не помнящего, но и не знающего родства; можно на генном уровне выяснить, какую патологию вы в состоянии передать потомству; хотите вы этого или нет, не говоря уже о том, насколько это вредно для вашей психики, вы можете быть подвергнуты массовому сеансу психотерапии – не только на стадионе, но и у себя дома с помощью радио или телевидения. Биоэтическая концепция автономии человека в значительной степени возникает как форма самозащиты человека от благих намерений медицинских вмешательств. А поскольку от возможности стать объектом подобных вмешательств не застрахован ни один человек, то биоэтика выходит за узкопрофессиональные рамки собственно врачевания.

Взаимоотношения врача и пациента имеют еще одну сторону: это проблема эвтаназии. Здесь право индивида на «достойную смерть» вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональную заповедь «не навреди», но и общечеловеческую «не убий».

Новые медицинские технологии, в частности реанимационные, трансплантологические, фармакологические, создают новую нравственную реальность – ситуации «убийства из милосердия», сострадания, из-за спасения другой жизни и т. п.

Сторонники консервативной формы биоэтики на Западе полагают, что общество должно запретить врачам убивать. Разделяют эту позицию и многие врачи в России. Так, вопреки «Основам законодательства РФ» о здравоохранении, допускающим пассивную эвтаназию, то есть возможность умереть без лечения (ст. 33), Ассоциация врачей России опубликовала проект «Клятвы российского врача», которая включает следующие положения: «Я обязуюсь во всех действиях руководствоваться Этическим кодексом российского врача, этическими нормами моей Ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии».

Отношение к эвтаназии – лишь один пример реальных противоречий современной плюралистической культуры. Профессор Борис Юдин, заместитель председателя Российского национального комитета по биоэтике, полагает, что биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества.

Однако при обсуждении вопросов, связанных с биоэтикой, часто можно услышать мнение, что это, мол, типичный продукт западной культуры. Биоэтика – это феномен цивилизованного, богатого, демократического общества, высокотехнологичной и экономически благополучной медицины. А исторические и экономические катастрофы, которые пережила и испытывает Россия, не создают условий для практического применения принципов биоэтики.

Но, как известно, именно патологическое состояние требует вмешательства, помощи, лечения. Именно поэтому отечественное здравоохранение особенно нуждается в четком и осмысленном нравственном регулировании и правовом управлении. Отсутствие нравственных принципов и правовых норм создает благоприятную среду для безоглядного экспериментирования методиками лечения, фармакологическими препаратами и т. п. Преодолеть нравственную «стерильность» и предотвратить ее последствия – актуальнейшая задача биоэтического знания.

«ПРЕСТУПЛЕНИЕ ПРОТИВ ЧЕЛОВЕЧНОСТИ»

«Беспамятство – разрушительно, память – созидательна»[35] – эти слова Д.С.Лихачева приобретают особый смысл в год 60-летия принятия Нюрнбергского кодекса. Нюрнбергский процесс (1946-1947) вскрыл факты чудовищных по своей жестокости и по своему размаху медицинских экспериментов над человеком, когда огромное число узников концентрационных лагерей, в основном не германского происхождения, использовались для научно-исследовательских целей и медицинских опытов. Именно эти «исследования» и «опыты» вошли неотъемлемой частью в понятие «преступление против человечности». В ходе судебного разбирательства было собрано множество документов, в том числе протоколы о проведении экспериментов над людьми с целью исследования влияния на человеческий организм переохлаждения, различных ядов. Миллионы людей специально заражались интересующими «экспериментаторов» болезнями, и «при минимальных затратах времени и усилий» исследовались методы лечения и достижения иммунитета к малярии, инфекционной желтухе, сыпному тифу. Стали известны всему миру эксперименты по стерилизации, регенерации костей, мышц, нервной ткани, по пересадке костей и т. д. и т. п. В конце августа 1947 года Первый военный трибунал США, действующий по договоренности с союзниками и по приказу американской администрации в Германии, вынес приговор по делу «медиков». Нюрнбергский кодекс – это первый в истории международный свод правил о проведении экспериментов на людях, который возник в результате осознания вопиющего несоответствия некоторых видов медицинских экспериментов на человеке этическим принципам медицинской профессии и человеческой морали. Нюрнбергский кодекс для многих до сих пор справедливо рассматривается как свидетельство зверств и перегибов нацистской лженауки и в то же время как своеобразный символ нравственной чистоты науки в цивилизованном мире. Но как обстоит дело в действительности?

«Беспамятство разрушительно...» – и мы вспоминаем еще об одной дате – 105-летней годовщине первого издания книги В.Вересаева «Записки врача» (СПб., 1902). В своей книге врач-ординатор Боткинской больницы в Петербурге Викентий Смидович (литературный псевдоним В.Вересаев) разоблачает цинизм отношения врачей к пациентам, описывает типичное для «специалистов» поругание трупов, возмущается тем, что врачи не останавливаются перед экспериментами над человеком, забывая «о различии между людьми и морскими свинками»[36].

«Прочтите "Записки врача" и вас невольно охватит холодный ужас, – писали в одной из российских газет начала века. – Совершенно спокойно доктор, пользуясь своим положением, прививает больным различные болезни и с любовью следит за их развитием. Казалось, убедившись, что прививка удалась, он должен был бы торопиться уничтожить содеянное им зло, но этого нет. Он дает болезни развиваться, и до такой степени, что она уже угрожает опасностью самой жизни, но зато ею могли полюбоваться его коллеги, которым он давал возможность изучать столь интересный и редкий пример болезни. Хорошо это или нет? Зачастую опыты делаются без всякого смысла и основания, так, чтобы сделать опыт... Другой вопрос – довольна ли его жертва, которой он причинил страдание?.. Но это ему решительно все равно. "А что же больные?" – спросите вы. – "Они обыкновенно умирают" – "Как, и ничего?" – "Ничего" Они умирают во славу науки, потому что сам Бильрот[37] еще говорил, что медицина добивается успехов через гору трупов»[38].

«Во славу науки» – принцип, который, как ни парадоксально, может объединить цивилизованную и нацистскую медицину. Ведь, как известно, аргумент «во славу науки» был одним из основных, выдвигавшихся в защиту нацистских «врачей».

«Беспамятство разрушительно...» 90 лет назад в России произошла Октябрьская революция, идеологи которой хотели построить в России общество, опирающееся на науку в своем развитии. Вместе с самой «научной» и все определяющей коммунистической идеологией «научность» вытесняла традиционные для культуры морально-нравственные ценности. Интересы «революционной науки», освобожденной в 1917 году от морально-этических, в основе своей религиозных ценностей, определили, например, решение Совнаркома СССР о поддержке чудовищных практических опытов по получению «новогибридного человека» путем скрещивания людей с антропоморфными обезьянами. В своем отчете 1928 года, представленном в Совнарком СССР председателю комиссии по содействию работам Академии наук СССР, профессор Иванов, руководитель экспериментального проекта, писал: «Серьезным тормозом для постановки этой экспериментальной работы являлись также предрассудки религиозного и морального характера. В дореволюционной России было совершенно невозможно не только что-либо сделать, но и писать в этом направлении». Действительно, профессор Иванов не боялся встретить отказ в поддержке его эксперимента по искусственной случке людей с обезьянами из-за «предрассудков религиозного и морального характера»: чего не было у идеологов и организаторов Октябрьской революции, составивших правящую верхушку страны, того не было[39]. А вот идеологических спекуляций разного рода по поводу «объективности» науки было предостаточно.

Но объективность науки весьма относительна. Она всегда находилась и находится в границах нашего понимания и наших смыслов, она не может быть «чистой», она всегда в той или иной форме функциональна, то есть зависима, в том числе и от человеческих взаимоотношений, а значит, неразрывно связана с решением моральных проблем.

«Беспамятство разрушительно...» На протяжении девятнадцати веков человек, развивая и совершенствуя свой разум как поистине божественную способность, пытался понять мир в согласии с духовно-нравственным законом, в согласии с чувством ответственности, совести и любви, различая добро и зло. К началу XX века, опираясь на христианские ценности – такие, как святость жизни и милосердие, наука, в частности медико-биологическое знание, побеждает постоянно угрожающие человечеству факторы риска – эпидемии, инфекционные заболевания. Наука прошла громадное расстояние и разгадала множество тайн. То, что было непостижимым, становилось доступным человеческому разуму. Достижения медицинской науки снижали детскую смертность, исцеляли болезни и вырывали из когтей смерти ее преждевременные жертвы.

Но нельзя закрывать глаза и на известные падения науки, которые поистине аморальны в своей сущности. Это – изобретение оружия массового поражения: ядерного, биологического и т. п., способного уничтожить жизнь на Земле за весьма ограниченное время. Как это ни парадоксально, но нравственное падение научного разума наиболее глубоко в современной биомедицине, призванной охранять человеческую жизнь. Заготовка запасных зигот и их последующее уничтожение – условие процедуры искусственного оплодотворения. Отрицательные результаты пренатальной диагностики – мощное основание показаний для искусственного прерывания жизни. Превращение человеческих зародышей в фармацевтическое сырье является условием фетальной терапии, современных «восстановительных» технологий.

Христианство не против науки. Оно «рассматривает науку как необходимый инструмент этой жизни»[40]. Более того, слова Спасителя: верующий в Меня, дела, которые творю Я, и он сотворит, и больше сих сотворит (Ин 14, 12) – православное христианство трактует как призыв к делам человеческим, в том числе и к развитию науки и научных теорий. Но не любых, а лишь тех, которые, как учил преподобный Нектарий Оптинский, «не портят нравственность».

«Человек двусоставен, духовно-телесен, и его нормальное бытие невозможно без соответствующей гармонии этих двух начал... Уже по этой причине, в силу единства духовной и физической природ в человеке, взаимосвязь религиозного и научного знания естественна и необходима»[41]. Разрыв этой взаимосвязи и приводит к возникновению феномена «полунауки». Слова святителя Василия Великого в «Беседах на Шестоднев» о «полуученых» его времени становятся все более уместными в наши дни: «Не имеют ли те, кто посвятил себя полунауке, глаза сов, ибо зрение совы, проникающее сквозь мрак ночи, поражается великолепием света?» Достоевский говорит о феномене «полунауки» почти в апокалипсическом тоне: «Полунаука есть невиданный прежде деспот, деспот, имеющий своих собственных жрецов и рабов, деспот, перед которым всякий преклоняется с любовью и суеверным страхом, нечто до сих пор невиданное, перед чем постыдно дрожит и трепещет наука»[42]. К сожалению, «полунаука» не чужда и современной культуре. Она проявляет себя в деспотизме отрицания моральных ценностей, то есть в нравственной неполноте разума.

Нравственная неполнота разума формирует такое явление, как «рациофашизм» (П.Фейрабенд), который под знаменем научной рациональности и объективности знания допускает вживление раковых клеток в здоровый организм человека, оправдывает отказ от лечения больного, погибающего от болезни, использует для клинических испытаний новых лекарственных препаратов больных без их согласия. К сожалению, перечень подобных явлений, сопровождающих современную научную работу, может составить не одну страницу. Сегодня к ним добавляются вопросы о практических, социокультурных последствиях современных биомедицинских технологий. Например, насколько социально безопасно распространение генетического тестирования или вмешательство в гены человека? Или насколько этически допустимо клонирование клеток человека с целью получения его «запасных частей»? Эти вопросы выходят далеко за узкие рамки внутринаучной области и касаются как отдельного человека, так и судеб общества в целом. Нюрнбергский кодекс 1947 года стал первым в истории цивилизации документом, который поставил проблему этической и социальной ответственности ученых на уровень социально значимых общецивилизационных проблем.

«Память созидательна...», и «отдавая себе отчет во все нарастающем прогрессе в области биологии и медицины; будучи убеждены в необходимости уважения человека как индивида и как представителя биологического вида, а также признавая важность вопроса об обеспечении уважения его достоинства; отдавая себе отчет в том, что неправильное использование достижений биологии и медицины может повлечь за собой угрозу достоинству человека; подтверждая убежденность в том, что прогресс в области биологии и медицины должен быть использован на благо нынешнего и будущего поколений людей; подчеркивая необходимость международного сотрудничества во имя того, чтобы все люди на Земле могли пользоваться благами, предоставляемыми достижениями в биологии и медицине; признавая важность расширения широкого общественного обсуждения проблем, связанных с использованием достижений биологии и медицины, а также важность результатов такого обсуждения; стремясь напомнить всем членам общества об имеющихся у них правах и обязанностях; полные решимости предпринять меры, необходимые для защиты достоинства, а также основных прав и свобод человека в области использования достижений биологии и медицины» – более 20 государств, являющихся членами Совета Европы, подписали «Конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины» (1996). Прошло 10 лет. Россия, несмотря на свое членство в Совете Европы, к сожалению, Конвенцию еще не подписала. Почему? Ведь «беспамятство разрушительно»!